基層醫(yī)院抗菌藥物拷貝版

1、杭州市第一人民醫(yī)院 李晴宇 主任藥師,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用培訓(xùn),一、 基本概念,抗菌藥物（antibacterial agents） 對(duì)病原菌有抑制和殺滅作用，用于細(xì)菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥。抗菌藥物是治療細(xì)菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,臨床合理使用抗菌藥物,一、

2、 基本概念,是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對(duì)具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。 抗菌藥物的選擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)，同時(shí)要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004版（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔

3、2004〕285號(hào)） ----旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)） 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令 第84號(hào)） ----進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理 嚴(yán)格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

4、 規(guī)定了建立和實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng) （ 2012 -2014） ----強(qiáng)化了對(duì)抗菌藥物臨床用藥的管理與監(jiān)督抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)、 [2016] 1號(hào)）浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理工作的通知浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分

5、級(jí)管理目錄（2015版）,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,注重提高二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平 加強(qiáng)評(píng)價(jià)確保取得實(shí)效 （要采取督導(dǎo)檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、暗訪等方式，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將結(jié)果在一定范圍內(nèi)以適當(dāng)形式通報(bào)，接受行業(yè)或社會(huì)的監(jiān)督）二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，確定組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)分工，層層落實(shí)

6、責(zé)任制。通過開展人員培訓(xùn)、利用城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援等方式，提高二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染性疾病診療能力和正確使用抗菌藥物的能力，包括抗菌藥物的選擇、給藥途徑、用藥時(shí)機(jī)及用藥療程等加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。,——國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌物臨床應(yīng)用管理工作的通知 

7、(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號(hào)),基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,鼓勵(lì)地方借鑒“負(fù)面清單”管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)，不斷提高細(xì)菌及真菌感染性疾病的診治能力…有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要參照上述要求，結(jié)合實(shí)際加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)。,——國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào),—— 浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨

8、床應(yīng)用分級(jí)管理工作的通知浙衛(wèi)辦醫(yī)政[2016] 1號(hào),為抗菌藥物分級(jí)管理的依據(jù)和最低要求，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況將“非限制使用級(jí)”品種上調(diào)為“限制使用級(jí)”， 或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉?jí)”品種上調(diào)為“特殊使用級(jí)”管理，但禁止下調(diào)抗菌藥物管理級(jí)別。限制使用級(jí)抗菌藥物注射劑（除兒童醫(yī)院和兒科）和特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。急診使用一次處方不得超過3天， 積極倡導(dǎo)并逐步停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取切實(shí)有效

9、措施，逐步減少直至停止門診靜脈輸注抗菌藥物。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,減少不必要的抗菌藥物靜脈輸注嚴(yán)格把握抗菌藥物靜脈使用指征。輕、中度感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收好、組織濃度高的抗菌藥物，不必靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 口服抗菌藥物：阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、口服頭孢菌素類、克林霉素、奧硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等。左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等口服療效與靜

10、脈使用療效相同,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,加強(qiáng)抗菌藥物輸液管理,靜脈輸液指征—— 僅在下列情況下可先予以注射給藥：（1）所選合適藥物無口服劑型；（2）需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者，如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等；（3）感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況，如血流感染、重癥肺炎患者；（4）患者對(duì)口服藥物有明顯胃腸道反應(yīng)而影響吸收者。接受注射用藥的患者經(jīng)病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早

11、轉(zhuǎn)為口服給藥。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,加強(qiáng)抗菌藥物輸液管理,浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄2015版,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄2015版,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄2015版,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄2015版,標(biāo)注“*”的抗菌藥物品種，原則上僅限于二級(jí)甲等以上醫(yī)院使用。特殊情況下

12、，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因個(gè)案治療需要使用此類抗菌藥物的，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，通過臨時(shí)采購程序申購使用；3．未在本分類目錄中抗菌藥物，一般不推薦使用，確有需要使用者，按“特殊使用級(jí)抗菌藥物”管理；,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，努力將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，是促

13、進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)的重要工作探索、嘗試、引入國際經(jīng)驗(yàn)—AMS策略，是抗菌藥品臨床應(yīng)用管理PDCA的良好載體醫(yī)院管理角度：關(guān)注建立長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)提高，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,全稱“Antimicrobial stewardship”，即抗微生物藥物管理定義為“采用最佳的抗感染治療的藥物選擇、劑量和

14、用藥時(shí)間，以期達(dá)到臨床治療或感染預(yù)防的最佳結(jié)果,并最大可能減少患者的藥物毒性和降低耐藥的產(chǎn)生”CID 2007;44:159-177,A M S 策略,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,建立工作團(tuán)隊(duì)建立由臨床藥學(xué)專家、感染性疾病專家、臨床微生物專家、醫(yī)院感染控制科、醫(yī)院信息科、醫(yī)院行政部門組成的工作組堅(jiān)持抗微生物（菌）藥物使用策略適宜的藥物適宜的劑量適宜的療程降階梯用藥強(qiáng)調(diào)精細(xì)化管理：患者耐藥風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí),,精細(xì)化管理

15、——AMS策略,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,,醫(yī)務(wù)科牽頭,管理專家組臨床藥學(xué)院感檢驗(yàn)信息等…,責(zé)任人臨床各專業(yè)主任主任醫(yī)師副主任醫(yī)師,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,臨床藥師抗菌藥物日常用藥管理藥學(xué)信息化支持——最大量（單次給藥量、日給藥頻次、日最大劑量）設(shè)置藥學(xué)信息化支持——藥物溶媒配伍設(shè)置藥學(xué)信息化支持——給藥途徑設(shè)置藥學(xué)信息化支持——兒科用藥的體重限定規(guī)則

16、抗菌藥物使用的適應(yīng)癥管理規(guī)則,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,抗菌藥物日常用藥管理——最大量設(shè)置,,,,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中預(yù)防用藥原則和經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則，制定我院抗菌藥物使用的適應(yīng)癥管理規(guī)則,,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,每月集中點(diǎn)評(píng)（處方、醫(yī)囑）,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用理念發(fā)

17、生根本轉(zhuǎn)變清潔手術(shù)預(yù)防使用率完全達(dá)標(biāo)甲狀腺、乳腺、白內(nèi)障手術(shù)、冠脈造影、大隱靜脈手術(shù)已經(jīng)零預(yù)防使用。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,臨床藥師參與抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn),基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,2004年，國家衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認(rèn)可。近年來的監(jiān)測(cè)顯示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，

18、我們成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形成了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。,修訂過程：2012年2月在廣州啟動(dòng)；鐘南山院士擔(dān)任組長；各部分牽頭人：第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本

19、原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 特殊病理、生理狀況患者應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,————抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,,疾病部分更多參考了國內(nèi)外最新指南；,,增加部分新的抗菌藥物；,,兼

20、顧管理辦法要求，總結(jié)今年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，變動(dòng)較多,,“預(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加具體預(yù)防用藥方案；,總體：新版更重視循證依據(jù)，文字表達(dá)更加嚴(yán)謹(jǐn)！,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。 （二）預(yù)防用藥基本原則1. 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2. 預(yù)

21、防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3. 應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4. 應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染5. 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解

22、讀,Part 2,解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則 老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的——預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等 G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。,解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征 舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應(yīng)用」的預(yù)防類抗菌藥物種類

23、。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 所以說新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)＜ 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用 SMZ/TMP 等等。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,

24、Part 2,2015版抗菌藥物指導(dǎo)原則顏青教授解讀,1、病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等； 2、昏迷、休克、心力衰竭、中毒、腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑等患者 3、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者 4、?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸、不明原因胸腔積液、普通流產(chǎn)、消化道出血（吸收熱可達(dá)38℃）、外傷等 上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗

25、菌藥物既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如臨床難以確定是否存在細(xì)菌感染，必須做外周血象和CRP檢測(cè),預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物誤區(qū),一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,病例： 男 ，85歲，右上額眼臉紅斑疼痛伴水皰5天就診。 查體：體溫：36.6℃,兩肺聽診清音，未聞及啰音； ?？茩z查：右側(cè)額部、上眼瞼，鼻根部見米粒至蠶豆大小水泡，皰液尚清，未 見糜爛潰瘍，右側(cè)結(jié)膜

26、充血； 血常規(guī)：5.4*109/L，N76.0%,CRP 6mg/L。 醫(yī)囑：哌拉西林舒巴坦針 2.5 BID*4天,帶狀皰疹患者抗菌藥物合理使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,例：成人急性呼吸道感染抗菌藥物合理應(yīng)用,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王選錠教授2015版解讀,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,進(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者

27、：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先心合并其他疾病。,附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1],一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,概 念  在手術(shù)適當(dāng)時(shí)機(jī)，通過全身給予合適的抗生素，使整個(gè)手術(shù)過程中可能受菌污染的手術(shù)部位組織保持有效藥物濃度，抑殺污染的病原菌，從而達(dá)到減少手術(shù)部位感染（S

28、SI）之目的。,預(yù)防用藥指證——是否用？ 首劑用藥時(shí)機(jī)——何時(shí)用？ 品種選擇原則——用什么？ 采用給藥途徑——怎么用？ 預(yù)防使用療程——用多久？,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,二

29、、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王選錠教授2015版解讀,注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考

30、附錄3。,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,手術(shù)切口類別,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： ①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染

31、將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； ③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。

32、污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去

33、甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物品種選擇原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥方案—給藥時(shí)機(jī) 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少

34、數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，保 證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥方案 —療程維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間

35、＞3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。,延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,注解：所有清潔手術(shù)通常不需

36、要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦符合圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則，適用于多數(shù)I、II類切口手

37、術(shù)預(yù)防使用（其他青霉素復(fù)合制劑？）氟喹諾酮類嚴(yán)格限制預(yù)防使用（經(jīng)直腸前列腺活檢，食管靜脈曲張硬化治療，輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)）,43,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,,解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的 舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的。,解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種

38、選擇 舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是 Ⅰ 類切口（清潔，無植入物）和 Ⅱ 類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如 Ⅰ 類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而 Ⅱ 類切口尚可 ± 甲硝唑。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part

39、 2,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Par

40、t 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,發(fā)熱的診斷與鑒別診斷,發(fā)熱是細(xì)菌感染的常見癥狀，但發(fā)熱不一定存在感染。門急診病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥物。急性發(fā)熱 — WBC 不高/淋巴增高（無感染灶） —— 病毒 — WBC 增高/中性粒增高/核左移 —— 可能細(xì)菌 — 部位/病原體？ — 原發(fā)性菌血癥？,慢性發(fā)熱 — IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核??？ — 非感染

41、性發(fā)熱 藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤,正確的診斷是治療的前提,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者 應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早 明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案（3個(gè)指標(biāo)）。臨床診斷（感染）容易，病原診斷難（具體是哪種菌

42、感染）。微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。,47,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療 ≠ 廣覆蓋治療（大萬能） ≠ 使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療。3-5天后隨訪，療效評(píng)估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測(cè)結(jié)

43、果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌 藥物。,抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌 藥物。,49,品種選擇有病原

44、學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量

45、范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,50,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服（如吞咽困難者）病情影響口服吸收（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸

46、道病變或腸道吸收功能障礙等）抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療（如血流感染、重癥肺炎患者等）患者對(duì)治療的依從性差,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥途徑治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物很少被吸

47、收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致

48、耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,案例：男，52歲。診斷：支擴(kuò)伴感染 氨溴索注射液+紅霉素注射液+NS 霧化吸入 qd*7d 霧化抗菌藥物治療，除了支擴(kuò)（FDA批準(zhǔn)可用妥布霉素、

49、慶大、阿米卡星等抗菌藥物霧化吸入治療的），大部分都不能作為常規(guī)治療方法推薦。如需使用以全身或口服抗菌藥物為主。 說明書從未推薦注射液的霧化用法，且注射液產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到肺內(nèi)給藥3～5μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道，藥物肺內(nèi)沉積率低，不推薦使用。 ———霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2016版）,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,根據(jù)PK/PD原則給藥。

50、青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。（門診用藥頻次BID?）氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長，一天一次給藥。,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù),抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,氨基糖苷類屬于濃度依賴型。氨基糖苷類Cmax/MIC與臨床療效呈正相關(guān)。在日劑量不變的情況下，單次給藥可以獲得較多次

51、給藥更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，從而明顯提高抗菌活性和臨床療效。但應(yīng)注意Cmax不得超過最低毒性劑量。應(yīng)注意單次投藥最大劑量。日劑量單次給藥可通過減少細(xì)菌與藥物接觸時(shí)間,降低產(chǎn)生耐藥的可能性。,氨基糖苷類日劑量單次給藥,1、氨基糖苷類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,降低腎毒性腎皮質(zhì)對(duì)氨基糖苷的攝取具有飽和性, 因而相同日劑量單次給藥Cmax相對(duì)較高，但腎皮質(zhì)對(duì)藥物攝

52、取并無明顯增加。一日多次或持續(xù)靜點(diǎn)時(shí)，盡管血藥峰濃度較低，但維持時(shí)間長，因而有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，造成蓄積中毒。,降低耳毒性本類藥的耳毒性取決于藥物在耳蝸和淋巴中的蓄積程度,主要由于血藥谷濃度較高而緩慢滲入內(nèi)耳淋巴液蓄積所致；其次是接觸時(shí)間長短時(shí)較高血藥濃度在局部不會(huì)產(chǎn)生藥物蓄積,因此日劑量單次給藥可減少內(nèi)耳的藥物降低耳毒性,1、氨基糖苷類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,

53、氟喹諾酮類抗菌藥與氨基糖苷類抗生素同屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長的抗菌藥物后效應(yīng)。評(píng)價(jià)氟喹諾酮類抗菌藥療效最主要的參數(shù)為Cmax/MIC、AUC/MIC給藥間隔時(shí)間多數(shù)為日劑量1-2次給藥。例：左氧氟沙星的給藥方法就是從最初0.1 tid，修正到0.5 qd。,2、氟喹諾酮類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其

54、殺菌作用。β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等，為時(shí)間依賴性抗菌藥物。T>MIC是評(píng)定該類藥物療效的重要參數(shù)。要達(dá)到最大抗菌作用，應(yīng)使T>MIC為給藥間隔40%~50%以上,3、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但有較長的抗生素后效應(yīng)。傳統(tǒng)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(如紅霉素)的療效評(píng)價(jià)參數(shù)為T>M1C

55、。在T>MIC為40％～50％時(shí)可以獲得理想的療效，因此需要每日分次給藥.新大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如阿奇霉素)能夠迅速地廣泛分布到組織中，血清濃度較低，而組織半衰期較長，并且有較長的PAE，因此可每日給藥一次。,4、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血

56、流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減 少或防止復(fù)發(fā)。,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

57、2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量

58、可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,,解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則 新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)最新的 2013 版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。,解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 由于常見的多重耐藥菌及泛耐

59、藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和 MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時(shí)也將 2004 年版「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染」這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,基層醫(yī)院

60、抗菌藥物合理使用,Part 3,基層醫(yī)院的理想抗菌藥物有效：覆蓋社區(qū)感染常見病原體；感染部位組織濃度高；安全（患者、醫(yī)生均流動(dòng)性大，很難有持續(xù)、詳盡觀察）：不良反應(yīng)少；適用人群廣；抗菌藥物選擇壓力小；經(jīng)濟(jì)：日治療費(fèi)用低；方便：給藥途徑方便；給藥次數(shù)少；口服生物利用度高，可序貫治療；,CID 2004; 38:1651,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,青霉素類,類別：天然（青霉素G），耐酶（苯唑西林），廣譜

61、（阿莫西林、氨芐西林），抗假單胞菌（哌拉西林）；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度；安全，但過敏反應(yīng)易見。大劑量應(yīng)用可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應(yīng)（青霉素腦?。?；不用于鞘內(nèi)注射， 鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活，在近中性溶液中穩(wěn)定。,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,2024/2/14,66,給藥不便：青霉素皮試：無論給藥途徑（靜脈、

62、口服）；過敏性休克一旦發(fā)生，須立即停藥，就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。半衰期短，需多次給藥；,青霉素類,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,頭孢菌素類,多個(gè)類別：第一、二、三、四代；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度?？诜^孢菌素尤其三代給藥劑量常不足；所有頭孢菌素類對(duì)下列細(xì)菌作用較差 甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬

63、（天然耐藥） 故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。多數(shù)半衰期短，需多次給藥； 頭孢曲松半衰期長，在門急診具有獨(dú)特價(jià)值！,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,不良反應(yīng)少；禁用于對(duì)頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前詢問患者有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，有藥物過敏史者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用

64、，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,頭霉素類抗菌譜相當(dāng)于第二、三代頭孢菌素+厭氧菌；對(duì)ESBLs穩(wěn)定，但治療產(chǎn)ESBLs菌感染有效性未被證實(shí)；部分產(chǎn)品影響凝血功能，戒酒硫樣反應(yīng)；半衰期短，需多次給藥；適用于腹腔、盆腔等需氧、厭氧菌混合感染；近年濫用多（

65、社區(qū)肺炎、尿感等無需覆蓋厭氧菌的感染）；,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,酶抑制劑復(fù)方,抗菌譜覆蓋G+、G-和厭氧菌，對(duì)不典型病原體無效；社區(qū)感染宜選阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦用于耐藥陰性菌（包括銅綠假單胞菌）感染；半衰期短，需多次給藥；除頭孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮試；我國有大量基礎(chǔ)、臨床研究不足的“新酶抑制劑復(fù)方”；,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,氟喹諾酮

66、類,抗菌譜涵蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，包括不典型病原體、生物恐怖病原體（炭疽、鼠疫等）；口服生物利用度、組織濃度高；左氧、莫西沙星可一天一次給藥、序貫給藥；不良反應(yīng)：CNS，心臟，肌腱，胃腸道；兒童、孕婦避免使用；非主流品種：培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,氟喹諾酮類不同品種的差異,,*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、

67、腸道感染,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,新大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素；對(duì)不典型病原體、流感嗜血桿菌有效，肺炎鏈球菌耐藥率高；阿奇霉素與頭孢曲松聯(lián)合是治療CAP經(jīng)典方案；生物利用度高；組織濃度高；阿奇霉素可一天一次給藥、靜脈-口服序貫給藥；不良反應(yīng)少； 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 肝功能損害患者，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不

68、宜應(yīng)用紅霉素酯化物。,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,社區(qū)呼吸道感染診治常見問題,痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢率低； 肺炎鏈球菌等重要病原菌是難得一見；檢出率低，報(bào)告上呼吸道寄殖菌多，并視為病原體（如表葡、糞腸、念珠菌等）：送檢前用藥；標(biāo)本不合格；微生物室問題（培養(yǎng)基、水平、質(zhì)控）；,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,社區(qū)呼吸道感染診治常見問題,培養(yǎng)陰性不等于沒有感染，陽性不等于感染致病原；檢驗(yàn)前標(biāo)本采集和運(yùn)輸是決定