醫(yī)院感染與抗菌藥物

1、醫(yī)院感染與抗菌藥物,第一部分 概述,1. 抗菌藥物：是一類對病原菌具有抑制和殺滅作用，用于防治細菌性感染疾病的藥物。2.抗菌譜：是指藥物抑制和殺滅病原微生物的范圍。3.抗菌活性：是指藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。4.耐藥性：細菌對藥物的相對抗性。 5.最低抑菌濃度（ MIC） ：能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細菌生長的最低濃度。6. 抗生素后效應：是指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物濃度下降，低于M IC或被清除后，細菌的生長仍受到持續(xù)抑制的

2、效應。,一、基本概念,二、抗菌藥物分類,根據(jù)抗菌藥物的作用性質(zhì)，分為四類：一類為繁殖期殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類二類為靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素三 類為快速抑菌劑：如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類四 類為慢速抑菌劑：如磺胺類,三、抗菌藥物的作用機理,1、干擾細菌細胞壁合成：β—內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素2、損傷細胞膜：多肽類、多烯類3、影響細菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林克霉素、氯霉素 4

3、、抑制細菌核酸合成：喹諾酮類5、影響葉酸的代謝：磺胺類,四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制,1、細菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：如β—內(nèi)酰胺酶 2、細菌體內(nèi)抗菌藥物原始靶位結構改變3、細菌胞漿膜通透性發(fā)生改變4、細菌代謝途徑的改變,第二部分抗菌藥物不合理應用的現(xiàn)狀與危害,一、抗菌藥物不合理應用的現(xiàn)狀,1、抗菌藥物應用率高。資料示：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院住院病人應用抗菌藥物的比率分別是70％、80％、90％。2、臨床標本送檢率和細

4、菌培養(yǎng)及藥敏試驗的陽性率較低。3、適應癥過寬或失控。4、藥物選擇失當，廣譜藥偏多，耐藥率高未停用。5、用藥方法不當，聯(lián)合應用多，更換頻繁，療程長。6、個體化方案不普遍。7、未充分重視不良反應，銷售無序，“久病成良醫(yī)”等。,,二、不合理應用抗菌藥物的危害1、 細菌耐藥性不斷增大：如 MRSA2、 引起細菌變異： L型菌3、 引起菌群失調(diào)和二重感染4、 引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦， 延長了住院時間，增加了

5、病死率。5、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費用的支出。,第三部分 抗菌藥物合理應用的管理,合理使用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，適當?shù)膭┝亢童煶蹋赃_到殺滅致病微生物和／或控制感染的目的，同時不引起宿主體內(nèi)菌群失調(diào)，防止藥物毒副作用，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。,一、嚴格掌握抗菌藥物使用指征,合理應用抗菌藥物首先要強調(diào)的是必須要有明確的適應證。必須有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷。適應證主要是細菌性感染。,二、先送微生物

6、標本后用抗菌藥物,病原學監(jiān)測是抗菌藥物應用的基礎。使用抗菌藥物治療前，應首先采集標本進行病原學檢查及藥敏實驗，以獲得用藥的科學依據(jù)。在未獲得結果前，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的致病菌，進行經(jīng)驗治療 ，一旦獲得培養(yǎng)結果，應根據(jù)臨床用藥效果，參考藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。,（一）臨床微生物標本的采集和運送基本原則,1．應及時采集標本。2．盡量在抗菌藥物使用前采集標本。3．標本采集時應嚴格執(zhí)行無菌操作并立即送至實驗室。

7、4．以棉拭子采集的標本如咽拭、肛拭或傷口拭子，立即送檢（以免干燥）。5．盛標本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑。,（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（1）,1．血液① 通常采血部位為肘靜脈。切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標本。② 采血部位的局部皮膚應嚴格消毒。將采集的血液注入血培養(yǎng)基前，應更換針頭或過火消毒針頭。③ 每次采血量成人8～10ml，嬰幼兒3～5ml。④ 懷疑菌血癥應盡早采血，體溫上升階段采血可提高陽性率，但

8、要防止因等待而延誤時機。⑤ 每例至少采血兩次，間隔0．5～lh，以利于提高陽性率和區(qū)分感染菌與皮膚污染菌。⑥ 當懷疑病人為厭氧菌感染時，要與實驗室聯(lián)系。,（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）,2．尿液① 中段尿。女性采樣前應先用肥皂水或0．1％高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口；男性須翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用碘伏消毒尿道口．滅菌紗布擦干后收集標本。以晨起第一次尿液為佳。 ② 導尿管導尿采樣。對留置導尿者，可用碘酒消毒尿道口處的導尿管壁

9、，用注射器針頭斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解開接口，棄去導尿管前段尿液、留無污染的膀胱內(nèi)尿液數(shù)毫升送檢。不可從集尿袋的下端管口留取標本。③恥骨上穿刺采集膀胱內(nèi)尿液。用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng)（與實驗室聯(lián)系）。,（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（3）,3．痰液① 咳痰：清水反復漱口后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。②吸痰管吸取痰液：用于有人工氣道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管

10、經(jīng)鼻腔或口腔抵達氣管腔內(nèi)吸引痰液。③病灶部位直接采樣：通過纖支鏡直接采集。④ 對重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內(nèi)肺部感染可采用經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)、經(jīng)支鏡或人工氣道作防污染雙套管毛刷(PSB)或防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集無口咽部菌群污染的痰液，進行精確的感染病原學診斷。,（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（4）,4．咽拭、口腔拭子① 病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子

11、越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側，反復擦拭數(shù)次，應避免觸及舌、口腔粘膜和唾液。② 對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。,（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（5）,5．傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液① 無菌生理鹽水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的膿液和分泌物，置無菌試管內(nèi)送檢。② 對未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時用無菌棉拭子采樣。如做厭氧培養(yǎng)時，請與實驗室聯(lián)系。

12、③ 大面積燒傷患者的創(chuàng)面分泌物，宜用無菌棉試子取多部位的分泌物送檢。,三、抗菌藥物的預防應用,1、嚴格掌握預防用藥的指征。2、規(guī)范用藥品種與給藥方案。3、外科手術預防用藥。⑴目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。⑵基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。,外科手術預防用藥（2）,⑶抗菌藥物的選擇：視預防目的而定。⑷ 給藥方法：①Ⅰ類手術：術前0.5

13、～2小時或麻醉開始時給藥。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。②Ⅱ類手術：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。 ③ Ⅲ類手術：可依據(jù)患者情況酌量延長。,四、抗菌藥物的聯(lián)合應用1、掌握聯(lián)合用藥原則。

14、2、嚴格聯(lián)合用藥的指征。（1）病原體不明的嚴重感染。（2）單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應。（4）需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結核病。,,五、特殊病理生理情況抗菌藥物的應用肝腎功能不全、新生兒、妊娠期、哺乳期、老年人患者等選用抗菌藥物時，除考慮感染治療的一般原則外，還應考慮抗菌藥物的肝腎毒性、功能損害或減退以及人體

15、生長各階段的生理、病理特殊性對抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動力過程可能發(fā)生的變化，根據(jù)具體情況調(diào)整具體用藥方案，達到安全、有效的目的。,六、抗菌藥物的分級管理（1）,分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：上述方面存在局限性。3．特殊使用：不良反應明顯，過快產(chǎn)生耐藥性，新上市，療效或安全性的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者，藥品價格昂貴。,六、

16、抗菌藥物的分級管理（2）,分級管理辦法（1） 應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》非限制使用------輕度與局部感染首選限制使用------嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感特殊使用------應從嚴控制,六、抗菌藥物的分級管理（3）,分級管理辦法（2）非限制使用------臨床醫(yī)師限制使用------主治醫(yī)師同意并簽名特殊使用------嚴格指征，專家會診同意，高級職稱醫(yī)師簽名緊急情況--

17、----臨床醫(yī)師越級使用，但僅限于1天用量,七、管理與監(jiān)督,1．制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”2 . 健全管理制度，將其納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系3 . 建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，履行職責，開展培訓，督導合理用藥工作4 . 依據(jù)《指導原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查5 . 加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵,第四部分 醫(yī)院感染致病菌耐藥性的變遷及抗菌藥物選用,50—60年代：革蘭氏陽性球菌

18、占65％左右，革蘭氏陰性桿菌35％左右，真菌只占1％—2％；70—80年代：革蘭氏陰性桿菌占65％左右；革蘭氏陽性球菌構成下降至25％左右，真菌上升至5％—10％，各種致病菌的耐藥性已成為突出的問題； 90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽性球菌有所回升，真菌已明顯上升至10—15％。致病菌耐藥已成為普遍現(xiàn)象。已初步顯現(xiàn)出抗生素治療危機的跡象。,資料一：我國1994～2001年32家教學醫(yī)院參加NPRS系統(tǒng)工程，共監(jiān)測1027

19、9株菌革蘭陰性桿菌，前６位細菌菌株分布：,1994～2001年共監(jiān)測10279株菌，其中呼吸道標本占58％，泌尿道標本占12％，傷口占6％，血液占5％，膽汁占4％，液占3％。,資料二：７年間10279株菌對9種抗生素的總敏感性,歷年敏感率最高的是亞胺培南，7年間始終保持在84％～89％之間，平均為87%；其次是頭孢哌酮／舒巴坦（平均80％）；阿米卡星為75％，頭孢他啶（73％）、頭孢吡肟（72％）、哌拉西林／三唑巴坦（71％）。環(huán)丙沙星

20、的敏感率從69％降至56％。其他抗生素的敏感率不足50％。,資料三：7年間銅綠假單胞菌對8種抗生素的敏感性,該菌對8種抗生素的敏感率都在下降，包括亞胺培南；頭孢他啶的敏感率從94年的92％降至2001年的79％；2001年，敏感率較高的有阿米卡星（83％）、哌拉西林／三唑巴坦（81％）、頭孢他啶（79％），其次是頭孢哌酮／舒巴坦（72％）、頭孢吡肟（71％）。,資料四：７年間大腸埃希菌對8種抗生素的敏感性,亞胺培南的敏感率始終在96％～

21、99.2％之間；阿米卡星、頭孢他啶的敏感率為82％～88％；頭孢吡肟為75％～77％；而頭孢噻肟的敏感率明顯降低，從82％降至57％；頭孢哌酮／舒巴坦的敏感率從96年的86.6％降至2001年73.1％；環(huán)丙沙星對大腸埃希菌呈很低的活性，且年年下降，2001年敏感的菌株僅為25％。,資料五：７年間不動桿菌屬對８種抗生素的敏感性,不動桿菌對亞胺培南的活性最高，且歷年不減，2001年仍高達96％，其次是頭孢哌酮／舒巴坦，但它的活性從96年的

22、88％降至2001年的69％，單藥頭孢哌酮的敏感率只有10％。阿米卡星為68％。近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有45％～58％，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。,資料六：７年間陰溝腸桿菌對8種抗生素的敏感性,對于陰溝腸桿菌，敏感性最高的是亞胺培南(86％～98％ )；其次是頭孢吡肟（76％）和阿米卡星（70％）。頭孢哌酮/舒巴坦（60％左右）、哌拉西林/三

23、唑巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率僅為40％～60。,2000～2004年前６位細菌菌株分布,,使用抗菌藥物應考慮的幾個問題 1．是否為院內(nèi)、院外感染性疾病?2．何種致病菌?3．我院(地區(qū))細菌的耐藥性如何?4．患者用過什么抗生素，有無過敏史?5．患者免疫功能、肝、腎功能如何?6．藥物對病灶的滲透性如何?有何毒副作用?7．如為預防用藥，是否符合指征?8．是否需要聯(lián)合用藥，如何聯(lián)合?9．使用多大劑量?