不同感染部位抗菌藥物的合理使用

1、,,,,,,,,,,,,,,,,運(yùn)城市中心醫(yī)院 藥學(xué)部何建榮 2015.5,不同感染部位抗菌藥物的合理使用,運(yùn)城市基本藥物培訓(xùn),,,常用抗菌藥物作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),β－內(nèi)酰胺類,通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋（PBPs），與β-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡。,哺乳動(dòng)物沒有細(xì)胞壁，這是這類藥物副作用較低的一個(gè)原因。,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)

2、及注意事項(xiàng),青霉素類藥物 分類,青霉素類的抗菌譜與抗菌活性,注意事項(xiàng),詢問(wèn)過(guò)敏史及做青霉素皮試，因?yàn)榍嗝顾仡愑泄餐目乖瓫Q定族大劑量可引起青霉素腦病不作鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜注,各代頭孢菌素的作用比較,頭孢菌素類注意事項(xiàng),各代頭孢菌素的口服品種用于輕癥感染注射用藥用于重癥感染各代頭孢菌素的口服品種均不宜用于銅綠假單胞菌感染各代各種頭孢菌素均不宜選用于腸球菌感染及MRS感染本類藥從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量氨基糖苷類

3、和第一代合用可能加重腎損害頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，用維生素K預(yù)防出血,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；治療下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好療效 2. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌無(wú)效； 3. 過(guò)敏反應(yīng)少； 4. 二重感染少；,其他β內(nèi)酰胺類,對(duì)銅綠假單胞菌有效,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,,碳青霉烯類,品種：亞胺培南、美羅培南，厄他培南等

4、藥理特點(diǎn)： 抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。 對(duì)產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效適應(yīng)證:1. 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 復(fù)數(shù)菌感染； 3. 需氧和厭氧混合感染 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染,泰能與乳酸鹽不相容，稀釋液不能含有乳酸鹽。 泰能不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用

5、藥,碳青霉烯類注意事項(xiàng),氟喹諾酮類,品種：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟 沙星、莫西沙星等。藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)； 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿 菌、支原體、衣原體等作用良好； 4. 濃度依賴性，每日給藥次數(shù)少；,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),喹諾酮類抗菌藥物分類及作用特點(diǎn),,孕婦、兒童及哺乳

6、期避免應(yīng)用本類藥；耐藥性增長(zhǎng)迅速，尤其對(duì)大腸埃希菌、 其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；交叉耐藥嚴(yán)重;氟喹諾酮可致QTc延長(zhǎng),喹諾酮類抗菌藥物注意事項(xiàng)1,喹諾酮類抗菌藥物注意事項(xiàng)2,院內(nèi)藥物引發(fā)的長(zhǎng)QT+Tdp致心臟驟停少見，但致命性。而院內(nèi)常有更復(fù)雜的促心律失常危險(xiǎn)因素 （老齡、基礎(chǔ)心臟病、肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過(guò)緩、靜脈快速給藥），因此，當(dāng)同時(shí)服用同一種延長(zhǎng)QT間期藥物時(shí)（如：抗心律失常藥物），住院患者發(fā)生T

7、dp相對(duì)高。,院內(nèi)獲得性Tdp防治2010專家共識(shí),喹諾酮類抗菌藥物注意事項(xiàng)3,肌腱炎、肌腱斷裂及橫紋肌溶解癥： 法國(guó)首先報(bào)告，主要由培氟沙星引起肌腱 炎、肌腱斷裂等上千例，表現(xiàn)為乏力感、磷酸肌酸激酶(CPK)上升、血中及尿中肌紅蛋白上升為特征的肌肉痛。,2008年7月美國(guó)FDA要求 所有喹諾酮類藥物增加黑框警告提示 肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn),特別是老年患者和使用激素治療的患者,大環(huán)內(nèi)酯類,品種：紅霉素、麥迪

8、霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 氟紅霉素、地紅霉素等,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),作用特點(diǎn)：1. 抗菌譜與青霉素相似；2. 對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用3. 肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高4. 新品種對(duì)流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期長(zhǎng)，有抗生素后效應(yīng)5. 對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；6. 目前認(rèn)為是社區(qū)肺

9、炎的第一選擇?7. 紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無(wú)味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用,大環(huán)內(nèi)酯類,孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳；不宜與特非那丁合用以免嚴(yán)重心律失常 也可引起QT間期延長(zhǎng)紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，濃度不宜超過(guò)0.1%-0.5%，緩慢靜滴因進(jìn)食可影響羅紅霉素、阿奇霉素的吸收，應(yīng)空腹服，即飯前1小時(shí)或

10、飯后2小時(shí)口服。,大環(huán)內(nèi)酯類 注意事項(xiàng),氨基糖苷類,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素 依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等藥理特點(diǎn)： 1. 對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞菌屬； 2. 對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差； 3. 與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán)重感染 4. 具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。,氨基糖苷類抗菌藥物 注意事項(xiàng),采用

11、一日劑量一次給藥？該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確指征，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)；不與其他類耳、腎毒性藥物同用；慶大霉素耐藥株近年增多。,1 濃度依賴型抗生素。2 不良反應(yīng)比一日多次給藥低。3 抗生素后效應(yīng)。4 單次較高劑量可避免耐藥突變株的產(chǎn)生。,林可霉素類,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),品種：林可霉素、克林霉素作用特點(diǎn)及注意

12、事項(xiàng)：1.抗菌譜窄，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌有良好抗菌活性2.在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)；3.林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性，后者的抗菌作用較前者強(qiáng)4-8倍；4.可引起偽膜性腸炎（3%）；5.克林霉素濃度≤6mg/ml靜脈緩慢滴注，不可靜脈推；,磷霉素,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴）藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，但作用不強(qiáng)（與β內(nèi)酰胺類比較;對(duì)葡萄球

13、菌、腸桿菌科細(xì)菌及綠膿桿菌均有一定抗菌活性； 2.與其他抗菌藥之間無(wú)交叉耐藥性，無(wú)交叉過(guò)敏性；3.體內(nèi)分布廣，可通過(guò)炎癥腦膜；4.不良反應(yīng)輕，一般不影響治療。,注意事項(xiàng)： 每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應(yīng)用本品時(shí)需加以注意。,常用劑量為一日8g，含2.56g鈉，相當(dāng)于攝入食鹽6.12g,糖肽類,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧 藥理特點(diǎn)及

14、注意事項(xiàng)： 1. 抗菌譜不廣，但抗菌作用強(qiáng)，細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性；用于嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性球菌感染，特別是MRSA、MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌； 2. 體內(nèi)分布廣，可透過(guò)炎癥腦膜； 3. 可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。 4. 具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能及監(jiān)測(cè)血藥濃度；,四環(huán)素類,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）。 藥理特點(diǎn)：

15、 近年來(lái)細(xì)菌（常見革蘭陽(yáng)性、陰性菌）耐藥性趨于嚴(yán)重；2.對(duì)立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧菌、螺旋體、布氏桿菌及多種厭氧菌有良好作用；3.嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。 4.不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用5.8歲以下兒童及孕婦避免使用,磺胺類,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),藥理特點(diǎn)及注意事項(xiàng)：1、對(duì)腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、溶血性鏈球菌作用強(qiáng)，對(duì)金黃色葡萄球菌，特別是MRSA 敏感性較高。

16、2、易透過(guò)血腦屏障，在腦組織的濃度達(dá)70%3、對(duì)體內(nèi)葡萄糖-6-磷酸（G-6-P）脫氫酶缺乏者可致正鐵血紅蛋白血癥和溶血性貧血；4、易致過(guò)敏反應(yīng),惡唑烷酮類,常見抗菌藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),利奈唑胺作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)：1、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成 2、用于耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌感染3、絕對(duì)生物利用度約為100%，靜滴/口服序貫給藥無(wú)需調(diào)整劑量4、給藥后藥物快速分布于灌注良好的組織5、腎功能不全患者、輕至中度肝功能不全

17、患者無(wú)須調(diào)整劑量 6、不良反應(yīng)有骨髓抑制(包括各類血細(xì)胞減少)，尤其需警惕血小板減少,,,常用抗菌藥物作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),,常見感染性疾病 目錄,,,,,,,,呼吸系統(tǒng)腹部感染泌尿生殖道骨與關(guān)節(jié)皮膚軟組織中樞神經(jīng)系統(tǒng),www,378700000.com,不同感染部位抗感染治療策略,常見感染性疾病之呼吸系統(tǒng)感染,ADD YOUR TITLE,,上呼吸道感染,www,378700000.com,,,上呼吸道感染,,,,,上呼

18、吸道感染 病因及治療,其病原體90%以上為病毒，常見的由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細(xì)菌僅占10%左右。一般血象不高、病程較短,治療以休息多飲水及對(duì)癥為主 不必使用抗生素！,上呼吸道感染 病因及治療,,XuKT，ＲobertsD，SulapasI，et al． Over-prescribingof antibiotics and imaging in the management of uncomplicated UＲ

19、Is inmergencydepartments［J］． BMCEmergMed，2013，13: 7．,使用指征？用什么？如何用？,使用指征： 癥狀持續(xù)7-10天沒有改善 出現(xiàn)發(fā)熱 白細(xì)胞升高 發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥 （風(fēng)濕病、腎小球腎炎）,上呼吸道感染 病因及治療,用什么： 抗生素首選青霉素族（青霉素、阿莫西林）

20、 頭孢一、二代及大環(huán)內(nèi)酯類藥物,療程：一般5-7天伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者10-14天若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長(zhǎng),社區(qū)獲得性下呼吸道感染,慢性支氣管炎急性加重 病原菌分布,社區(qū)獲得性下呼吸道感染,CAP病原菌分布,肺炎鏈球菌,從年齡分層來(lái)看，390例病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性患者中，隨年齡增加，肺炎鏈球菌檢出率相對(duì)增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高,不同年齡CAP患者病原體構(gòu)成存在差異,一項(xiàng)來(lái)自西班牙的前瞻性研究，納

21、入700例患者，其中276例住院患者，424例門診患者。其中有390例患者病原學(xué)陽(yáng)性。,社區(qū)獲得性下呼吸道感染 病原性現(xiàn)狀,一項(xiàng)針對(duì)亞洲地區(qū)CAP中非典型致病原流行狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，亞洲地區(qū)CAP中肺炎支原體肺炎占12.2%。而我國(guó)上海和北京兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例分別高達(dá)26.7%和22.3%。,經(jīng)驗(yàn)用藥需覆蓋,社區(qū)獲得性下呼吸道感染 經(jīng)驗(yàn)治療,肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 CAP 非典型致病菌

22、 （支原體、衣原體）,青霉素？頭孢一代？頭孢二代？頭孢三代？大環(huán)內(nèi)酯類？林可霉素類？喹諾酮類？氨基糖苷類？碳青霉烯類？,安全、有效、經(jīng)濟(jì),,,,,,,,,我國(guó)CAP診治指南的推薦建議(2006),療程一般為5-7天,,HAP和VAP的定義和分類,定義HAP(院內(nèi)獲得性肺炎)：入院后至少48小時(shí)發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期。VAP(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)：氣管內(nèi)插管后至少48至72小時(shí)發(fā)生的肺炎。分類早發(fā)

23、性HAP或VAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP或VAP。遲發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院5天后的HAP或VAP。,常見感染性疾病之醫(yī)院獲得性肺炎,早發(fā)HAP病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)HAP推薦意見比較,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,早發(fā)VAP

24、病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)VAP推薦意見比較,注：黃色標(biāo)注為亞洲HAP共識(shí)與IDSA/ATS指南致病菌不同之處,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,遲發(fā)性HAP或VAP(MDR病原體的風(fēng)險(xiǎn)高) 初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療

25、,常見MDR病原體：銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*MRSA不動(dòng)桿菌屬 軍團(tuán)菌 治療：選用廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青酶烯類 β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮或氨基糖苷類,耐藥菌株抗藥藥物選擇,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,足量的抗生素治療 對(duì)于有MDR危險(xiǎn)因素的晚發(fā)性HAP，推薦的成人靜脈用

26、 藥劑量如下：,頭孢他啶 2g q8h頭孢吡肟 1~2g q8h亞胺培南 0.5g q6h 或 1g q8h美羅培南 1g q8h頭孢哌酮/舒巴坦鈉 2g q8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h阿米卡星 20

27、mg/kg/d左氧氟沙星 750mg/d環(huán)丙沙星 400mg q8h萬(wàn)古霉素 15mg/kg q12h利奈唑胺 600mg q12h (注：肝腎功能正常）,,含氨基糖甙類的聯(lián)合治療有效時(shí)，該類藥物應(yīng)在5－7天后停用 對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的HAP，若治療效果良好，美國(guó)2005指南 推薦從傳統(tǒng)的 14－21天改為短程治療7天，

28、亞洲共識(shí)仍推薦7－14天，對(duì)于MDR感染者，療程需≥14天,關(guān)于HAP抗生素治療的療程,,美國(guó)2005年HAP指南和亞洲2006年 HAP治療共識(shí)的主要差異,. . . 4 5 . . .,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSA 或 MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌,銅綠假單胞菌,不動(dòng)桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,住院時(shí)間(天),IDSA/ATS HAP治療指南,,,MRSA,革蘭陰性腸桿菌，如肺炎克雷伯菌

29、及大腸桿菌,,,亞洲HAP治療共識(shí),與 IDSA /ATS 指南不同，亞洲國(guó)家早發(fā)HAP即存在對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌MRSA主要因?yàn)樵赩AP患者中更早檢測(cè)出耐藥菌株,由此，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí),應(yīng)更早的覆蓋耐藥菌株治療,銅綠假單胞菌*,* 常見于VAP患者,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control

30、 2008;36:S83-92,膽系感染,常見感染性疾病之消化道感染,膽系感染是指整個(gè)膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變，多為結(jié)石、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變，而炎癥又促進(jìn)了結(jié)石的形成和增多，并有較高的病死率（11.8 %）,腹腔感染,膽道感染病原學(xué),正常情況下，膽汁是無(wú)菌的,感染膽系的細(xì)菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng) Oddi 括約肌反流入膽道，故致病菌與腸道菌叢基本一致，以大腸桿菌為主，其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌，且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感

31、染率比其他部位高51 %左右。,,,,,膽道感染 經(jīng)驗(yàn)用藥選擇,致病菌種細(xì)菌耐藥性 膽道濃度,青霉素G 羥氨芐青霉素羧氨芐青霉素,,氧哌嗪青霉素(哌拉西林）,,活性強(qiáng) 濃度高,二代頭孢對(duì)陽(yáng)性、陰性有效,,一代頭孢對(duì)腸球菌有效,,三代頭孢,,,,氟喹諾酮類混合感染效果好,,,大環(huán)內(nèi)酯類 陽(yáng)性菌,,甲硝唑,,,,www,378700000.com,膽道感染 經(jīng)驗(yàn)用藥選擇,www,378700000.com,常見感染性

32、疾病之消化道感染,發(fā)生腹腔感染后，患者病情迅速惡化，故強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，開始幾天劑量要大，不能等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)治療反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，用藥時(shí)間不少于兩周,,,,,,www,378700000.com,常見感染性疾病之消化道感染,其他原因引起的腹腔感染,常見感染性疾病之泌尿系感染,在社區(qū)獲得性感染-僅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5億人罹患醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國(guó) -每年超過(guò)800萬(wàn)人就診（多為

33、膀胱炎） -超過(guò)10萬(wàn)人住院（多為腎盂腎炎）,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,泌尿系感染在醫(yī)院獲得性感染中的地位,,尿 路 感 染,感染部位,上尿路感染,下尿路感染,泌尿系感染 分類,,,,泌尿系感染 途徑,,感,染

34、,途,徑,,泌尿系感染 病 原 學(xué),最常見的病原菌：腸道革蘭陰性桿菌大腸埃希菌（>70％）變形桿菌克雷白桿菌不動(dòng)桿菌其他腸球菌葡萄球菌真菌（多見于糖尿病和免疫缺陷者）支原體、衣原體、病毒,病原菌分布隨尿路感染不同類型而不同綠膿桿菌－尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白桿菌－尿路結(jié)石者厭氧菌罕見，偶可見于復(fù)雜性UTI,單純膀胱炎病原學(xué),JAMA,1999;281:736-38,,單純性腎盂腎炎病原學(xué),Stamm W

35、E.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,,復(fù)雜性尿感病原學(xué),Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,,院內(nèi)尿感病原學(xué),

36、,尿管相關(guān)尿感病原學(xué),Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,,泌尿系感染 經(jīng)驗(yàn)性治療,急性非復(fù)雜性下尿路感染初發(fā)病人在治療時(shí)宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為3~5天常用方案：復(fù)方新諾明2片，1日2次環(huán)丙沙星0.25g，1日2次阿莫西林/棒酸

37、0.5~1g，1日3次,,急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯注射給藥，療程至少14天，一般2~4周； 熱退后可改為口服給藥。再發(fā)性尿路感染如反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎療程需更長(zhǎng)，常需4~6周；必要時(shí)可采取聯(lián)合用藥常用方案環(huán)丙沙星0.25g，每12小時(shí)1次氧氟沙星0.2g，每12小時(shí)1次頭孢曲松1g，每12小時(shí)1次。,泌尿系感染 經(jīng)驗(yàn)性治療,留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染應(yīng)考慮常見的革蘭陰性桿菌以外，還應(yīng)注意表皮葡萄球菌等革

38、蘭陽(yáng)性菌對(duì)留置的導(dǎo)尿管應(yīng)加以護(hù)理，并且及時(shí)更換導(dǎo)尿管，必要時(shí)考慮改變引流方式,,泌尿系感染經(jīng)驗(yàn)性治療,無(wú)癥狀細(xì)菌尿既往健康，無(wú)尿路的組織學(xué)或功能學(xué)異常，無(wú)基礎(chǔ)疾病，可不予治療如出現(xiàn)有以下情況者，則需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煱橛休^明顯的膿尿者有發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛等急性尿感癥狀者學(xué)齡前兒童妊娠期婦女有尿路梗阻或畸形者,,泌尿系感染 經(jīng)驗(yàn)性治療,病原治療,www,378700000.com,常見感染性疾病之骨科感染,,常見致病菌,

39、,,,,宜選用在骨組織和關(guān)節(jié)腔中能夠達(dá)有效濃度、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用少的藥物,青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、頭孢菌素等易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，故宜于使用,紅霉素、氯霉素、氨基糖苷類等不易滲入關(guān)節(jié)腔，且毒性相對(duì)較大，故不適宜應(yīng)用,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥抗生素宜連續(xù)應(yīng)用3周,www,378700000.com,經(jīng)驗(yàn)治療方案,常見感染性疾病之骨科感染,皮膚及軟組織感染（skin and soft tissue infectio

40、ns, SSTI）是指全身（軀干及四肢）皮膚、皮下組織及肌肉筋膜的化膿性感染。感染的起因常是機(jī)體自身防御能力遭破壞，病原菌由破損的皮膚、粘膜侵入所致。 少數(shù)無(wú)明顯原因，如血行感染，則往往有患者免疫功能障礙的背景,常見感染性疾病之皮膚、軟組織感染,皮膚及軟組織感染種類繁多，輕者可能無(wú)需特殊治療，重癥則可危及生命，因此及時(shí)診斷并確定治療方針十分重要。,常見感染性疾病之皮膚及軟組織感染,如何判斷病情嚴(yán)重程度呢？,SSTIs患者的分類,SS

41、TI常見病原菌及經(jīng)驗(yàn)用藥方案,,常見感染性疾病之中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥，早期及時(shí)正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。,對(duì)于成年患者要注意選用易透過(guò)血腦屏障的藥物，才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用,www,378700000.com,www,378700000.com,影響透過(guò)藥物血腦屏障的因素,凡脂溶性大、

42、離子化小、與血漿蛋自結(jié)合率低、分子量小的藥物較易透過(guò),,,1.王秀蘭等,主譯.臨床藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社2007:58-6.,2.褚建波,王瑋等.冰片對(duì)克林霉素透過(guò)小鼠血-腦脊液屏障的促進(jìn)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008, 27(7):743,3.王海秀.注射用第三代頭孢菌素的合理選用[J].醫(yī)藥世界, 2009,11(2):45-46.,即使不存在腦膜炎,腦脊液通透性好,存在腦膜炎時(shí),可充分穿透腦脊液,存在腦膜炎時(shí), 穿透腦

43、脊液欠佳,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)驗(yàn)治療,,氨芐青霉素、青霉素、,頭孢噻肟、頭孢曲松,美洛培南,氨基糖苷類,林可霉素,紅霉素,www,378700000.com,磺胺藥,,經(jīng)驗(yàn)治療未確定致病菌前首選廣譜抗菌藥殺菌劑大劑量,,,常用抗菌藥物作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng),是否有感染指征？,是不是感染性發(fā)熱？ 發(fā)熱往往被認(rèn)為是感染的主要癥狀。大多數(shù)醫(yī)生一碰到患者發(fā)熱，就會(huì)使用抗生素。但發(fā)熱不等于存在感染。引起發(fā)熱的原因當(dāng)中感染性疾病僅占5

44、0%~60%;而非感染性疾病，包括腫瘤性疾病如淋巴瘤、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、其他疾病如亞急性甲狀腺炎等也是引起發(fā)熱的常見原因。 有無(wú)相關(guān)的臨床癥狀？實(shí)驗(yàn)室檢查是否支持？,臨床工作中需詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體，根據(jù)患者的癥狀、體征結(jié)合血、尿常規(guī)、血培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步判斷或經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物,,經(jīng)驗(yàn)治療是否有效？,,,,,給藥劑量是否正確？,治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等） 和抗菌藥

45、物不易達(dá)到的部位感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（ 治療劑量范圍高限）治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）患者的肝腎功能是否正常？,給藥次數(shù)是否合理？,,根據(jù)PK/PD理論給藥時(shí)間依賴性抗菌藥物 建議一天多次給藥濃度依賴性抗菌藥物 建議一天一次給藥,給藥途徑是否適宜？,,輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)

46、注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染建議如無(wú)外引流時(shí)盡量避免直接鞘內(nèi)給藥，療效不肯定且會(huì)進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。,療程是否足夠？,,抗菌藥物療程因感染不同而異一般宜用至體溫正常、癥狀消退3-5天感染性心內(nèi)膜炎、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈,,熟練掌握抗菌藥物的作用特點(diǎn)了解不同部位感染的病原學(xué)特征每評(píng)