腦癱的診斷及評定

1、腦癱的診斷及評定,,定義,腦性癱瘓（cerebral palsy, CP）簡稱腦癱：腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒 或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨 骼問題,診斷腦癱的三要素：,1、發(fā)育階段 腦癱是在腦發(fā)育過程中（胎兒期和嬰幼期）受到損傷而引起的，成人的腦卒中也可以出現(xiàn)相同的癥狀，但不

2、診斷為腦癱。2、非進行性 病變是非進行性的，某些腦部疾病是進行性的。3、永久性 腦癱不是一過性疾病，經(jīng)康復(fù)治療可以發(fā)生變化和改善，但各種功能障礙將伴隨其一生。,流行病學(xué),腦癱的主要危險因素是早產(chǎn)、低體重、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生窒息、高膽紅素血癥等。神經(jīng)影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)腦室周圍腦蛋白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血或先天性腦畸形。腦癱患者患病率發(fā)達國家為0.1%~0.4%,我國為0.15%~0.5%。,病 因,1、出生前的原因：染色體異常

3、，母親患風(fēng)疹、病毒感染，一氧化碳中毒，妊娠中毒癥及胎盤異常等。2、圍產(chǎn)期的原因：早產(chǎn)，過期分娩，新生兒呼吸異常、感染等與腦癱有密切的關(guān)聯(lián)。腦癱相關(guān)的腦損傷主要包括缺氧缺血性腦病，腦實質(zhì)出血、出血繼發(fā)的腦室增寬、腦積水、出血性腦梗死、腦梗死、炎癥性腦損傷、低血糖腦損傷、膽紅素腦病、代謝性腦病等。3、出生后的原因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，頭部外傷等。 臨床上最常見的原因：腦出血，窒息，早產(chǎn)，核黃疸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,主要臨

4、床表現(xiàn),運動發(fā)育落后 患兒到一定的年齡，卻不出現(xiàn)應(yīng)有的運動能力，即粗大和精細運動發(fā)育落后,臨床表現(xiàn),運動和姿勢的異常： 全身僵硬或特別松軟，身體不對稱，有的孩子則無法維持穩(wěn)定的姿勢，身體扭曲變形。兩手常處于握拳姿勢仰臥時，全身過度伸直，甚至出現(xiàn)角弓反張。下肢伸直甚至呈現(xiàn)嚴重的“剪刀型”交叉姿勢。站立時足后跟不著地（尖足）,腦性癱瘓的輔助檢查,頭顱影像學(xué)檢查（MRI、CT和B超）是腦癱診斷有力的支

5、持，MRI在病因?qū)W診斷上優(yōu)于CT。腦癱患兒70%有其他伴隨癥狀及共患病，包括智力發(fā)育障礙（52%）、癲癇（45%）、語言障礙（38%）、視覺障礙（28%）、嚴重視覺障礙（8%）、聽力障礙（12%），以及吞咽障礙等。 （一）腦電圖(EEG) 合并有癲癇發(fā)作時進行EEG檢查，EEG背景波可幫助判斷腦發(fā)育情況。（二）肌電圖 區(qū)分肌源性或神經(jīng)源性癱瘓，特別是對上運動神經(jīng)元損傷還是下運動神經(jīng)元損傷具有鑒別意義（三）腦干聽、視覺誘發(fā)電位 疑

6、有聽覺損害者，行腦干聽覺誘發(fā)電位檢查；疑有視覺損害者，行腦干視覺誘發(fā)電位檢查。（四）智力及語言等相關(guān)檢查 有智力發(fā)育、語言、營養(yǎng)、生長和吞咽等障礙者進行智商/發(fā)育商及語言量表測試等相關(guān)檢查。（五）遺傳代謝病的檢查 有腦畸形和不能確定某一特定的結(jié)構(gòu)異常，或有面容異常高度懷疑遺傳代謝病，應(yīng)考慮遺傳代謝方面，并進行基因篩查。,腦性癱瘓的診斷,（一）必備條件 1.中樞性運動障礙持續(xù)存 在嬰幼兒腦發(fā)育早期（不成熟期）發(fā)生：抬頭、翻身、坐、爬

7、、站和走等大運動功能和精細運動功能障礙，或顯著發(fā)育落后。功能障礙是持久性、非進行性，但并非一成不變，輕癥可逐漸緩解，重癥可逐漸加重，最后可致肌肉、 關(guān)節(jié)的繼發(fā)性損傷。 2.運動和姿勢發(fā)育異常 包括動態(tài)和靜態(tài)，以及俯臥位、仰臥位、坐位和立位時的姿勢異常，應(yīng)根據(jù)不同年齡段的姿勢發(fā) 育而判斷。運動時出現(xiàn)運動模式的異常。 3.反射發(fā)育異常 主要表現(xiàn)有原始反射延緩消失和立直反射（如保護性伸展反射）及平衡反應(yīng)的延遲出現(xiàn)或不出現(xiàn)，可有病理反射陽性

8、。 4.肌張力及肌力異常 大多數(shù)腦癱患兒的肌力是降低的；痙攣型腦癱肌張力增高、不隨意運動型腦癱肌張力變化（在興奮 或運動時增高，安靜時減低）?？赏ㄟ^檢查腱反射、靜止性肌張力、姿勢性肌張力和運動性肌張力來判斷。,,（二）參考條件 1.有引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)。 2.可有頭顱影像學(xué)佐證。腦性癱瘓的診斷應(yīng)當(dāng)具備上述四項必備條件，參考條件幫助尋找病因。,鑒別診斷,1.發(fā)育指標(biāo)/里程碑延遲 包括單純的運動發(fā)育落后、語言發(fā)育落 后或認知發(fā)育落后

9、。運動發(fā)育落后包括粗大運動和精細運動。小兒6周齡時對聲音或視覺刺激無反應(yīng)、 3月齡時無社交反應(yīng)、 6月齡時頭控仍差、 9月齡時不會坐、 12月齡時不會用手指物、18月齡不會走路和不會說單字、 2歲時不會跑和不能說詞語、 3歲時不能爬樓梯或用簡單的語句交流時應(yīng)進行評估。爬的動作可能因孩子不需要進行而脫漏，故不應(yīng)作為發(fā)育里程碑的指標(biāo)。 單純一個方面發(fā)育落后的小兒90%不需要進行醫(yī)療干預(yù)，將來可以發(fā)育正常。大約10%的患兒需要進行醫(yī)療干預(yù)。早

10、期 篩查、早期干預(yù)有利于預(yù)后。 2.全面性發(fā)育落后 5歲以下處于發(fā)育早期的兒童，存在多個發(fā)育里程碑的落后，因年齡過小而不能完成一個標(biāo)準(zhǔn)化智力功能的系統(tǒng)性測試，病情的嚴重性等級不能確切地被評估，則診斷GDD。但過一段時間 后應(yīng)再次進行評估。,3.發(fā)育協(xié)調(diào)障礙 ①運動協(xié)調(diào)性的獲得和執(zhí)行低于正常同齡人應(yīng)該獲得的運動技能，動作笨拙、緩慢、不精確；②這種運動障礙會持續(xù)而明顯地影響日常生活和學(xué)業(yè)、工作、甚至娛樂;③障礙在發(fā)育早期出現(xiàn)； ④運動技能

11、的缺失不能用智力低下或視覺障礙解釋；也不是由腦癱、肌營養(yǎng)不良和退行性疾病引起的運動障礙所致。 4.孤獨癥譜系障礙 ①持續(xù)性多情境下目前存在或曾經(jīng)有過的社會溝通及社會交往的缺失；②限制性的、重復(fù)的行為、興趣或活動模式異常。要求至少表現(xiàn)為以下4項中的2項，可以是現(xiàn)癥的，也可以病史形式出現(xiàn)：⑴刻板或重復(fù)的運動動作、使用物體或言語；⑵堅持相同性，缺乏彈性地或儀式化的語言或非語言的行為模式；⑶高度受限的固定的興趣，其強度和專注度方面是異常的；

12、⑷對感覺輸入的過度反應(yīng)或反應(yīng)不足，或在對環(huán)境的感受方面不尋常的興趣；③癥狀在發(fā)育早期出現(xiàn)，也許早期由于社會環(huán)境的限制，癥狀不明顯，或由階段性的學(xué)習(xí)掩蓋；④癥狀導(dǎo)致了在社會很多重要領(lǐng)域中非 常嚴重的功能缺陷；⑤缺陷不能用智力殘疾或GDD解釋，有時智力殘疾和ASD共同存在時，社會交流能力通常會低于智力殘 疾水平。有些ASD患兒可伴有運動發(fā)育遲緩，易誤認為GDD或腦癱早期的表現(xiàn)。,腦性癱瘓的臨床分型,(一)痙攣型四肢癱（spastic qua

13、driplegia） 以錐體系受損為主，包括皮質(zhì)運動區(qū)損傷。牽張反射亢進是本型的特征。四肢肌張力增高，上肢背伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收，軀干前屈，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉、膝關(guān)節(jié)屈曲、剪刀步、尖足、足內(nèi)外翻，拱背坐， 腱反射亢進、踝陣攣、折刀征和錐體束征等。,腦性癱瘓的臨床分型,(二)痙攣型雙癱（spastic diplegia） 癥狀同痙攣型四肢癱，主要表現(xiàn)為雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢。(三)痙攣型偏癱（spastic hemiple

14、gia） 癥狀同痙攣型四肢癱，表現(xiàn)在一側(cè)肢體。,腦性癱瘓的臨床分型,(四)不隨意運動型（dyskinetic） 以錐體外系受損為主，主要包括舞蹈性手足徐動和肌張力障礙；該型最明顯特征是非對稱性姿勢，頭部和四肢出現(xiàn)不隨意運動，即進行某種動作時常夾雜許多多余動作，四肢、頭部不停 地晃動，難以自我控制。該型肌張力可高可低，可隨年齡改變。腱反射正常、錐體外系征TLR（+）、ATNR（+）。靜止時肌張力 低下，隨意運動時增強，對刺激敏感，表情奇特

15、，擠眉弄眼，頸部不穩(wěn)定，構(gòu)音與發(fā)音障礙，流涎、攝食困難，嬰兒期多表現(xiàn)為肌張 力低下,腦性癱瘓的臨床分型和分級,(五)共濟失調(diào)型（ataxia） 以小腦受損為主，以及錐體系、錐體外系損傷。主要特點是由于運動感覺和平衡感覺障礙造成 不協(xié)調(diào)運動。為獲得平衡，兩腳左右分離較遠，步態(tài)蹣跚，方向性差。運動笨拙、不協(xié)調(diào)，可有意向性震顫及眼球震顫，平衡障 礙、站立時重心在足跟部、基底寬、醉漢步態(tài)、身體僵硬。肌張力可偏低、運動速度慢、頭部活動少、分離動作

16、差。閉目難立征 （+）、指鼻試驗（+）、腱反射正常。,腦性癱瘓的臨床分型和分級,(六)混合型(mixed types) 具有兩型以上的特點。臨床分級：目前多采用粗大運動功能分級系統(tǒng)（gross motor function classification system,GMFCS）。它是根據(jù)腦癱兒童運動功能受限隨年齡變化的規(guī)律所設(shè)計的一套分級系統(tǒng)，完整的GMFCS分級系統(tǒng)將腦癱患兒分為5個年齡組(0—2歲； 2—4歲； 4—6歲； 6

17、—12歲；12—18歲)，每個年齡組根據(jù)患兒運動功能從高至低分為5個級別（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級）。,康復(fù)評定,評定的目的：確定腦癱發(fā)病的高危因素，了解患兒發(fā)育水平與年齡相對應(yīng)的功能水平狀態(tài)，明確腦癱的嚴重程度，從而制定規(guī)范化和個體化的康復(fù)計劃。,評定的內(nèi)容：①：小兒發(fā)育水平測定：主要評定腦癱患兒的發(fā)育水平較正常同齡兒落后的程度。②：軀體功能評定：如肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、原始反射或姿勢性反射、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立和步行

18、能力（步態(tài)）評定。③：智力功能評定。④：語言功能評定。⑤：感覺、知覺功能評定。,康復(fù)評定,小兒發(fā)育水平測定,小兒體格生長發(fā)育指標(biāo)包括：體重、身長、頭圍、囟門、牙齒。體重：小兒體重計算公式： ＜6個月體重=出生體重+月齡×0.7（Kg） 7～12月體重=6+月齡×0.25（Kg） 1～12歲體重(kg)=年齡×2+8,身長,＜1歲：1-6月：2.5cm/月 7-12月： 1.5

19、cm/月0-滿月：47-53cm 2個月：50-57cm 3個月：男60.30女58.99cm 4個月：男63.35女61.53cm5個月：男65.46女63.88cm 6個月：男66.76女65.90cm 7個月：男68.88女67.18cm 8個月：男70女68cm9個月：男71.51女69.99cm 10個月：男73女71cm 11個月：男74.27女72.67cm 12個月：男

20、75.5女74cm＞2歲：每年增長6～7 cm，<5cm為生長速度下降。計算公式 2 ～ 12歲（cm）=年齡×5+75,頭圍,自眉弓上方最突出處經(jīng)枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度。代表顱骨和腦發(fā)育的指標(biāo)。出生時33～34cm1歲 46cm（頭3個月增長6cm=后9個月）2歲 48cm 5歲50cm 15歲54～58cm頭圍可反映腦和顱骨的發(fā)育程度，頭圍過小見于大腦發(fā)育不全及頭小畸形。而頭圍過大則常見于腦積水

21、。,囟門,,囟門分為前囟、后囟，后囟為三角形，出生后6-8周閉合，前囟為四方形，12-18個月閉合，過早、過遲閉合均提示有發(fā)育異常，應(yīng)重視。異常：張力高：顱內(nèi)壓增高張力低：脫水早閉：小頭畸形晚閉：甲低、腦積水、嚴重佝僂病,大運動發(fā)育順序,(一)1個月 能向一側(cè)轉(zhuǎn)頭片刻，但不會抬頭 (二)2-3個月 俯臥時抬頭45度持續(xù)片刻。直抱時頭漸能豎直 (三)4-5個月 俯臥時前臂支撐抬起前胸，能翻身 (四)6

22、-7個月 能獨坐片刻，兩手支撐掖下，能直立并有跳躍動作。玩具在手可交換。 (五)8-9個月 會手膝向前爬行。能用拇指和食指捏起細小物品。(六)10-11個月 拉著成人的手搖晃著走。能彎腰拾東西。 (七)12個月 能獨立走路。會爬上椅子，爬上樓梯。 (八)1歲至1歲半 能扶欄桿上下樓梯。獨立下蹲。 (九)1歲半至2歲 會踢球，獨立上下臺階。 (十)2-3歲 能單腳站立片刻。邁過障礙物。大運動口

23、訣:二月抬、四月翻、六月坐、八月爬、十月站、周歲走、二歲跑、三歲獨足跳。精細運動口訣：三月玩手、五月抓手、七月?lián)Q手、九月對指、一歲亂畫、二歲折紙、三歲搭橋。,粗大運動功能評定量表（gross motor function measure，GMFM）,GMFM是根據(jù)腦癱兒童運動功能受限隨年齡變化的規(guī)律所設(shè)計的一套分級系統(tǒng)，主要用于評定腦癱兒童粗大運動狀況隨著時間或干預(yù)而出現(xiàn)的運動功能的改變，GMFM是公認的、使用最廣泛的評定腦癱兒童粗大

24、運動功能的量表。完整的GMFCS分級系統(tǒng)將腦癱患兒分為5個年齡組(0—2歲； 2—4歲； 4—6歲； 6—12歲；12—18歲)，每個年齡組根據(jù)患兒運動功能從高至低分為5個級別（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級）,軀體功能評定,肌力評定肌張力及關(guān)節(jié)活動度的評定 平衡功能與協(xié)調(diào)功能的評定原始反射的評定自動反應(yīng)的評定 步態(tài)分析,徒手肌力評定（manual muscle testing，MMT）是臨床常用的

25、肌力評定方法。徒手肌力檢查法評定標(biāo)準(zhǔn) 級別 評定標(biāo)準(zhǔn) 5 級 能抗重力及最大阻力完成關(guān)節(jié)全范圍內(nèi)活動 5- 級 能抗重力及最大阻力完成關(guān)節(jié)50～100%全范圍內(nèi)活動 4+級 能抗重力及接近最大阻力完成關(guān)節(jié)全范圍內(nèi)活動 4 級 能抗重力及中等阻力完成關(guān)節(jié)全范圍內(nèi)活動 4- 級 能抗重力及中等阻力完

26、成關(guān)節(jié)50～100%全范圍內(nèi)活動 3+級 能抗重力及最小阻力完成關(guān)節(jié)全范圍內(nèi)活動 3 級 能抗重力完成關(guān)節(jié)全范圍內(nèi)活動 3- 級 能抗重力完成關(guān)節(jié)50～100%全范圍內(nèi)活動 2+級 能抗重力完成關(guān)節(jié)小于50%全范圍內(nèi)活動，非抗重力可 完成關(guān)節(jié) 全范圍活動 2 級 非抗重力可完成關(guān)節(jié)

27、全范圍內(nèi)活動 2- 級 非抗重力可完成關(guān)節(jié)50～100%全范圍內(nèi)活動 1 級 可捫及肌肉收縮，但不能引起任何關(guān)節(jié)活動 0 級 無任何肌肉收縮,異常肌張力的集中主要表現(xiàn),肌張力低下時可有以下幾種表現(xiàn)：蛙位姿勢，W字姿勢，倒U字姿勢，足外翻或內(nèi)翻、扁平足，坐立時腰椎前彎，骨盆固定差而走路左右搖擺似鴨步，翼狀肩，膝反張等。肌張力增高時可有以下異常姿勢：頭背屈，角弓反張，

28、下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿勢，非對稱性姿勢等。目前通用的評定標(biāo)準(zhǔn)多采用改良Ashworth分級評定標(biāo)準(zhǔn)，將肌張力分為0～4級。,改良Ashworth分級評定標(biāo)準(zhǔn),級別 評定標(biāo)準(zhǔn) 0級 無肌張力的增加； 1級 肌張力輕微增加，受累部分被動屈伸時，在ROM之末時出現(xiàn)突然卡住然后呈現(xiàn)最小的阻力；1+級 肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后均呈現(xiàn)最小的阻力；

29、 2級 肌張力較明顯的增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)肌張力均較明顯的增加，但仍可 較容易活動； 3級 肌張力嚴重增高，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力,活動比較困難； 4 級 僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動,關(guān)節(jié)活動度的評定,內(nèi)收角：患者兩下肢伸直，外展至最大限度，兩大腿間的夾角  腘窩角：小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察

30、大腿與小腿逐漸的角度。肌張力增高時角度減小，降低時角度增大。 足背屈角：小兒仰臥位，檢查者一手固定小腿遠端，另一手托住足底向背推，觀察足從中立位開始背屈的角度。肌張力增高時足背屈角大，降低時足背屈角減小。   正常小孩的關(guān)節(jié)活動度：關(guān)節(jié)活動度 內(nèi) 收 角 腘 窩 角 足背屈角   1 — 3月  

31、60;   40°～ 80°    80°～ 100°    60°～70°   4 — 6月      70°～110°   

32、 90°～ 120° 30°～45°   7 — 9月     100°～140°     110°～ 160° 0°～20°   10 -12月&#

33、160;  130°～150°   150°～ 170° 0°～20°,平衡功能評定,簡易評定法：包括以下幾方面。 1）靜態(tài)平衡：人體在無外力情況下維持某種姿勢的過程。 2）動態(tài)平衡：①自我動態(tài)平衡：人體在無外力情況下，從一種姿勢調(diào)整到另一種姿勢的過程。②動態(tài)平衡：人體在外力推動作用下調(diào)整姿勢的過程。

34、評定程序：檢測個體能否做到以下幾點。 ①能夠維持體位；②在一定時間內(nèi)對外界變化發(fā)生反應(yīng)并做出必要的姿勢調(diào)整。③具備正常的平衡反應(yīng)。 平衡功能分級： 1級：能正確完成活動； 2級：能完成活動，但需較小的幫助以維持平衡； 3級：能完成活動，但需較大的幫助以維持平衡；4級：不能完成活動。Fugl-Meyer運動功能評分法：主要適用于偏癱患者的平衡功能評定。此種評定法對偏癱患者進行七個項目的檢查，每個檢查項目都分為0～2分三個級別進行記分

35、，最高分14分，最低分0分，少于14分，說明平衡功能有障礙，評分越低，表示平衡功能障礙越嚴重。,協(xié)調(diào)功能評定,協(xié)調(diào)運動：正常的隨意運動需要有若干肌肉的共同協(xié)作運動，當(dāng)主動肌收縮時，必有拮抗肌松弛、固定肌的支持固定和協(xié)同肌的協(xié)同收縮，才能準(zhǔn)確地完成一個動作，肌肉之間的這種配合運動。協(xié)調(diào)性運動障礙的原因：是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位(小腦、基底節(jié)、脊髓后索)的病變所致。分類：小腦共濟失調(diào)、基底節(jié)共濟失調(diào)、脊髓后索共濟失調(diào)。,協(xié)調(diào)評定方法,

36、（一）觀察法 1.協(xié)調(diào)功能正常的依據(jù) 2.觀察受試者的日常生活活動 并通過與健康人比較，判斷受試者是否存在協(xié)調(diào)功能障礙。（二）協(xié)調(diào)試驗 協(xié)調(diào)試驗分平衡性與非平衡性協(xié)調(diào)試驗兩類。 1.平衡性協(xié)調(diào)試驗 平衡性協(xié)調(diào)試驗是評估身體在直立位時的姿勢、平衡以及靜和動的成分。 2.非平衡性協(xié)調(diào)試驗 平衡性協(xié)調(diào)試驗是評估身體不在直立位時靜止和運動的成分

37、。,平衡性協(xié)調(diào)試驗,1）雙足站立（正常舒適位）； 2）雙足站立（兩足并攏站立）； 3）雙足站立（一足在另一足前方）； 4）單足站立； 5）站立位，上肢交替地放在身旁、頭上方或腰部； 6）在保護下，出其不意地讓受試者失去平衡； 7）彎腰，返回直立位； 8）身體側(cè)彎； 9）直線走，一足跟在另一足尖之前； 10）側(cè)方走和倒退走； 11）正步走； 12）變換速度走； 13）突然停止后再走； 14）環(huán)形走和變換方向走；

38、 15）足跟或足尖著地走； 16）站立位睜眼和閉眼；,非平衡性協(xié)調(diào)實驗,1）指鼻試驗： 2）指-他人指試驗： 3）指指試驗： 4）指鼻和指-他人指試驗： 5）對指試驗： 6）抓握試驗： 7）前臂旋轉(zhuǎn)試驗： 8）反跳試驗： 9）輕叩手： 10）輕叩足： 11）指示準(zhǔn)確： 12）交替地跟-膝、跟-趾試驗： 13）趾-他人指試驗： 14）跟-脛試驗： 15）繪圓或橫“8”字試驗： 16）肢體保持試驗：,原始反射

39、的評定：非對稱性緊張性頸反射(ATNR),檢查時的體位為仰臥位，面部朝上，頭部處于中間位，上下肢處于伸展位。檢查時施加的刺激是使頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)。陰性反應(yīng)：無論患兒的頭部轉(zhuǎn)向哪一側(cè)，被檢查患兒的肢體都無任何反應(yīng)陽性反應(yīng)：當(dāng)頭部向側(cè)方旋轉(zhuǎn)，處于同側(cè)一方的上下肢伸展或者伸肌的肌緊張度增高，而另一側(cè)的上下肢屈曲或者屈肌的緊張度增高，這種表現(xiàn)為陽性反應(yīng)。陽性反應(yīng)在小兒出生后的3~4個月之間消失。4個月以后出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則有可能是神經(jīng)系統(tǒng)育停

40、滯或遲緩的一個癥侯。6個月以后包括成年，如果非對稱性頸反射呈陽性反應(yīng)，那么無論在哪個年齡段出現(xiàn)都是病理性的一個癥候。,原始反射的評定：非對稱性緊張性頸反射(ATNR),原始反射的評定：對稱性緊張性頸反射（STNR）,（1）檢查時體位是四肢立位或者是趴臥在檢查者的雙膝上。檢查時施加的刺激是使頭部前屈。陰性反應(yīng)：上下肢的肌緊張度沒有變化。陽性反應(yīng)：上肢屈曲，或者說是上肢的屈肌肌緊張度占優(yōu)位；而下肢伸展或者說下肢的伸肌肌緊張度占優(yōu)位。（

41、2）檢查時體位是患兒取四肢立位或者是趴臥在檢查者的雙膝上，檢查時施加的刺激是讓被檢查者頭部背屈。陰性反應(yīng)：上下肢的肌緊張度沒有變化；陽性反應(yīng)：兩上肢伸展或者伸肌的肌緊張度占優(yōu)位，而兩下肢屈曲，或者說兩下肢屈肌的肌緊張度占優(yōu)位。陽性反應(yīng)在小兒出生后的5個月左右消失；如果6個月以后仍出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥侯。,原始反射的評定：陽性支持反應(yīng),檢查時的體位是讓被檢查者保持立位，檢查所施加的刺激是讓被檢查者數(shù)次

42、利用足底跳起。陰性反應(yīng)：下肢出現(xiàn)自發(fā)性屈曲，沒有肌緊張度的增加。陽性反應(yīng)：雙下肢的肌緊張度明顯增加，并且雙踝關(guān)節(jié)底屈(腳尖著地)，有時會出現(xiàn)膝反張(膝關(guān)節(jié)過于伸直)。陽性反應(yīng)出現(xiàn)在小兒出生后6個月后逐漸消失，如果8個月以后出現(xiàn)陽性反應(yīng)，那么可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥候。,自動反應(yīng)評定,直立反應(yīng)：當(dāng)小兒頭和身體位置在空間發(fā)生變化時，小兒頭頸，軀即恢復(fù)到正常姿勢和體位的反應(yīng)。平衡反應(yīng)：當(dāng)身體重心移動超出支撐面時，或當(dāng)身體的支

43、撐面發(fā)生移位引起重心移動時，能調(diào)節(jié)頭部、軀干以及四肢的姿勢和空間位置，使身體保持直立姿勢的反應(yīng)。保護性伸展反應(yīng)：當(dāng)身體的重心快速移位，平衡反應(yīng)已無法作出有效的調(diào)節(jié),在身體即將傾倒時，對身體提供的保護作用。,自動反應(yīng)評定：直立反應(yīng),體側(cè)屈調(diào)正反應(yīng)：一般6個月正常嬰兒已具備良好的頭側(cè)屈調(diào)正能力。俯臥位直立反應(yīng)：一般4個月正常嬰兒已具備良好的俯臥位頭部調(diào)正能力。仰臥位直立反應(yīng)：一般6個月正常嬰兒已具備良好的仰臥位頭部調(diào)正能力。升 降

44、 反 應(yīng)：一般4～5個月的正常嬰兒具有頭部和軀干部的充分伸展能力；6～8個月的正常嬰兒可具有良好的髖部伸展能力。軀干旋轉(zhuǎn) 反 應(yīng)：一般7個月正常嬰兒已具備良好的軀干旋轉(zhuǎn)能力。,自動反應(yīng)評定：平衡反應(yīng),俯臥位平衡反應(yīng)：一般4個月的正常嬰兒已具備良好的俯臥位平衡反應(yīng)。坐位平衡反應(yīng)：一般7個月的正常嬰兒已能掌握一定的坐位平衡反應(yīng)。站立位平衡反應(yīng)：一般12個月的正常幼兒已能掌握一定的站立位平衡反應(yīng)。,自動反應(yīng)評定：保護性伸展反應(yīng),前方

45、保護性伸展反應(yīng)：一般6個月的正常嬰兒已能引出頭部朝下的保護性伸展反應(yīng)，并延續(xù)至終身。側(cè)方保護性伸展反應(yīng)：一般7個月的正常嬰兒已能引出這個反應(yīng)，并延續(xù)至終身。后方保護性伸展反應(yīng)：一般12個月的正常嬰兒已能引出本反應(yīng)，并延續(xù)至終身。,步態(tài)分析,對有行走能力但異常步態(tài)者必須進行步態(tài)分析,通過步態(tài)分析揭示異常的性質(zhì)和程度為進行行走功能評估和矯正提供必要的依據(jù)。腦癱病人的異常步態(tài)最常見有由于痙攣引起的剪刀步態(tài),尖足、膝過伸,及各種肌無力步態(tài)

46、如臂中肌,臂大肌步態(tài)等。,智力功能評定,1.智力發(fā)育里程碑：正常嬰兒發(fā)育里程碑可以用于評定兒童發(fā)育水平和治療效果，方法簡單易行，可初步了解患兒的發(fā)育狀況。評定者應(yīng)充 分掌握各月齡正常兒童的發(fā)育規(guī)律和過程。需要注意的是，正常兒童發(fā)育有著明顯的個體差異，要進行定期評定。2.中國比內(nèi)測驗：中國比內(nèi)測驗對于兒童認知與智力具有較好的評定價值，其《中國比內(nèi)測驗簡編》可用于對兒童智商的粗略估計。適用年 齡2—18歲，評定得分采用離差智商計算方法求得

47、IQ。3.韋氏智力量表：韋氏智力量表是臨床工作中最常用的智力測驗量表。用于兒童的韋氏智力量表包括 兩種：韋氏幼兒智力量表，適用于3—6歲兒童；韋氏兒童智力量表，適用于6—16歲兒童。,發(fā)育商（DQ）,發(fā)育商是用來衡量嬰幼兒心智發(fā)展水平的核心指標(biāo)之一，是在大運動、精細動作、認知、情緒和社會性發(fā)展等方面對嬰幼兒發(fā)育情況進行衡量。計算公式為：DQ=(測得的發(fā)育年齡/患兒的實際年齡)×100。DQ≥70為正常，DQ<7

48、0為語言發(fā)育遲緩(50～69為輕度異常，35～49為中度異常，≤34為重度異常)。,語言功能評定,1.語言發(fā)育里程碑。2.漢語版《S-S語言發(fā)育遲緩評定法》：S-S法可應(yīng)用于腦性癱瘓語言發(fā)育遲緩的評定。S-S法以言語符號與指示內(nèi)容的關(guān)系評價為核心，按標(biāo)準(zhǔn)分為5個階段。將評定結(jié)果與正常兒童年齡水平相比較，可發(fā)現(xiàn)腦癱兒童是否存在語言發(fā)育遲緩。3.構(gòu)音障礙評定：中國康復(fù)研究中心《構(gòu)音障礙評定法》包括構(gòu)音器官檢查和構(gòu)音檢查，主要應(yīng)用于構(gòu)音

49、障礙的評定。通過此方法的評定不僅可以檢查出腦癱兒童是否存在運動性構(gòu)音障礙及程度，而且對治療計劃的制定具有重要的指導(dǎo)作用。,語言功能評定,4.漢語溝通發(fā)展評定：漢語溝通發(fā)展評定量表分為2個分量表，分別用 于8—16個月的嬰幼兒和16—30個月的幼兒，不僅可用于8—30個月兒童的語言發(fā)育評定, 也可對語言發(fā)育落后的年長兒童 進行評定，并可對語言干預(yù)效果進行評定。為了方便測試者，此量表還有短表形式，短表使用簡便，可用于篩查。5.Peabod

50、y圖片詞匯測驗：Peabody圖片詞匯測驗用于評定2歲半—18歲兒童和青少年的詞匯能力，并可以預(yù)測智力水平。目前已廣泛應(yīng)用于正常、智力落后、情緒失調(diào)或生理上有障礙兒童的智力評定。,感覺功能評定,1.前庭功能評定 評定位置的感覺功能及身體和運動平衡功能。 2.本體感覺功能評定 評定對感受身體各部分相對位置的感覺功能。 3.觸覺功能評定 評定感受物體表面及質(zhì)地或品質(zhì)的感覺功能。兒童感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表適用于3歲以上兒童的前庭功能、本體

51、感覺功能和觸覺功能等評定?？梢悦舾械姆从吵鰞和母杏X功能障礙。,康復(fù)治療的原則,（一）早期發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)早期干預(yù)。0-1歲是大腦發(fā)育最迅速和代償能力較強的時期，目前公認對腦損傷的治療和干預(yù)越早越好。早期康復(fù)訓(xùn)練能使部分腦損傷康復(fù)或者減輕腦癱兒童的傷殘程度。（二）綜合性康復(fù)。小兒腦癱康復(fù)治療復(fù)雜、見效慢、時間長，需要綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種治療方法和技術(shù)，才能使患兒運動、言語、智力等功能恢復(fù)。,康復(fù)治療的原則,（三）與日常生活相結(jié)合。腦癱患

52、兒的病程長，其異常運動和姿勢模式體現(xiàn)在日常生活中，因此康復(fù)治療必須與日常生活活動緊密結(jié)合，通過行為干預(yù)、日常生活能力訓(xùn)練、家長培訓(xùn)參與等綜合措施提高和鞏固康復(fù)效果。（四）康復(fù)與游戲相結(jié)合。腦癱兒童同樣具有兒童的天性，需要趣味、游戲、輕松愉快的氣氛，需要引導(dǎo)、誘發(fā)，不斷感知、感受、反復(fù)學(xué)習(xí)和實踐，從而建立正常模式。游戲是患兒學(xué)習(xí)的最好途徑，在康復(fù)訓(xùn)練中貫穿游戲，使治療更有趣味，增加腦癱兒童康復(fù)的興趣和主動性。,康復(fù)治療,腦癱的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康

53、復(fù)技術(shù)和方法主要包括：運動治療（PT）作業(yè)治療（OT）語言治療（ST）物理因子治療其他干預(yù)方式。,運動治療：Bobath法。,腦癱患兒由于非進行性腦損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少對反射性姿勢和運動模式的抑制，導(dǎo)致運動障礙和姿勢異常。Bobath治療技術(shù)通過對關(guān)鍵點的控制，達到抑制異常姿勢和運動模式，促進正確的運動 感覺和運動模式的目的。采用Bobath技術(shù)的不同手技，可以針對不同類型腦癱患兒異常姿勢和運動模式特點，建立正確的運動模式。

54、因此，Bobath技術(shù)適 合于各種類型腦癱患兒的康復(fù)治療。 Bobath治療技術(shù)對各年齡組腦癱患兒均有效，但2歲前，尤其是1歲以內(nèi)的輕度腦癱患兒效果更好。嬰幼兒時期腦生長發(fā)育快、代償性和可塑性強，且其異常姿勢和運動發(fā)育模式尚未固定，這一時期患兒若能得到外界給予的刺激性治療及功能訓(xùn)練，可使其學(xué)習(xí)建立正常的姿勢運動模式，使其功能恢復(fù)達到最佳效果。,運動治療：Vojta治療技術(shù),腦癱患兒由于缺少對反射性姿勢和運動模式的抑制而導(dǎo)致異常，而Voj

55、ta治療技術(shù)的基本原理就是讓患兒取一定的出發(fā) 姿勢，通過對身體特定部位（誘發(fā)帶）的壓迫刺激，誘導(dǎo)患兒產(chǎn)生全身性、協(xié)調(diào)化的反射性翻身和腹爬移動運動，促進與改善患兒的運動功能，故又稱為誘導(dǎo)療法。,運動治療：Rood治療技術(shù),Rood治療技術(shù)主要側(cè)重于促進正確感覺輸入和改善運動控制。人體各種基本運動模式是在原始反射的基礎(chǔ)上形成的。生長發(fā)育過程中，人體不斷接受外界的刺激，原始反射被不斷修正，通過大腦皮質(zhì)獲得高級控制，產(chǎn)生對運動的記憶。Rood療

56、法強調(diào)有控制的感覺刺激，按照個體的發(fā)育順序，通過應(yīng)用某些動作的作用引出有目的的反應(yīng)。腦癱患兒多伴有運動感覺障礙，嚴重影響了治療效果。Rood治療技術(shù)，也可以配合Bobath治療技術(shù)對腦癱患兒進行治療。,運動治療：運動再學(xué)習(xí),運動再學(xué)習(xí)法以提高實際生活技能為訓(xùn)練目標(biāo)，功能性治療以任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練為原則，從多系統(tǒng)角度進行個體化分析，以解決問題，使動作達到或接近正常的力學(xué)對線，并遵循運動技能學(xué)習(xí)過程的規(guī)律進行訓(xùn)練以難易恰當(dāng)?shù)闹鲃舆\動為主，反復(fù)強

57、化訓(xùn)練。 運動再學(xué)習(xí)方法在康復(fù)治療中有針對性，從患兒現(xiàn)存功能出發(fā)，針對功能缺損訓(xùn)練，訓(xùn)練做到有的放矢。主要是學(xué)習(xí)與日常生活功能活動相關(guān)的練習(xí)，強調(diào)患兒主動參與，不僅改善運動功能，還能改善日常生活活動能力，使患兒和家長都有成就感。,引導(dǎo)式教育,引導(dǎo)式教育是一種對腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)障礙患兒提供綜合的多途徑多手段的治療，其目的是刺激患兒的全面發(fā)育和恢復(fù)。它更多的是針對患兒整體，而非只關(guān)心某一局部問題。引導(dǎo)式教育根據(jù)患兒的活動能力、言語、認知或

58、智力、社會交往及行為、情感等發(fā)育狀況很痛制定相應(yīng)的、系統(tǒng)的、互相關(guān)聯(lián)的訓(xùn)練計劃。通過引導(dǎo)員以分組教學(xué)的形式，通過娛樂性、節(jié)律性、目的性強的引導(dǎo)式內(nèi)容和手段，激發(fā)腦癱患兒的興趣、自身欲望和需求，從而積極主動地參與學(xué)習(xí)訓(xùn)練，使患兒在愉快的訓(xùn)練環(huán)境中，積極主動地學(xué)會和完成不同階段目標(biāo)的功能性技巧性活動，逐步達到生活活動能力的提高和自理。,物理因子治療,（一）功能性電刺激:電刺激療法用于腦癱患兒治療，主要是緩解腦癱患兒的肢體和軀干肌肉的痙攣，進

59、而改善運動異常及姿勢異常。 多數(shù)腦性癱瘓等運動障礙患者由于受肌張力的影響，主動運動功能減弱或消失，嚴重影響肌肉營養(yǎng)狀況，引起肌肉血液循環(huán)不良，可通過功能性電刺激療法調(diào)節(jié)肌肉組織的生物化學(xué)特性，輔助康復(fù)治療。（二）生物反饋療法：腦癱患兒可根據(jù)反饋信息對骨 骼肌進行放松訓(xùn)練或?qū)Πc瘓肌群進行運動功能訓(xùn)練，該療法可增強肌力、降低肌張力、增加肌肉的協(xié)調(diào)性、加強感覺反饋、促進腦功能重組，輔助肢體功能恢復(fù)。,物理因子治療,（三）經(jīng)顱磁刺激技術(shù):其

60、運用于治療腦癱患兒的主要機制是：通過影響一系列大腦神經(jīng)電活動和代謝活動增強神經(jīng)可塑性，改善局部血液循環(huán)；rTMS作用于 大腦皮質(zhì)運動區(qū)可以通過皮質(zhì)脊髓束抑制脊髓水平的興奮性，降低α和γ運動神經(jīng)元的興奮性，從而降低肢體肌張力，緩解痙攣。（四）水療:水療法既是一種運動療法，也是一種物理因子療法，通過水的溫度刺激、機械刺激來緩解肌痙攣，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)呼吸頻率，利用水的浮力減輕自身重量增加關(guān)節(jié)活動度，改善協(xié)調(diào)性，提高運動控制能力。,作業(yè)療法,

61、作業(yè)療法是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動，對身體精神發(fā)育有功能障礙者進行訓(xùn)練。參與作業(yè)活動不僅能促進肢體的康復(fù)，也能促進心理和社會層面的康復(fù)；作業(yè)療法中最為重要的是日常生活活動能力訓(xùn)練。日常生活活動能力應(yīng)包括進食與飲水、如廁、穿衣與脫衣、梳理、淋浴或盆浴、坐、體位轉(zhuǎn)換、上床與下床、站立與步行、手眼協(xié)調(diào)能力、手功能和高級運動功能（括注意力、記憶力、計算能力、推理能力、書寫技能、社會技能、交流技巧等）。,言語治療,腦癱常發(fā)生的言語障礙

62、有兩種：構(gòu)音障礙、和言語發(fā)育遲緩。構(gòu)音障礙治療包括基本的言語運動功能的刺激和促進，改善呼吸，增加面部活動，可以改善腦癱患兒口、舌、唇、下頜的運動和控制能力，解決流涎、吞咽、咀嚼困難，改善言語清晰度和發(fā)音 能力。言語發(fā)育遲緩治療要根據(jù)患兒的年齡、訓(xùn)練頻率、康復(fù)的效果設(shè)定短、長期目標(biāo)，促進發(fā)音、使用語言符號、理解語言概念和含義，并注重改善腦癱患兒交流態(tài)度和溝通技巧，提高主動交流意識，促進發(fā)音，開發(fā)智力，最大限度挖掘其 語言能力，以提高其

63、生活質(zhì)量，為將來回歸社會做好準(zhǔn)備。,,文體治療：根據(jù)患兒活潑、喜歡嬉戲的特點，通過游戲、模仿體育競賽等形式充分調(diào)動患兒主動參與的積極性，提高自身的協(xié)調(diào)性、靈活性、耐力等，以及與人交往，團結(jié)協(xié)作等言語、行為能力，在娛樂中促進患兒的全面發(fā)展。矯形器或輔助支具的應(yīng)用：目的①保持肢體的功能位；②加強肢體的承重能力；③預(yù)防或糾正畸形；④促進運動功能發(fā)育，從而提高生活活動能力。選擇應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮o助器具和矯形器對于提高和保持治療效果、矯正異常姿勢、建

64、立正常的運動模式、防止畸形進一步加重 和提高患兒的日常生活活動能力會起到重要作用。常用于腦癱患兒的下肢矯形器包括：踝足矯形器（AFO）、足矯形器、膝踝足矯形器、髖內(nèi)收外展控制矯形器、下肢旋轉(zhuǎn)矯形器、膝矯形器。,其他治療,手術(shù)治療：手術(shù)大多數(shù)針對痙攣型腦癱或者關(guān)節(jié)嚴重畸形的腦癱患兒，其目的是解除嚴重的不可逆的肢體痙攣，降低肌張力，恢復(fù)和改善肌肉平和，矯正骨、關(guān)節(jié)、軟組織的攣縮畸形，為功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件。手術(shù)分為神經(jīng)手術(shù)和矯形手術(shù)。藥物治

65、療：目前尚無專門治療腦癱的藥物，合并癲癇的可給予抗癲癇的藥物（德巴金、左乙拉西坦），痙攣型腦癱患兒可考慮使用肌肉松弛藥（替扎尼定、丹曲林、巴氯芬）；地西泮可普遍緩解肌張力增高，適于短期服用，其副作用主要包括共濟失調(diào)、困倦。局部肌肉注射A型肉毒毒素是一種有效的、基本安全的方法。以上藥物治療均應(yīng)與運動療法相結(jié)合。高壓氧治療：高壓氧治療腦癱患兒的時機、壓力、持續(xù)時間、治療次數(shù)、副作用的產(chǎn)生等均在研究中，國際上缺少行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，已有研究提供了較強

66、的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不支持腦癱患兒的HBO治療。,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù),針灸、推拿按摩法、中醫(yī)辨證施治法、中藥泡浴法等。針刺、推拿、中醫(yī)辨證施治等為代表的中醫(yī)康復(fù)治療以其獨特的優(yōu)勢在中國腦癱康復(fù)中得到廣泛的應(yīng)用，且受到國外學(xué)者的重視。,腦癱康復(fù)治療策略,綜合、全面的小兒腦癱康復(fù)治療（包括運動療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育以及手術(shù)治療等）可改善 腦癱兒童的運動、言語、行為和認知、社會交往與社會適應(yīng)能力，優(yōu)于單項治療。1.運動療法

67、、作業(yè)療法、物理因子治療：原則為降低肌張力，提高拮抗肌的收縮；擴大關(guān)節(jié)活動度；抑制異常姿 勢反射，學(xué)會主動運動；提高平衡能力；鼓勵進行自發(fā)的活動；誘發(fā)隨意性的、分離性的運動。 應(yīng)用Bobath 療法可抑制異常肌張力及原始反射，促進正常運動發(fā)展；Rood 刺激法可激活和放松肌肉，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用能顯著提高腦損傷綜合征兒童的運動功能；神經(jīng)發(fā)育治療可減少對關(guān)節(jié)的異常壓力，預(yù)防繼發(fā)的損傷和畸形。2.矯形器及輔助器具的應(yīng)用；抑制異常模式，預(yù)防

68、、糾正畸形，提高患兒的自信心及改善生活質(zhì)量。,腦癱康復(fù)治療策略,3.教育康復(fù)：提高腦癱兒童認知能力，使被動治療變?yōu)橹鲃?、積極參與。其中以引導(dǎo)式教育為主。；對腦癱兒童分階段有針對性 地采取醫(yī)療與教育相結(jié)合的方法可改善他們的生活獨立性和綜合功能水平4.言語治療：經(jīng)過語言訓(xùn)練，可改善腦癱兒童交流態(tài)度，改善構(gòu)音障礙，提高交流能力；5.藥物治療：可考慮使用肌肉松弛藥（替扎尼定、丹曲林、巴氯芬）；地西泮可普遍緩解肌張力增高，適于短期服用，其

69、副作用主要包括共濟失調(diào)、困倦。局部肌肉注射A型肉毒毒素是一種有效的、基本安全的方法。多巴絲肼治療不隨意運動型腦癱有效,不良反應(yīng)輕且短暫。用量與效果不存在相關(guān)性。,腦癱康復(fù)治療策略,6.手術(shù)治療：當(dāng)發(fā)現(xiàn)腦癱兒童肢體肌肉肌腱的痙攣（攣縮）制約了運動功能的進一步發(fā)展時，需要實施相應(yīng)的外科治療，以減低痙攣、矯正畸形、改善功能和改善生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的軟組織松解延長手術(shù)可矯正固定性攣縮和畸形，改善運動功能，選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)和選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)