產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估

1、產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估,,Contents,產(chǎn)科患者的血流動力學(xué)特點,血流動力學(xué)導(dǎo)向的液體管理,,產(chǎn)科危重癥是發(fā)生在產(chǎn)科范圍內(nèi)危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命的任何損傷或疾病。發(fā)病率雖然較低，但由于妊娠所致的特殊生理變化使得病情變得更加復(fù)雜，導(dǎo)致臨床決策相對困難。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）“妊娠期重癥監(jiān)護(hù)實踐指南2016版”指出，盡

2、管只有0.1%～0.8%的產(chǎn)科患者需要入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），但死亡率達(dá)2%～11%。,,產(chǎn)科危重癥時常累及單個或多個重要臟器，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），其病理生理機(jī)制更加復(fù)雜，要求迅速準(zhǔn)確診斷和治療，常需要多學(xué)科協(xié)作，特別是重癥醫(yī)學(xué)科的參與。,,,,,20~30%,,妊娠期血容量于 6～8 周開始逐漸增加, 中期增長迅速, 至33～34 周時達(dá)峰值, 直至分娩呈平穩(wěn)狀態(tài)。血容量增加以血漿為主（約 50～60 %）。

3、紅細(xì)胞增加量平均為450ml, 約占血容量增加總量的1/3, 因此在晚期妊娠,血液呈一定的稀釋狀態(tài), 表現(xiàn)為妊娠期生理性貧血, 血液粘滯度降低, 紅細(xì)胞沉降率加速。,,妊娠期因血液循環(huán)中孕酮作用使外周血管阻力下降，正常情況下血壓會降低，血壓最低值出現(xiàn)在孕24~28周，收縮壓較基礎(chǔ)值平均下降5-10 mmHg，舒張壓下降10-15mmHg。從妊娠8-10周開始母體心率增加，至妊娠 34 ～ 36 周達(dá)到高峰，平均心率增加20-40%。,

4、,妊娠第10周開始心輸出量（CO）增加，與每搏輸出量（SV）、血漿容量增加，心率增快有關(guān)。,,當(dāng)妊娠患者仰臥位時，妊娠子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致靜脈回心血量下降及心輸出量減少。正常情況下，外周血管阻力增加會代償回心血量下降。然而超過10%的妊娠患者中，這種保護(hù)機(jī)制會失效，表現(xiàn)為妊娠仰臥位低血壓，出現(xiàn)頭暈或暈厥，即“妊娠期仰臥位低血壓綜合征”。,產(chǎn)后，母體細(xì)胞外液的重新分布可出現(xiàn)產(chǎn)后利尿效應(yīng)。研究認(rèn)為心房利鈉肽參與產(chǎn)后利尿。產(chǎn)后每搏輸出量和心

5、輸出量由于靜脈回心血量的增加而維持較高水平。,總之,妊娠后母體血容量及血流動力學(xué)將有巨大變化,但在正常情況下,心臟有足夠的儲備能力,完全能承受這些變化 。,,血流動力學(xué)評估方法,,評估血流動力學(xué)是為了明確患者液體管理的方向和目標(biāo)。只有確定了方向，才能選擇正確的治療，避免簡單的對癥處理；只有把握了目標(biāo)，才能定量地調(diào)整治療，實現(xiàn)最佳療效。,血流動力學(xué)評估該關(guān)注什么？,15,,氧輸送,氧含量,肺循環(huán)阻力,體循環(huán)阻力,肺動脈嵌頓壓,DO2(m

6、l/min) =1.34 ×SaO2 ×Hb ×CO +0.003× PaO2,無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點是操作簡便，無創(chuàng)傷，但缺點是無法連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，并且受到上臂周徑、袖帶松緊和寬度、測量位置等影響。妊娠患者的連續(xù)血壓監(jiān)測值應(yīng)在患者的同一體位時采集，并且袖帶要與心臟保持在同一水平。,反映患者實時的循環(huán)狀態(tài)，也反映了心臟的后負(fù)荷,與血容量、心輸出量、外周血管阻力有關(guān)。方法包括無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測。,17,,一、

7、血壓監(jiān)測,,有創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時取值?？筛鶕?jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。 患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。反復(fù)采集動脈血氣標(biāo)本減少患者痛苦。,18,,二、中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓。CVP主要受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血

8、管緊張度3個因素影響，同時也受到胸腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、血管活性藥物及測量方法影響。,,,三、肺漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管） 1970年由Swan和Ganz首先研制成頂端帶有氣囊的導(dǎo)管。,21,22,肺漂浮導(dǎo)管適應(yīng)征,休克的鑒別診斷。指導(dǎo)液體復(fù)蘇。心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別。尋找導(dǎo)致機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的心源性因素。高危手術(shù)，特別是合并心血管疾病的患者。,,,,,四、脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（PiCCO）,利用經(jīng)肺熱

9、稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，測量單次的心輸出量(CO)，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量。同時可計算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。,25,正常值,ParameterRangeUnitCI3.0 – 5.0l/min/m2SVI40 – 60ml/m2 GEDI680 – 800ml/m2ITBI850 – 1000ml/m2ELWI*3.0 – 7.0ml/k

10、gPVPI*1.0 – 3.0 SVV ? 10%PPV ? 10 %GEF25 – 35%CFI4.5 – 6.51/minMAP70 – 90mmHgSVRI1700 – 2400dyn*s*cm-5*m,,,胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）全心舒張末期容積（GEDV）血管外肺水（ELWI）,,,五、床旁超聲心動圖,超聲心動圖可以探查心臟及大血管結(jié)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，鑒別循環(huán)不穩(wěn)的

11、原因是心臟疾病所致，還是非心臟的系統(tǒng)性疾病( 低容量、系統(tǒng)性血管阻力低下等) 所致。目前比較常用的超聲參數(shù)包括: 左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時間積分等。,,傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)等，無法量化評估組織灌注，使得臨床應(yīng)用存在局限性。,局部皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間≤2s為正常,29,六、組織灌注監(jiān)測,,血乳酸（Lac）乳酸是三羧酸循環(huán)丙酮酸無氧酵解的產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于骨胳，肌肉，腦

12、和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄?？煞从辰M織氧供和代謝狀態(tài)。乳酸升高提示灌注不足，大于4mmol/L并持續(xù)48小時者，預(yù)示其預(yù)后不良，病死率高達(dá)80%。乳酸清除率＝（初始乳酸值－復(fù)測血乳酸值）/初始乳酸值×100%。乳酸清除率預(yù)測價值更大。,30,,混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 取自肺動脈，反映全身氧平衡的重要參數(shù)。正常值70-75%。＜60%，反映全身氧合受損，＜50%表明缺氧嚴(yán)重＞80%提示氧利用障礙?？梢?/p>

13、用中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）代替，二者有良好的相關(guān)性。正常值70-80%。,31,,胃粘膜CO2分壓（PgCO2）間接反映胃粘膜的酸堿度。正常值＜45mmHg。與動脈血CO2分壓差[P(g-a)CO2]正常＜9mmHg，差值越大，表示胃粘膜缺血越嚴(yán)重，組織灌注不足。測量方法：胃張力計導(dǎo)管法、胃張力測量儀法、胃管法。,32,,血流動力學(xué)導(dǎo)向的液體管理,,液體管理的目的就是防止出現(xiàn)和糾正血流動力學(xué)紊亂，正確判讀血流動力學(xué)指標(biāo)決定液

14、體管理的方向。血流動力學(xué)指標(biāo)是臨床觀察的延伸，使臨床能夠?qū)Σ∏榱炕u價及連續(xù)評估。,,Frank–Starling曲線反映左室舒張末期容積與心排出量之間的函數(shù)關(guān)系，心肌收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸程度成正相關(guān)。,補液治療的目的就是通過提高回心血容量增加心室舒張末期容積而提高每搏輸出量。,,血流動力學(xué)ABC理論是指加用正性肌力藥物前應(yīng)將容量調(diào)整到最適狀態(tài)。,,液體治療時首先需要判斷患者是否存在增加心輸出量的需求；其次是判斷增加容

15、量有無增加心輸出量的可能，即“容量反應(yīng)性”。研究發(fā)現(xiàn)，僅有約50%重癥患者可通過液體治療提高心輸出量，因此 “容量反應(yīng)性” 的判斷十分重要，給無容量反應(yīng)性的患者補液會造成不良后果。,Magder S. Fluid status and fluid responsiveness.[J]. Current Opinion in Critical Care, 2010, 16(4):289-296.,,,液體過負(fù)荷危害多,如何判斷患者的容量

16、反應(yīng)性呢？,通常包括容量指標(biāo)、壓力指標(biāo)以及“功能性”指標(biāo)等。最常用的壓力指標(biāo)有中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓。中心靜脈壓在較低時可作為有容量反應(yīng)性的證據(jù)，隨著中心靜脈壓的上升，需要從不同的角度進(jìn)行分析。容量指標(biāo)可選擇全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)總血容量指數(shù)（ITBVI） 。如仍無法明確判斷，可進(jìn)一步選擇 “功能性”指標(biāo)如每搏變異度（SVV），反映每搏輸出量隨呼吸周期而變化。,,被動抬腿試驗,液體負(fù)荷試驗,相當(dāng)于輸注250－4

17、50ml液體。,30min內(nèi)輸注晶體液500-1000ml，膠體液300-500ml。,每種方法有其限定條件，應(yīng)根據(jù)患者實際情況及臨床可操作性進(jìn)行綜合判斷。,,,液體管理目標(biāo),,,,,容量反應(yīng)性最佳前負(fù)荷,心肌收縮力心功能,心輸出量,最佳后負(fù)荷最佳灌注壓,,產(chǎn)科重癥患者具有特殊的血流動力學(xué)特點。實施液體管理和評估應(yīng)以血流動力學(xué)為導(dǎo)向設(shè)定目標(biāo)。結(jié)合臨床病理生理學(xué)特點，綜合分析血流動力學(xué)指標(biāo)能夠提高判讀的準(zhǔn)確性和治療效果。,Than