閔麗華產(chǎn)科危急重癥患者護理

1、四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 閔麗華,婦產(chǎn)科急重癥患者護理,2010年世界衛(wèi)生組織,重要事實每天，約有1000名婦女死于與妊娠和分娩有關(guān)的可預(yù)防疾病。每年有將近400萬新生兒死于生后28天以內(nèi)所有孕產(chǎn)婦死亡有99％發(fā)生在發(fā)展中國家。80%的孕產(chǎn)婦死亡是可以預(yù)防和治療的,,在農(nóng)村地區(qū)及貧困和教育程度較低的群體中，產(chǎn)婦死亡率較高。 少女面臨的妊娠并發(fā)癥和妊娠死亡風險比年長婦女大。 在分娩前后和分娩期間

2、，熟練的護理可挽救婦女和新生兒的生命。 1990年至2008年，世界各地的孕產(chǎn)婦死亡率下降了三分之一。,2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報,據(jù)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測：2011年，孕產(chǎn)婦死亡率為26.1/10萬 城市25.2/10萬 農(nóng)村26.5/10萬,發(fā)達國家則為每14/10萬,死因分析,城市：孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成:產(chǎn)科出血占19.7%、羊水栓塞占14.5%、妊娠期高血壓疾病占7

3、.9%、合并心臟病占7.9% 農(nóng)村：孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成：產(chǎn)科出血占31.3%、羊水栓塞占10.5%、妊娠期高血壓疾病占12.1%、合并心臟病占10.9%,妊娠期高血壓疾病,妊娠期高血壓疾病,概述 是妊娠期特有的疾病，是妊娠與血壓升高并存的一組疾病。包括妊娠期高血壓、子癇前期和子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。其中妊娠期高血壓、子癇前期和子癇以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合癥簡稱妊高征。發(fā)病率5%-12% 。,妊娠期高血壓

4、疾病,1.病因?qū)W說（至今病因不明）（1）子宮螺旋小動脈重鑄不足；（2）炎癥免疫過度激活；（3）血管內(nèi)皮細胞受損；（4）遺傳因素；（5）營養(yǎng)缺乏；（6）胰島素抵抗。,妊娠期高血壓疾病,2.高危因素 寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時；精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)功能紊亂；孕婦年齡≧40歲（八版）子宮張力過高（如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒及葡萄胎等）；妊娠期高血壓病史及家族有高血壓史；體形矮胖；營養(yǎng)不良（如貧血、低蛋白血癥

5、者）等。,專家共識：睡眠呼吸暫停綜合征反流性胃炎糖尿病,妊娠期高血壓疾病,（二）病理生理變化 最主要的病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害。 由于小血管痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。,分類及臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 三大癥狀1.高血壓,血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐

6、位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平。,妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時或以上復(fù)測血壓。,2.蛋白尿 在妊娠期出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥3g/L或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白

7、尿。,臨床表現(xiàn),3.水腫 最初表現(xiàn)體重異常增加，每周增重超過0.5 kg，無明顯水腫。積液過多導(dǎo)致可見水腫。,水腫診斷標準：水腫由踝部開始，（＋）指踝部及小腿有凹陷性水腫，休息后不消退；（＋＋）指水腫延及大腿；（＋＋＋）指水腫延及外陰和腹部；（＋＋＋＋）指全身水腫或伴腹水。,臨床表現(xiàn),妊娠期高血壓疾?。ㄔ\斷）,臨床表現(xiàn)主訴： 頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。,5.子癇發(fā)作典型表現(xiàn) 子癇分產(chǎn)前子癇

8、、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇，以產(chǎn)前子癇多見。抽搐發(fā)展迅速，先出現(xiàn)眼球固定、瞳孔散大、頭扭向一側(cè)、牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉開始抽動，數(shù)秒后雙臂屈曲、雙手緊握、肌肉強直，繼之全身及四肢強烈抽動，持續(xù)約1～2min。抽搐時面色青紫、意識喪失，無呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，重者可陷入昏迷。,,妊娠期高血壓疾?。ㄔ\斷）,輔助檢查1.血液檢查 查血常規(guī)、血黏度、血細胞比容，了解有無血液濃縮；查血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合 力，判斷有無電解質(zhì)紊

9、亂或酸中毒；查凝血功能。2.肝腎功能檢查 測血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有無肝腎功能損害。3.尿液檢查：查尿常規(guī)、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋白定性＞++或定量≥2.0g/24h表明病情嚴重。注意有無紅細胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴重。,妊娠期高血壓疾?。ㄔ\斷）,4.眼底檢查：可作為評估全身小血管痙攣程度的窗口正常眼底動靜脈管徑比例為2∶3，若變?yōu)?∶2，甚至1∶4時，表明眼底小血管痙攣，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至

10、視網(wǎng)膜剝離而導(dǎo)致一過性失明。5.心電圖：心肌損害，傳導(dǎo)異常，血鉀情況6.其他檢查：腦電圖，超聲心動圖，CT或MRI檢查。,治療目的： 控制病情 延長孕周 確保母兒安全,治療基本原則： 休息、鎮(zhèn)靜、解痙、有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。,處理要點 1.妊娠期高血壓 可門診治療。保證休息，調(diào)節(jié)飲食，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切

11、監(jiān)測母兒狀態(tài)，必要時給予鎮(zhèn)靜劑如安定，酌情降壓治療，防止病情發(fā)展。,2.子癇前期 應(yīng)住院治療。 治療原則為鎮(zhèn)靜、解痙、有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。,3.子癇 應(yīng)住院治療。 控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠,一般治療地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥

12、床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入。3.鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服安定2.5～5mg。,解痙,首選硫酸鎂,硫酸鎂是子癇治療的一線藥物;也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥; 硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于安定、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如安定）用于子癇的預(yù)防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。,用法： （1

13、）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS 20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25～30g 。 (2) 預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時，

14、24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。,使用硫酸鎂的注意事項 硫酸鎂使用不當易引起中毒首先表現(xiàn)為膝反射消失繼之可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制嚴重者心跳驟停,因此用藥過程中應(yīng)注意,①用藥前備好鈣劑作為解毒劑，如10%葡萄糖酸鈣。②注意靜脈給藥速度：首次劑量25%硫酸鎂20ml稀釋于25%葡萄糖250ml中，快速靜脈滴入，繼以25%硫酸鎂60ml加入10%葡萄糖500ml靜脈點滴，滴速以1

15、～2g/h為宜。,③用藥前及用藥過程中應(yīng)監(jiān)測以下指標：膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/分鐘；尿量≧17ml/小時或400ml/24小時。 發(fā)現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)立即停藥，并按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml解毒。,硫酸鎂毒副作用,2013.5.30FDA(美國藥品管理機構(gòu))發(fā)布信息，確認了18例宮內(nèi)硫酸鎂暴露相關(guān)新生兒骨骼疾病的報告。FDA已要求說明書中添加妊娠期連續(xù)應(yīng)用該藥預(yù)防早產(chǎn)超過7天可引起胎兒低血鈣和骨骼改變

16、的警示內(nèi)容。已將硫酸鎂注射液妊娠用藥等級由A級調(diào)整為D級。仍繼續(xù)批準用于預(yù)防子癇前期及子癇發(fā)作。臨床應(yīng)用時需嚴格控制用藥時間不可長期反復(fù)應(yīng)用。,硫酸鎂,建議：28-34 周使用 -- 48 小時左右28 周前使用大約 3-4 天(使用時間延長, 增加其副作用; 使用48h后體內(nèi)受體結(jié)合飽合, 繼續(xù)使用無效),鎮(zhèn)靜,對重度妊高征患者可以適當使用鎮(zhèn)靜劑，預(yù)防和控制子癇的發(fā)生。 1. 地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg

17、，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。1小時內(nèi)用藥超過30mg可能發(fā)生呼吸抑制，24小時總量不超過100mg.,2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次，3次/天?？刂谱影B時肌肉注射0.1g。,3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，

18、可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。,治療,降壓收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。 目標血壓：

19、孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。,在治療妊高征時要牢記一個數(shù)據(jù)：患妊高征時母親與胎兒的死亡率之比1∶100，因此治療要適度，不能一味將血壓降得很低，否則會很容易導(dǎo)致胎

20、兒死亡。,治療,降壓1.拉貝洛爾： a、β腎上腺素能受體阻滯劑。 口服、靜滴 2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。,緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。,降壓,3.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。,降壓,4.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心

21、力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.,降壓,5.硝普鈉：強效血管擴張劑。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時。使用時避光。用藥時間不超過72小時，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心率。,適時終止妊娠 經(jīng)治療后適時終止妊娠是解決根

22、本問題的重要措施。 終止妊娠是治療妊高征最有效的方法，不管使用什么藥物，患者的病情都會有反彈。但是一旦終止妊娠，胎兒和胎盤被取出后，患者的血壓下降，癥狀改善。,終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者： 小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。 孕26～28周根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。 孕28

23、～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。 孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠。 （3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。,子癇的處理 1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜

24、地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時，至少住院密切觀察4天。 3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥 。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。,1、

25、子癇病人的護理1）遵醫(yī)囑正確用藥，迅速控制抽搐：硫酸鎂為首選藥物，必要性加用強有力的鎮(zhèn)靜藥物哌替啶或冬眠合劑，降低顱內(nèi)壓給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。2）避免刺激，以免誘發(fā)抽搐。3）特級護理，防止受傷。4）做好終止妊娠的準備。,護理,避免刺激：置病人于單間暗室，保持安靜，避免聲、光刺激。各項護理操作應(yīng)相對集中，動作輕柔，以免誘發(fā)抽搐。,,特護，防止受傷：保持呼吸道通暢，吸氧。防止窒息或吸入性肺炎。抽搐發(fā)作時，床邊

26、加床擋以防墜傷。,用開口器或纏有紗布的壓舌板和舌鉗置于上下磨牙間和固定舌頭以防唇舌咬傷或舌后墜阻塞呼吸道。,2、加強胎兒監(jiān)護：指導(dǎo)孕婦胎動計數(shù)，勤聽胎心音，必要時B超檢查或電子胎心監(jiān)護。囑孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧，每日3次，每次1h，及時發(fā)現(xiàn)和糾正胎兒宮內(nèi)缺氧，促進胎兒生長發(fā)育。,3.緩解焦慮 鼓勵孕婦說出內(nèi)心的感受和疑慮，向病人及家屬解釋病情及提供相關(guān)信息，說明該病的病理變化是可逆的，產(chǎn)后多能恢復(fù)正常，增強信心，鼓勵主動配合治療。,4

27、.減輕水腫 記錄液體出入量，每日測體重、腹圍，觀察水腫變化。指導(dǎo)孕婦攝入蛋白質(zhì)。執(zhí)行醫(yī)囑給予利尿藥物。保證充足睡眠（每日8～10h），左側(cè)臥位，抬高下肢以促進血液回流，減輕水腫。,5.健康指導(dǎo) （1）加強妊娠期保健，定期產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（2）合理飲食。進食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣的食物及新鮮蔬果，不推薦嚴格限制食鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。低鈣飲食（攝入量＜600mg/d）的孕婦補鈣，口服至

28、少1 g/d 。（3）保證充足的休息和愉快的心情，堅持左側(cè)臥位以增加胎盤絨毛的血供。（4）在妊娠中期做好監(jiān)護和預(yù)測，預(yù)測陽性者應(yīng)密切隨診。,產(chǎn)后出血,概 述,發(fā)病率 占分娩總數(shù)2~3%,半數(shù)以上產(chǎn)婦死亡發(fā)生在分娩24h內(nèi)。 ① 胎兒娩出后至胎盤娩出前 —— 多見 ② 胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時 —— 多 見 ③ 產(chǎn)后2小時至24小時 占孕產(chǎn)婦死亡第一位原

29、因 世界范圍內(nèi) 每年有14萬婦女死于產(chǎn)后出血,每4min有一個孕產(chǎn)婦死亡(AbouZahr C. Global burden ofmaternal death and disability[ J ].BrMed Bull, 2003, 67: 1-11) 預(yù)后：失血性休克→貧血、感染、死亡、 腦垂體壞死 → 席漢氏綜合征,定 義,胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過 500ml。剖宮產(chǎn)時超過1000ml（八版）

30、 胎兒娩出24h后 - 產(chǎn)褥期(6W),早期產(chǎn)后出血,晚期產(chǎn)后出血,與出血量測量有關(guān),失血量的測定及評估,,,,,,稱重法：產(chǎn)婦墊 1.05g=1ml,容積法：用量杯量取,面積法：1cm2 = 1ml,根據(jù)休克程度估計失血量,,休克指數(shù) = 0.5，血容量正常 休克指數(shù) 估計失血量 占循環(huán)比例 1.0 500-1500ml 1

31、0%-30% 1.5 1500-2500ml 30%-50% 2.0 2500-3500ml 50%-70%,休克指數(shù) = 脈率 ÷ 收縮壓,產(chǎn)后出血,原因1、子宮收縮乏力：最常見（70%～80%）。2、胎盤因素：3、軟產(chǎn)道損傷：4、凝血功能障礙：少見,難以控制。,子宮收縮乏力,1、全身因素：產(chǎn)婦精神過渡緊張、產(chǎn)程長、難產(chǎn)、體力衰竭

32、臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病。2、局部因素：子宮過度膨脹 、子宮肌水腫、纖維發(fā)育不良 及子宮肌胎盤卒中。,胎盤因素,胎盤剝離不全；胎盤剝離后滯留；胎盤嵌頓；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤和胎膜殘留。,軟產(chǎn)道損傷,急產(chǎn)；子宮收縮過強；產(chǎn)程進展過快；胎兒過大；保護會陰不當； 助產(chǎn)手術(shù)操作不當；未做會陰側(cè)切、切口過小等。,會陰陰道裂傷分為四度,Ⅰ度：會陰皮膚及陰道入口處粘膜撕裂； Ⅱ度：

33、撕裂達會陰體筋膜及肌層，累及陰道 后壁粘膜，可由兩側(cè)向上延伸撕裂， 不規(guī)則，原解剖結(jié)構(gòu)難辨，出血較多； Ⅲ度：撕裂向會陰深部擴展，肛門括約肌斷 裂，直腸粘膜尚完整； Ⅳ度：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸 腔外露，組織損傷嚴重，出血可不多。,宮頸裂傷,,會陰裂傷,凝血

34、功能障礙,1、妊娠合并凝血功能障礙：再生障礙性貧血、重癥肝炎等。2、妊娠并發(fā)凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等。,（二）臨床表現(xiàn),癥狀 產(chǎn)后出血者面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留于宮腔及陰道內(nèi)時，產(chǎn)婦表現(xiàn)為怕冷、寒戰(zhàn)，打哈欠，懶言或表情淡漠，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。 軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。,（二

35、）臨床表現(xiàn),體征 血壓下降，脈搏細數(shù)，子宮收縮乏力性出血及胎盤所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮低，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟，按摩子宮時陰道有大量出血。 血液積存或胎盤已剝離而滯留于子宮內(nèi)者，宮低可升高，按摩子宮并擠壓宮低刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出。,（三）處理原則,三大原則1、針對病因迅速止血；2、補充血容量、糾正休克；3、防治感染。注意：分秒必爭進行搶救,（4）護理措施,1、預(yù)防產(chǎn)后出血1）妊

36、娠期加強孕期保健，定期產(chǎn)前檢查及時治療高危妊娠，或早孕時終止妊娠。高危妊娠提前住院。,1、預(yù)防產(chǎn)后出血,2）分娩期 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程；保證基本需要；必要時用鎮(zhèn)靜劑。,第二產(chǎn)程嚴格無菌；指導(dǎo)使用腹壓；適時會陰切開；應(yīng)用縮宮素胎頭、肩娩出要慢；,第三產(chǎn)程嚴禁過早牽拉臍帶、按摩子宮仔細檢查胎盤、胎膜是否完整軟產(chǎn)道有無損傷,1、預(yù)防產(chǎn)后出血,3）產(chǎn)后期產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后出血80%出現(xiàn)在2h內(nèi)，故胎盤娩出后，應(yīng)分別在

37、第15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、陰道出血量、子宮高度排空膀胱早哺乳有出血危險的保持靜脈通道、做好輸血、急救的準備保暖,,2、止血,（1）子宮收縮乏力性出血按摩子宮；應(yīng)用縮宮劑：催產(chǎn)素填塞紗布：按摩及縮宮劑治療無效、情況危急時使用；結(jié)扎盆腔血管及子宮切除。,按摩子宮,縫合子宮,2、止血,（2）軟產(chǎn)道損傷所致的出血：及時準確地修復(fù)是止血的有效措施。血腫先切開，消除血腫再縫

38、合,（3）胎盤因素所致的出血要及時取出胎盤（4）凝血功能障礙 ：針對不同病因、疾病種類,協(xié)助胎盤娩出,鉗刮殘留胎盤,手取胎盤,3、失血性休克的護理,補充血容量：必要時開放多條靜脈通道環(huán)境安靜、平臥、吸氧注意意識狀態(tài)、皮膚顏色、呼吸、血壓、脈搏、尿量、宮縮、惡露、會陰傷口做好會陰護理遵醫(yī)囑用抗生素防治感染。飲食護理：營養(yǎng)豐富易消化飲食,4、心理護理及健康教育,關(guān)心照顧患者，增加安全感。鼓勵訴說內(nèi)心感受。出院指導(dǎo)：加強營養(yǎng)、

39、注意活動、子宮復(fù)舊和惡露、明確產(chǎn)后檢查的時間和意義，按時產(chǎn)后檢查、計劃生育指導(dǎo)、禁盆浴、性生活、晚期產(chǎn)后出血等。,總 結(jié),處理： ①積極補充血容量，治療休克 ②尋找病因，對因治療,護理：①準確檢測出血量：稱重法、容積法、 面積法，注意隱性出血 ②注意出血特點：量, 性狀,色澤, 頻率 ③注意子宮軟、硬、縮復(fù)情況 ④鑒別出血原因，宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷同時存在的情況

40、,發(fā)生在急診室的…,29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時，因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，到當?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術(shù)準備后，因醫(yī)院停電轉(zhuǎn)到醫(yī)大急診，在途中產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：Bp40／10mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。,問題：,產(chǎn)婦死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？將如何避免？,子宮破裂,子宮破裂,一、概述： 指子宮體部或子宮

41、下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂，是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥,直接威脅母兒生命安全。 國內(nèi)報道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%～0.55%。國外報道子宮破裂的發(fā)生率為0.08%～0.005%。,二、分類,按發(fā)生原因分 自發(fā)性破裂 損傷性破裂按發(fā)生時間分 妊娠期破裂 分娩期破裂 按破裂程度分 完全性破裂 不完全性破裂按發(fā)生部位分 子宮下段破裂 子宮體部破裂,三、病因與發(fā)病機理,1.胎先露部下降受阻：產(chǎn)道異

42、常 胎兒異常 胎位異常 頭盆不稱等2.子宮瘢痕：體部的疤痕在妊娠的晚期發(fā)生破裂，子宮下段的疤痕多發(fā)生在臨產(chǎn)后 3.宮縮劑使用不當 4.產(chǎn)科手術(shù)創(chuàng)傷,,四、臨床表現(xiàn),先兆子宮破裂 1 產(chǎn)程延長，胎先露下降受阻 2 宮縮強而頻 ，病理性縮復(fù)環(huán)形成 3產(chǎn)婦下腹劇烈疼痛，排尿困難，血尿

43、 4 胎心率改變或聽不清。5 產(chǎn)婦煩躁不安,下腹部疼痛難忍、拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加快6 排尿困難、血尿7 胎心先加快后減慢或聽不清，胎心率異常,,臨床表現(xiàn),子宮破裂： １完全性子宮破裂：宮壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。 產(chǎn)婦突感下腹部一陣撕

44、裂樣的疼痛之后腹痛驟減，宮縮停止。稍感舒適即出現(xiàn)面色蒼白,出冷汗,脈搏細數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象。查體：全腹壓痛、反跳痛，腹壁下清楚的觸及胎體。縮小的宮體位于胎兒側(cè)。胎心、胎動消失。陰道有鮮血流出,量可多可少。,臨床表現(xiàn),２不完全性子宮破裂 子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未破裂，宮腔于腹腔不通。子宮破裂處有明顯的壓痛。如在闊韌帶兩葉之間破裂，可形成闊韌帶血腫。胎心不規(guī)則。,五、處理原則,1.先兆子宮破裂立即抑制子

45、宮收縮,如肌注哌替啶盡快行剖宮產(chǎn)術(shù),迅速結(jié)束分娩2、子宮破裂一旦確診，搶救休克同時積極進行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)根據(jù)產(chǎn)婦的狀態(tài)、子宮破裂的程度、感染程度及有無子女決定是否保留子宮,六、護理措施,（一）預(yù)防子宮破裂1、加強計劃生育宣傳，減少多產(chǎn)。2、加強產(chǎn)前檢查，及時診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道異常。3、對有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的患者,應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。4、嚴格掌握子宮收縮劑的使用指征和方法。,(二)先兆子宮破裂患者

46、的護理,1.密切觀察產(chǎn)程進展及胎兒心率的變化。2.出現(xiàn)宮縮過強下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán),應(yīng)立即報告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。3.測量孕婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備,輸液、輸血準備。4.協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術(shù)。,(三)子宮破裂患者的護理(1),1.迅速給予輸液、輸血,短時間內(nèi)補足血容量。2.補充電解質(zhì)及堿性藥物,糾正酸中毒。3.保暖、給氧做好術(shù)前準備,并于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大劑量抗

47、生素以防感染。4.心電監(jiān)護，嚴密觀察并記錄生命體征、出入量。,(三)子宮破裂患者的護理(2),5.急查血紅蛋白,評估失血量。6.心理支持：①解釋子宮破裂的治療計劃和對再次妊娠的影響；②對胎兒已死亡的產(chǎn)婦,幫助其度過悲傷階段；③提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護理,鼓勵進食,以更好地恢復(fù)體力；④提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計劃,幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒,接受現(xiàn)實,以適應(yīng)現(xiàn)實生活。,發(fā)生在手術(shù)室…,26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖

48、宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止,問題：,可能的疾病有哪些？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？應(yīng)該如何處理？,羊水栓塞,概述,羊水栓塞：分娩過程中羊水進入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、過敏性休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。發(fā)病急、病情兇險。足月分娩者死亡率70%～80%，早中期流產(chǎn)病情較緩和。,病因,,宮腔壓力增高

49、、子宮壁靜脈壁破裂,病理生理,,4. DIC,三、臨床表現(xiàn),DIC階段：全身廣泛性出血，大量陰道流血，血尿，出血量和休克癥狀不一致,腎功能衰竭期：少尿、無尿、尿毒癥的表現(xiàn),休克階段：突然發(fā)生煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等癥狀，繼而呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、血壓下降、抽搐，休克、心跳停止等,,臨床表現(xiàn),四、處理原則,五、護理,一級監(jiān)護,二級監(jiān)護,,三級監(jiān)護,對象:24h以內(nèi)，或24h以上但合并急性腎功能衰竭期、休克等。要求：持續(xù)心電監(jiān)

50、護，每15-30min記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。,對象:24h以后，無明顯并發(fā)癥及病情不穩(wěn)定者。要求：持續(xù)心電監(jiān)護，每1-2h記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。,對象:3-5天后，無并發(fā)癥。要求：每 2-4h記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。,,,,護理措施,如患者神志清醒，應(yīng)給予鼓勵，使其增強信心并相信自己的病情會得到控制。對于家屬的恐懼情緒表示理解和安慰，適當?shù)臅r候允許家屬陪伴患者，向家屬介紹患者病情的嚴重性，取得配合。,

51、異位妊娠,一、概述(一),定義:受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，稱為異位妊娠。 習稱宮外孕。,,,一、概述(二),異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、子宮頸妊娠、子宮殘角妊娠以及剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠的95％左右。,,卵巢妊娠,,,,,,,一、概述（三）,異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約2%，當異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，可造成急性

52、腹腔內(nèi)出血，如不及時診斷、處理，可危及患者生命，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。,二、病因,1.輸卵管炎癥2.輸卵管妊娠史及手術(shù)史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥5.避孕失敗6.輔助生殖技術(shù),,,,,三、輸卵管妊娠的病理,輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠,1、輸卵管妊娠流產(chǎn),多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚

53、與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內(nèi)出血,2、輸卵管妊娠破裂,多見于輸卵管峽部及間質(zhì)部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層、間質(zhì)部血運豐富，出血量多易休克,3、陳舊性宮外孕,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變

54、硬與周圍組織粘連,4、繼發(fā)性腹腔妊娠,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠,5、輸卵管妊娠的子宮變化,輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生HCG，黃體雌孕激素分泌增加—子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點,四、病情評估,㈠臨床表現(xiàn) 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥、休克

55、 腹部包塊,㈠臨床表現(xiàn),1.停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。2.腹痛 主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。,,㈠臨床表現(xiàn),3.陰道流血 患者常有短期停經(jīng)或月經(jīng)延遲數(shù)天，以后有少量陰道不規(guī)則流血。必須

56、詳細詢問患者末次月經(jīng)的時間、性質(zhì)、出血量，并與以前的月經(jīng)情況相比較。4.暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，患者可出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、暈厥，嚴重時出現(xiàn)休克。癥狀的嚴重程度取決于失血量和失血速度。,㈠臨床表現(xiàn),5.腹部包塊 在異位妊娠早期，尚未流產(chǎn)和破裂時，腹部檢查常是柔軟的，多不能觸及包塊，或僅有一側(cè)附件區(qū)的壓痛。6.其他癥狀 可出現(xiàn)上腹或胃部疼痛，惡心、嘔吐、腹瀉、排便感、腰痛、排尿不暢等。,㈡護理評估,1.病史

57、應(yīng)仔細詢問月經(jīng)史，以準確推斷停經(jīng)時間。注意不要將不規(guī)則陰道流血誤認為末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過期幾天，不認為是停經(jīng)。此外，對不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術(shù)、輸卵管復(fù)通術(shù)、盆腔炎等與發(fā)病相關(guān)的高危因素予以高度重視。,㈡護理評估,2.身心狀況 輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，癥狀及體征不明顯。當患者腹腔內(nèi)出血較多時呈貧血貌，嚴重者可出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，脈快、弱、細，血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略

58、升高，但不超過38℃。下腹有明顯壓痛、反跳痛，尤以患側(cè)為重，肌緊張不明顯，叩診可有移動性濁音。由于輸卵管妊娠流產(chǎn)后破裂后，腹腔內(nèi)急性大量出血及劇烈腹痛，以及妊娠終止的現(xiàn)實都將使孕婦出現(xiàn)較為激烈的情緒反應(yīng)，可表現(xiàn)出哭泣、自責、無助、抑郁和恐懼等行為。,㈡護理評估,3.診斷檢查 ⑴腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。 ⑵盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流

59、產(chǎn)或破裂時，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。,㈡護理評估,⑶超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。 ⑷妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血ß—HCG升高，尿ß—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不

60、能確定宮內(nèi)或?qū)m外。,,,㈡護理評估,⑸陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血。,,,㈡護理評估,⑹診斷性刮宮：主要用于鑒別異位妊娠和宮內(nèi)妊娠。(7)腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查一直是診斷異位妊娠的金標準，但在通常情況下，只用在診斷比較困難的病例。,(8)孕酮測定（八版增加） ：血清孕酮的測定對判斷正常妊娠胚胎的發(fā)育情況有幫助。輸卵管妊娠時，血清孕酮水平偏低，多數(shù)在10～25ng/mL之間。如果血

61、清孕酮值＞5ng/mL，異位妊娠幾率小于1.5％；如果其值＜5ng/mL，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。,五、救治措施（一）,治療：手術(shù)治療，藥物治療。手術(shù)治療：分為根治手術(shù)和保守手術(shù)。,根治手術(shù)：適用于無生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時，迅速開腹或腹腔鏡切除輸卵管。,五、救治措施（二）,保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；對側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無機會；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂

62、前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下進行（輸卵管整形術(shù)）。,五、救治措施（三）,藥物治療適應(yīng)癥：輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前；無藥物治療禁忌癥；妊娠囊直徑不超過4cm ；已無明顯內(nèi)出血；血ß-HCG<2000U/L。,五、救治措施（三）,方法：在監(jiān)測血ß-HCG的同時化療，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收?？扇碛盟幰部删植坑盟帯３Ｓ冒奔奏┻屎?-氟尿嘧啶。,六、急救護理,1.配

63、合醫(yī)生積極糾正患者休克癥狀，同時做好術(shù)前準備。手術(shù)治療是輸卵管異位妊娠的主要處理原則。有嚴重內(nèi)出血或失血性休克的患者，護士應(yīng)迅速建立靜脈通道并保持暢通，以便配合醫(yī)生積極糾正休克、補充血容量，患者平臥、吸氧、保暖，并按急診手術(shù)要求迅速做好術(shù)前準備。,六、急救護理,2.準備術(shù)后休養(yǎng)環(huán)境。鋪好麻醉床，調(diào)節(jié)室溫24～26℃，以防術(shù)后寒顫，備好各種急救物品、藥品、器械等。 3.密切觀察病情變化。嚴密監(jiān)測生命體征，并觀察患者的神志、面色、尿量等，

64、及時發(fā)現(xiàn)休克征象。4.做好急救觀察記錄。5.積極協(xié)助醫(yī)師對患者進行各項檢查, 及時正確取送各項標本。,附：剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠,caesarean scar pregnancy （CSP）全稱為子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠。是因剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎著床于子宮切口瘢痕的微小縫隙上。,流行病學,它是一種極少見的異位妊娠內(nèi)型，是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種少見而危險的遠期并發(fā)癥。1978年Larsen

65、 等首次報道第一例CSP, 此后關(guān)于CSP 的報道及研究越來越多。2008年Mckenna報道CSP發(fā)生率為0.045% ,在有前次剖宮產(chǎn)瘢痕的婦女中，發(fā)生率可能達到0.15%。 在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.17%,近幾年有明顯上升趨勢。,相關(guān)因素,剖宮產(chǎn)率上升是主要原因剖宮產(chǎn)切口情況可能有關(guān)（剖宮產(chǎn)次數(shù)、縫合方法、剖宮產(chǎn)原因等）剖宮產(chǎn)距妊娠的時間 宮腔操作增加 (人流、宮腔鏡手術(shù)

66、)內(nèi)膜連續(xù)性的破壞（人流、刮宮等宮腔操作）,發(fā)生機制,確切的發(fā)生機制，報道少可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。通過剖宮產(chǎn)瘢痕和宮內(nèi)膜間的微小管道入侵宮腔操作導(dǎo)致宮內(nèi)膜連續(xù)性破壞，局部形成裂隙或裂開缺損剖宮產(chǎn)瘢痕憩室形成，胚胎直接長入,CSP分型,內(nèi)生型[1] ：妊娠囊種植在子宮切口處瘢痕，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長。此種可進展為活產(chǎn), 但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低

67、置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.外生型[2] ：妊娠囊深，種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。 1. Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P．Pregnancy in a cesarean scar [J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2000，l 6(6)：

68、592·593； 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,臨床特點,CSP多發(fā)生在妊娠5—6周至16周，極少數(shù)超過3個月39％的病例早期表現(xiàn)無痛性陰道少量流血，16％的患者同時伴有輕至中度的腹痛，9％僅表現(xiàn)腹痛。突發(fā)腹痛和大量陰道流血是子宮破裂的先兆。生命體征的改變和暈厥提示子宮破裂。臨床查體常沒有明顯體征，但在即將發(fā)生子宮破裂時子宮變軟。 Rotas