重癥患者氣道管理

1、神經(jīng)重癥患者的氣道管理,神經(jīng)內(nèi)科 2016年11月,2,1.概述護(hù)理干預(yù)策略2.氣道評(píng)估3.人工氣道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況的處理,,主要內(nèi)容,3,呼吸系統(tǒng)：由呼吸道和肺兩大部分組成。呼吸道是傳送氣體的管道，包括鼻、咽、喉、氣管和各級(jí)支氣管。臨床上通常把鼻、咽、喉稱上呼吸道，把氣管、主支氣管及肺內(nèi)的各級(jí)支氣管

2、稱下呼吸道。自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤(rùn)、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能 人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。,,概述,4,,,護(hù)理干預(yù)策略,5,,護(hù)理理療,霧化吸入,翻身拍背,體位引流,吸痰,,,,,6,方法：患者側(cè)臥，將五指拼攏呈杯狀，由下向上，由外向內(nèi)，雙手交替拍打或單手叩擊，每一肺葉叩擊3分鐘，120-180次每分，拍打力度根據(jù)病人的胸壁厚度及病人能耐受為準(zhǔn)。注意事項(xiàng)：拍痰的禁忌癥

3、：肺栓塞、急性發(fā)炎過程、肺結(jié)核、咳血、癌癥、剛手術(shù)后、大血管手術(shù)后、頭部外傷急性期、顱壓升高或抽筋時(shí)、胸部骨折拍痰宜避免直接在亦裸的皮膚上操作至少在用餐前一小時(shí)才可執(zhí)行此活動(dòng)應(yīng)避免于飯后操作,,翻身拍背-重要、方便、有效的護(hù)理措施,7,目的：濕化氣道，潔凈氣道，減輕支氣管痙攣性收縮，解除痙攣控制呼吸道炎癥。注意事項(xiàng)：1.體位：取坐位、半坐位或側(cè)臥位，盡量避免仰臥位，必須仰臥位時(shí)需將床頭抬高30°治療時(shí)患者需進(jìn)行慢而

4、深的吸氣，吸氣末梢停片刻，這樣會(huì)使霧滴吸入更深2.霧化量必須適中。如果濕化過度，可致痰液增多，對(duì)危重病人神志不清或咳嗽反射減弱時(shí)，常可因痰不能及時(shí)咳出而使病情惡化甚至死亡3.過多長(zhǎng)期使用生理鹽水霧化吸入，會(huì)因過多的鈉吸收而誘發(fā)或加重心力衰竭。,,霧化吸入-常用的促進(jìn)排痰的方式,,,8,支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物主要用于解除支氣管痙攣，常用藥物有：異丙托溴胺 ，β2受體激動(dòng)劑　沙丁胺醇。其主要用于重癥支氣管哮喘發(fā)作以及COPD有明顯支

5、氣管痙攣的病人。有器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢的病人應(yīng)慎用此類藥物。 糖皮質(zhì)激素：具有局部高效和全身安全的特點(diǎn)，常用藥物有：布地奈德、地塞米松  黏液溶解劑 α-糜蛋白酶 。鹽酸氨溴索，它調(diào)節(jié)呼吸道上皮漿液與黏液的分泌；刺激肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成與分泌肺泡表面活性物質(zhì)，維持肺泡的穩(wěn)定；增加呼吸道上皮纖毛的擺動(dòng)，使痰液易于咳出 抗生素：霧化吸入抗生素對(duì)呼吸系統(tǒng)感染有一定的治療作用。硫酸妥布霉素和頭孢他啶的pH值適于吸入給藥。

6、 聯(lián)合用藥增強(qiáng)效果，縮短時(shí)間。如抗膽堿能藥物與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合擴(kuò)張支氣管的作用更強(qiáng)，起效迅速，作用持久。一般來說，異丙托溴銨、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以與特布他林、沙丁胺醇、色甘酸鈉、異丙托溴銨配伍,但不推薦將異丙托溴銨與色甘酸鈉配伍使用，因?yàn)閮烧呋旌虾罂缮深愃朴谟唾|(zhì)、非晶體的配合物而出現(xiàn)沉淀。妥布霉素不能與布地奈德和色甘酸鈉配伍。,,霧化吸入-常用的藥物種類及作用,9,體位引流是指對(duì)分泌物的重力引流，應(yīng)配合

7、使用一些胸部手法治療如拍背、振顫等，多能獲得明顯的臨床效果。治療者可參照X線胸片跟蹤肺內(nèi)分泌物的方法，并通過血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)肺內(nèi)分泌物清除效果，提供氧合的客觀數(shù)據(jù)目的：主要促進(jìn)膿痰的排出，使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下，促使痰液借重力作用，順體位引流氣管咳出，有助于痰液的引流。注意事項(xiàng)：引流應(yīng)在飯前進(jìn)行，一般在早晚進(jìn)行，因飯后易致嘔吐。說服病人配合引流治療，引流時(shí)鼓勵(lì)病人適當(dāng)咳嗽。引流過程中注意觀察病人，有無咯血、發(fā)紺、頭暈、出

8、汗、疲勞等情況，如有上述癥狀應(yīng)隨時(shí)終止體位引流。引流體位不宜刻板執(zhí)行，必須采用病人即能接受，又易于排痰的體位,,體位引流,10,正確判斷吸痰時(shí)機(jī)：按需吸痰吸痰注意事項(xiàng)：壓力吸引負(fù)壓成人為40.0—53.3kpa（300-400mmHg）兒童＜40kpa、吸痰時(shí)間?。?5s、插入深度經(jīng)口14-16cm，經(jīng)鼻22-25cm，經(jīng)氣管導(dǎo)管10-35cm，吸痰前后高濃度吸氧并發(fā)癥的觀察：氣道黏膜損傷 、低氧血癥、感染、肺不張、心律失常,,吸痰

9、護(hù)理,11,,,12,,什么是人工氣道？,13,預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。便于呼吸道分泌物的吸引清除。為機(jī)械通氣提供一封閉的通道。,,建立人工氣道的主要目的,14,1.上呼吸道梗阻2.保護(hù)呼吸道以防止誤吸3.作為清除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通道4.呼吸功能不全或衰竭需要機(jī)械通氣著5.意識(shí)障礙及神經(jīng)功能障礙6.手術(shù)麻醉,,人工氣道建立的

10、適應(yīng)癥,15,1.位置不正確2.氣道出血、痰/血堵塞3.濕化問題、局部黏膜壞死4.氣管食管瘺5.套囊漏氣、意外拔管6.口腔潰瘍7.鼻竇炎8.院內(nèi)交叉感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎9.其它（語言交流及自尊）,,人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題,對(duì)人工氣道進(jìn)行管理重要性,16,1.概述2.氣道評(píng)估3.人工氣道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況的處理,,主要內(nèi)容,17,1.立即建立人工氣道:如呼吸、循環(huán)停止；2.緊急建立人工

11、氣道：如呼吸功能衰竭；3.比較急迫建立人工氣道：如意識(shí)障礙伴痰液引流不暢。,,氣道評(píng)估,,氣道評(píng)估對(duì)重癥患者十分必要?。?！,18,1.疾病診斷（呼吸衰竭病因重要）2.呼吸狀況（頻率、咽反射等）3.氣道保護(hù)能力4.氣道阻塞程度5.皮膚黏膜損傷6.意識(shí)狀態(tài),,氣道評(píng)估內(nèi)容,19,1.概述2.氣道評(píng)估3.人工氣道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況的處理,,主要內(nèi)容,20,,氣道類型,,開放呼吸道,人工氣道的建立,根據(jù)患

12、者選擇合適的類型,21,,人工氣道分類,人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。上人工氣道包括口咽道和鼻咽氣道；下人工氣道包括氣管插管和氣管切開。,22,,人工氣道分類,口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩雙腔通氣道氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開 環(huán)甲膜穿刺,23,,口咽通氣管,易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的

13、呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性風(fēng)險(xiǎn)容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙的損傷放置不當(dāng)可加重梗阻,24,,鼻咽通氣管,利于口腔護(hù)理，無惡心及嘔吐病人耐受性好，避免損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用鼻咽腔感染禁用鼻中隔畸形著禁用,25,,喉罩通氣適應(yīng)癥： 20世紀(jì)英國(guó)首先應(yīng)用 無返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉

14、 緊急氣道處理和心肺腦復(fù)蘇,喉罩,喉罩通禁忌應(yīng)癥：返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)者 張口度過小：﹤3cm 咽喉部感染 咽喉部血管瘤 咽喉部損傷 通氣壓力需要﹥25cmH2O的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人,26,,喉罩,,并發(fā)癥：咽喉部不適語音障礙返流誤吸,

15、,27,,經(jīng)口氣管插管,操作簡(jiǎn)單，可在緊急情況下直觀導(dǎo)管，可置入相對(duì)較粗的導(dǎo)管，吸痰容易并發(fā)癥少導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出清醒病人不易耐受、牙墊增加病人的不適口腔護(hù)理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會(huì)阻斷發(fā)聲，影響溝通,28,,經(jīng)口氣管插管,氣管插適應(yīng)證：氣道阻塞時(shí)保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣；

16、 呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇； 氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件； 特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者。,29,,經(jīng)口氣管插管,導(dǎo)管位置判斷：直視下進(jìn)入聲門 壓胸導(dǎo)管口有氣流 人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診 雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音 吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見

17、“白霧” 如有自主呼吸，可見呼吸囊隨呼吸運(yùn)動(dòng) ETCO2可確診,30,,經(jīng)鼻氣管插管,易于固定且相對(duì)安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理不會(huì)發(fā)生病人咬住氣管插管的危險(xiǎn)操作較復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管使用持管鉗將導(dǎo)管氣管夾至破裂而需更換導(dǎo)管,31,,易于固定且安全多能耐受，適于長(zhǎng)期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對(duì)減少，氣道阻

18、力小易于鼻咽部分泌物的引流,氣管切開,32,,操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥多 出血 皮下氣腫 縱膈氣腫 氣胸 切口感染,氣管切開,短期內(nèi)不能撤出人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開?。?！,33,,緊急情況插管困難會(huì)厭水腫頸椎損傷引起呼吸道受損者咽喉骨折,環(huán)甲膜穿刺,34,1.概述2.氣道評(píng)估3.人工氣道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況

19、的處理,,主要內(nèi)容,35,,人工氣管的管理,管理目的： 是使病人氣道通暢、進(jìn)行有效引流和/或機(jī)械通氣治療，保證肺的氧合，防止肺部感染,36,氣囊壓的監(jiān)測(cè)持續(xù)聲門下吸引氣道濕化霧化吸入呼吸機(jī)管路的更換吸痰排痰方法膨肺吸痰,,人工氣管的管理,37,,氣道管理—?dú)饽覊毫?氣囊壓力:25-30mmHg推薦使用壓力表測(cè)量氣囊壓力,,氣囊是否需要定期放棄？,38,以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時(shí)放氣-充氣，防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷

20、。目前認(rèn)為：氣囊放氣是不需要的，原因主要基于以下幾點(diǎn)；1、氣囊放氣后，1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管已難以恢復(fù)，放氣10分鐘不可能恢復(fù)局部血流；2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，增加了誤吸的可能性；3、目前用的插管，套管為高容低壓氣囊，對(duì)氣管黏膜的損傷??；4、氣囊放氣導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動(dòng)。因此重癥患者不能耐受氣囊放氣。,,氣道管理—?dú)饽覊毫?39,長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣患者中持續(xù)聲門下吸引可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

21、發(fā)生；建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。,,持續(xù)聲門下吸引,40,呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。,,呼吸機(jī)管道的更換,41,氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化：主動(dòng)濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕；被動(dòng)濕化：指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水分進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。要求近端氣道溫度達(dá)37℃，相對(duì)濕度100%。機(jī)械通氣是應(yīng)實(shí)施氣道濕化。,,氣道濕化,42,,氣道濕化

22、重要性,氣道濕化不足可引起： 破壞氣道纖毛和黏液腺 假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基底膜破壞 氣道、支氣管黏膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,43,有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化主動(dòng)濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的舒適度主動(dòng)濕化建議濕度水平在33-44H2O/L，Y型接頭處氣體溫度在34-41℃之間，相對(duì)濕度為100%。不主張無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化,,氣道濕化,美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南（2012）,44

23、,間斷氣管內(nèi)滴注法霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動(dòng)力，將濕化撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道氣道沖洗,,間斷濕化法,45,持續(xù)氣管內(nèi)滴注法：輸液管法、微量泵注射法、輸液泵法、密閉式吸痰管濕化電熱恒溫濕化法：呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使吸入的溫度維持在32-37 ℃。熱量和溫度交換器：即人工鼻、由吸水材料和親水化合物構(gòu)成，氯化鋰具有結(jié)合化學(xué)水和儲(chǔ)熱作用。,,持續(xù)濕化法,46,在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M

24、全病室。采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤(rùn)地面，維持室內(nèi)溫度22 ℃，相對(duì)濕度60%。加濕器。,,空氣濕化,47,無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。NS：等滲，維持纖毛功能，較常用。但因蒸發(fā)后形成高鹽環(huán)境，加重局部刺激及脫水，所以不作常規(guī)滴藥。0.45%氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25%碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可軟化痰痂，時(shí)痰液變稀

25、薄，濕化效果可靠。,,濕化液選擇,48,,氣道濕化—濕化標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過呼吸管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液快），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音；濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。,49,吸痰壓力：吸引負(fù)壓400-500mmHg，（小兒200-300mmHg）以免損傷氣道黏膜。吸痰時(shí)間：一次吸痰時(shí)

26、間＜15s吸痰順序:氣管—鼻咽腔吸痰手法:關(guān)負(fù)壓—植入吸痰管—開負(fù)壓—吸痰—輕輕外提,,吸痰,,注意：無菌操作 防止缺氧 吸痰管選擇 氣道濕化 吸痰負(fù)壓,50,有效咳嗽叩擊法（拍背吸痰）震動(dòng)排痰儀體位引流藥物：氨溴索、溴己新,,排痰吸痰,51,氣囊膨肺吸痰呼吸機(jī)膨肺吸痰（肺復(fù)張）注意：肺大泡、肺氣腫、氣胸、顱內(nèi)壓患者慎用,,膨肺吸痰,52,1.概述2.氣道評(píng)估3.人工氣

27、道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況的處理,,主要內(nèi)容,53,機(jī)械因素 呼吸機(jī)故障 呼吸機(jī)參數(shù)不合適患者因素 疾病或病理狀態(tài)導(dǎo)致呼吸頻率增快、人機(jī)對(duì)抗 患者無咳痰反射、痰液聚集：鎮(zhèn)靜過深？原發(fā)病？ 長(zhǎng)時(shí)間未吸痰，或每次吸痰不充分，痰液堵塞 氣道濕化不到位，痰痂堵塞 。。。。,,氧合下降的處理,54,機(jī)械因素 機(jī)械通氣參數(shù)不正確？吸氣時(shí)間過短？潮氣量過大？ 壓

28、力報(bào)警限值過低？ 導(dǎo)管打折？患者因素 患者咳嗽？吸痰操作？ 患者煩躁？人機(jī)對(duì)抗？ 痰液堵塞？（氣道峰壓與平臺(tái)壓壓差增大） 肺水腫？（氣道峰壓與平臺(tái)壓均增高，氣道阻力增大， 氣道順應(yīng)性降低）,,氣道高壓報(bào)警處理,55,吸痰管不能順利進(jìn)入人工氣道： 導(dǎo)管打折：調(diào)整人工氣道位置； 痰液或血痂堵塞：濕化痰液，若不能解除，更 換氣管導(dǎo)管。,,氣管插管、