重癥病人液體治療

1、重癥病人液體治療,重癥醫(yī)學(xué)科,,,人體正常的體液分布和液體的比較,體液的分布,,,,,,,,,,,,,,組織間液(占體液1/4),,,,,,血漿（占體液1/12）,,細胞內(nèi)液（占體液2/3）,,,,體液成分及分布,水可以自由從各間隙進出電解質(zhì)可以在細胞外液自由出入，但不能在細胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS,天然膠體全

2、血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液,人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉,,,用5%葡萄糖補充,當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進入到血管內(nèi)時，它們將按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達到一個新的平衡,,,,,,,,,,,,,組織間液,,,,,,血漿,,細胞內(nèi)液,,靜脈輸注RL后,RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液,,,,,,,,,,,,,

3、,,RL液,,,,,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 ~ 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g × 14 ~ 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400 ml,臨床常用晶體液,葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液,晶體液和細胞外液的比較,RL液和細胞外液的成分十分相似,晶體液,補充功能性細胞外液增加腎小球

4、濾過率補充電解質(zhì)價廉時效短,臨床常用的膠體溶液,血漿白蛋白羥乙基淀粉明膠制劑右旋糖酐,膠體溶液的特點,擴容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量 增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏 、價格比較昂貴,使用膠體液的理由,輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好地改善組織氧合,,病人液體狀況的評估和處理,病人液體需要量,生理需要量 — 維持性液體治療量補

5、償性液體治療量已有液體損失量正在損失量繼續(xù)損失量,機體細胞的新陳代謝 呼吸 皮膚蒸發(fā) 尿量 禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液,病人生理需要液體量滿足以下需要,第1個10kg需要量 100ml/kg第2個10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 ~ 25ml/kg60 kg 體

6、重的病人一天生理需要量10×100 = 1000 ml10 ×50 = 500 ml40 ×25 = 1000 ml,每日生理需要量計算方法,,,2500 ml,生理需要量用什么液體補充？,毫無疑問，用晶體液補充臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液問題：在術(shù)中，補充生理需要量時可以用5%GS溶液嗎？為什么？答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補充5%GS液原因,已有液體損失量,來源于術(shù)前消化

7、道丟失：惡心、嘔吐和腹瀉等傷口水腫和腹水丟失其它液體丟失圍手術(shù)期出血和血管擴張,術(shù)前消化道丟失,胃液丟失應(yīng)補充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應(yīng)補充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等,傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？不需要可以補充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓,三種脫水狀態(tài)的處理,高滲性脫水：等張或低張晶體液等滲性脫水：等張晶體液低滲性脫水：等張晶體液+人造膠體溶液,如果病人同時存在低血容

8、量電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)應(yīng)該首先糾正哪一種生理紊亂,重癥病人失血和血管擴張,危重病人病人失血,出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在的溶血,危重病人血管擴張,感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素,失血和血管擴張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補充,首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血容量治療的一般程序,全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學(xué)改善并不理

9、想（Ahnefeld 1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,血液制品不能單純用于擴充血容量,???,病原體傳播：HCV, HBV, HIV免疫抑制,多一份血制品，多一份風(fēng)險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品,,Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow whic

10、h persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注,???,輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合,膠體液 — 擴容治療的正確選擇,???,第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力,繼續(xù)失血約達到1000ml（失血量達20%）以上時，此時必須補充紅細胞制劑，目的是提高Hb濃度（Hct值）第二階段，應(yīng)

11、同時給予1:1容積比例的濃縮紅細胞和擴容效力100%的膠體液,???,,不同程度血液稀釋治療時的氧供變化,,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前負荷,心肌收縮力,后負荷,CO (心排血量),×,SV,Hb,×,×,,,,,,,,,HCTCO CaO2 DO230% ? ? 最佳25%? ?

12、 正常20%? ? 下降,???,第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,補充FFP的意義是補充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補充血小板制劑應(yīng)同時給予1:1的FFP和濃縮紅細胞,???,液體治療的目標(biāo),液體治療的主要目標(biāo)：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善重癥病人的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少,圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化,適當(dāng)?shù)难萘垦軘U張，無外周血管收縮

13、Hb 適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥ 96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng),循環(huán)血容量在維持組織灌注中重要性,平均體循環(huán)壓,動脈壓,平均體循環(huán)壓,右心房壓,,右房壓(mmHg),靜脈回流曲線,,正常心功能,心功能增強,心功能減退,右房壓(mmHg),,Q (L/min),,靜脈回流正常,靜脈回流增加,血容量不足,由此可見，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量,關(guān)于液體選擇的思考,液體的選擇：晶體液,分

14、布容積明顯大于膠體液達治療終點時的用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫（組織間液積聚）難以維持穩(wěn)定的容量擴張,Stein等研究輸注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時擴容27%，10 min 15%, 30 min 7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科書上3:1原則不同7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴容可達輸液量的兩倍，持續(xù)時間也長

15、 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31,膠體液：白蛋白,是否使用白蛋白進行容量擴充重癥病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療,危重病人常見的低蛋白血癥,肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加　 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加ICU停留

16、時間延長醫(yī)療費用增加多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī),1998年：Meta-分析,BMJ發(fā)表了Meta-分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對該研究在病例選擇、統(tǒng)計方法、隨機分組和干擾措施等方面的不足提出批評意見,2001年：第二組Meta-分析,2001年的第二組Meta分析報告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險So

17、where do we stand?,贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液體過荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機制大問題？危害?,贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細胞凋亡改變毛細血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功

18、能）,澳大利亞新西蘭國家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，計劃7000例病人，雙盲隨機對照研究目的：解決此爭論2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）,SAFE - Study,結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定N = 6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497）創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例,SAFE

19、 - Study,Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL),P<0.001,P=0.026,P<0.001,Mean volume of study fluid administered (mL per patient

20、per day),兩組病人血漿白蛋白水平的比較,兩組病人28天的存活率（P＝0.87）,創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷病人的比較,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With trauma 1.36, without trauma 0.96P=0.04 (Test for common relative risk),,Trauma with and wi

21、thout brain injury (TBI),伴有顱腦外傷的病人使用白蛋白不利！,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05P = 0.06 (Test for common relative risk),,是否有膿毒血癥的治療效果比較,

22、新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同期發(fā)表Cook的述評文章,N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296: Is Albumin Safe?盛贊SAFE-Study是ICU治療領(lǐng)域研究的里程碑但是，該研究不能終結(jié)有關(guān)白蛋白問題的爭論，并引發(fā)大規(guī)模晶（包括等滲、高滲）、膠（包括明膠、HES、白蛋白）對比的研究臨床醫(yī)師關(guān)于使用白蛋白的問題將更加與下列因素相關(guān)：醫(yī)師的喜好、安全性、價格與花費,因此：白蛋

23、白的臨床使用,并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？　30？　35？,25 ~ 30 g/L,人工合成的膠體,快速補充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時間對凝血功能無明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用,目前常用膠體特性,在美國（FDA）不主

24、張用明膠2004年的NATA會議在評論有關(guān)膠體擴容問題時指出膠體溶液在擴容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個人愛好由于羥乙基淀粉（HES）可通過改變分子量、取代級、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展必然在HES方面,早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（綜合治療，最低目標(biāo)）,早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進行調(diào)節(jié)Rivers（2001）EGDT要求在診斷

25、的最初6小時（黃金時段），簡化監(jiān)測技術(shù)積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡,早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點定為HR 80 – 110 次/分MBP 65 mmHg尿量 > 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 – 12 mmHgHCT ≥ 30%ScvO2 > 70%EGDT被列為2004年美國制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容,關(guān)注臨床治療中的ABC,膿毒血癥：HCT 30%,,擴容利尿,,血管活性藥：去甲腎上腺素或硝

26、酸甘油,,吸氧、動脈和中心靜脈置管氣管插管 + 通氣鎮(zhèn)痛 + 鎮(zhèn)靜 + 肌松,診斷后即刻 !,適宜的輸液策略,用晶體液補充不顯性丟失（功能性細胞外液的丟失）通常為1500-2000 ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補充血漿容量的丟失關(guān)注動態(tài)的容量變化過程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng),常見重癥疾病液體治療,1.重癥顱腦損傷2.ARDS3.心功能不全4.感染性休克,液體