重癥病人的監(jiān)護(hù)

1、第八章急危重癥患者的監(jiān)護(hù)畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置一、ICU的任務(wù)1ICU的產(chǎn)生背景隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分科病房、普通病房的模式已不適合急危重病人的需要，它需要各種資源的集中，以完成重大艱巨的搶救任務(wù)。因此，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）應(yīng)運(yùn)而生了，并逐漸發(fā)展成為一門(mén)新興學(xué)科。急救醫(yī)學(xué)第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置2ICU的概念I(lǐng)CU是將危重病人集中管理的專業(yè)學(xué)科病室，配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及各種可能得到的最先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療手段。I

2、CU是急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）的重要組成部分，是急救醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。急救醫(yī)學(xué)3ICU的任務(wù)基本任務(wù)是：經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)地定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為危重患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量，從而提高危重病人的搶救成功率，降低致殘率和死亡率。第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置4ICU的范疇I(yíng)CU收治的患者具有如下特點(diǎn)：（1）急性、可逆、

3、已經(jīng)危及生命的器官功能不全的患者，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)。（2）存在各種高危因素、具有潛在生命危險(xiǎn)的患者，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效的治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。（3）在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命的患者，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)。（4）慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。急救醫(yī)學(xué)第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置

4、二、ICU的配置1ICU的模式分為綜合ICU、專科ICU及急診ICU2ICU的規(guī)模ICU監(jiān)護(hù)病床數(shù)占醫(yī)院病床總數(shù)的2%~8%為宜每個(gè)ICU管理單元以8~12張床位為最佳；監(jiān)護(hù)病床使用率75%左右為恰當(dāng)。3ICU的醫(yī)務(wù)人員配備醫(yī)師定編人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為（0.8~1）：1護(hù)士的定編人數(shù)與床位數(shù)之比為（2.5~3）：1以上急救醫(yī)學(xué)第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置4ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求醫(yī)生要求專業(yè)理論和專業(yè)技術(shù)過(guò)硬，能勝任對(duì)危重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)檢測(cè)與

5、搶救、治療的要求。護(hù)士必須熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能。5ICU的醫(yī)療管理建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定各類人員的工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)是ICU的重要管理內(nèi)容。6ICU的收治范圍心肺腦復(fù)蘇（CPCR）、MODS、各類休克、急性中毒、溺水、電擊傷、蛇咬傷、威脅生命的心腦血管疾病、急性呼吸衰竭、ARDS、重癥哮喘、急性腎衰竭、重癥胰腺炎、消化道大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、嚴(yán)重膿毒血癥、高熱患者、其他需要收入I

6、CU的患者等。急救醫(yī)學(xué)第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置7ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU開(kāi)放病床的占地面積為每床單元15~18㎡，室溫要求保持在20~25℃，盡可能將噪聲減少到最低水平20~45分貝，具備良好的通風(fēng)、采光，有條件者可裝配空氣凈化系統(tǒng)。8ICU的監(jiān)護(hù)設(shè)備配置（1）每床單元配備完善的功能設(shè)備帶，提供電、氧氣、負(fù)壓吸引等功能支持；應(yīng)配備專用病床、床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、輸液泵和微量注射泵。（2）其他設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀

7、、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救車、體外起搏器、纖維支氣管鏡及電子升、降溫設(shè)備等。（3）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X線、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)一、體溫監(jiān)測(cè)口腔舌下溫度為36.3~37.2℃，腋窩溫度為36.0~37.0℃，肛門(mén)內(nèi)溫度為36.5~37.7℃；晝夜間可有輕微波動(dòng)，波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。1監(jiān)測(cè)方法（1）腋測(cè)法（2）口測(cè)法（3）肛測(cè)法急救醫(yī)學(xué)第二

8、節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)2測(cè)溫裝置（1）玻璃體溫計(jì)（2）電子溫度計(jì)3臨床監(jiān)測(cè)（1）體溫過(guò)高：低熱（37.3~38.0℃）中等熱度（38.1~39.0℃）高熱（39.1~41.0℃）超高熱（41.0℃以上）發(fā)熱的熱型有稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱等。（2）體溫過(guò)低：人體溫度在34~36℃時(shí)為輕度低溫，低于34℃則為中度低溫。近年來(lái)臨床觀察表明，同一創(chuàng)傷級(jí)別，體溫越低，死亡率越高。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)二、呼吸監(jiān)測(cè)（一

9、）呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率的監(jiān)測(cè)1.呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)正常男性和兒童以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)2.呼吸頻率監(jiān)測(cè)正常人呼吸的頻率為16~18次min，女性稍快，新生兒可達(dá)44次min左右，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減慢。呼吸過(guò)緩是指呼吸頻率低于12次min，急救醫(yī)學(xué)3.呼吸節(jié)律異常（1）潮式呼吸（2）間停呼吸（3）抑制性呼吸第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（二）肺功能監(jiān)測(cè)急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（三）血液氣體分析急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病

10、情監(jiān)測(cè)技術(shù)（四）影像學(xué)檢查1胸部X線檢查最常用的是胸部平片，危重病人以床邊攝2床旁超聲檢查對(duì)于肺部常規(guī)檢查，X線、CT優(yōu)于超聲，但超聲對(duì)胸膜增厚和胸腔積液的鑒別優(yōu)于前者，并可為胸腔穿刺引流定位、導(dǎo)向和估計(jì)胸水量。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)三、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)（一）體表外觀皮膚、黏膜的顏色、溫度是評(píng)價(jià)組織血液灌流的最易獲取的指標(biāo)。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（二）心率與心律監(jiān)測(cè)1心率的監(jiān)測(cè)正常人心率為60~100次∕min，＞100次∕

11、min為心動(dòng)過(guò)速，＜60次∕min為心動(dòng)過(guò)緩。心電監(jiān)護(hù)儀可預(yù)設(shè)心率上、下限，超出范圍則發(fā)出警報(bào)。2心律的監(jiān)測(cè)心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（三）動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)1監(jiān)測(cè)方法（1）間接測(cè)量法（2）直接測(cè)壓法2正常值正常人收縮壓為90~139mmHg，舒張壓為60~89mmHg；脈壓＝收縮壓－舒張壓，正常脈壓為30~50mmHg；平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1／3脈壓。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)

12、危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)3臨床意義血壓是評(píng)估循環(huán)功能的重要指標(biāo)休克指數(shù)＝脈率／收縮壓，幫助判定休克的有無(wú)及輕重，休克指數(shù)越大，提示休克越深。指數(shù)為0.5多提示無(wú)休克；＞1.0~1.5提示有休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（四）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)方法中心靜脈壓(CVP)是指右心房及胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。其監(jiān)測(cè)方法為經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管送至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長(zhǎng)導(dǎo)管送至下腔靜脈，導(dǎo)管末端接監(jiān)護(hù)測(cè)

13、壓系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，也可用SwanGanz漂浮導(dǎo)管測(cè)定。2.正常值中心靜脈壓的正常值為5~12cmH2O頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺示意圖急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)3臨床意義中心靜脈壓的高低主要取決于右心室前負(fù)荷和血容量，是反映右心功能的間接指標(biāo)，對(duì)了解循環(huán)血量和右心功能以及指導(dǎo)心力衰竭的治療、控制輸液有重要價(jià)值，特別是持續(xù)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化更有意義，適用于心血管、顱腦和胸部等手術(shù)的監(jiān)護(hù)。中心靜脈壓升高：常見(jiàn)于右心及全心衰竭，快速補(bǔ)液、應(yīng)用去甲腎上

14、腺素等血管收縮劑也可升高；中心靜脈壓降低：見(jiàn)于失血引起的血容量減低、脫水、周圍血管張力減退等。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（五）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1監(jiān)測(cè)方法可分為無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩大類：無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒(méi)有機(jī)械性損害的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、方便、無(wú)損傷。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測(cè)儀或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各項(xiàng)生理參數(shù)，其特

15、點(diǎn)是直接監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確，但屬于有創(chuàng)檢查，有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故選用時(shí)應(yīng)充分衡量利弊，并預(yù)防和減少并發(fā)癥。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)2正常值血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常值見(jiàn)下表。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)3臨床意義血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)。如通過(guò)CO測(cè)定，可判斷心功能，診斷心力衰竭和低心排血量綜合征，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)診療。通過(guò)測(cè)量CO及計(jì)算心血管各項(xiàng)參數(shù)，可以了解心泵功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前、后負(fù)荷的關(guān)系，以便

16、正確地進(jìn)行心血管疾病的治療。臨床上還能指導(dǎo)輸血、補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（六）心電監(jiān)測(cè)1心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)ICU常配備生命體征監(jiān)護(hù)儀替代普通心電監(jiān)護(hù)儀，配有計(jì)算機(jī)可分析多種類型的心律失常和診斷心肌缺血。2動(dòng)態(tài)心電圖又稱Holter，是指連續(xù)記錄24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，可提供受檢者24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電活動(dòng)信息，用于心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀性質(zhì)的判斷；3超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是目前臨床上無(wú)創(chuàng)性心臟功能檢測(cè)方法之

17、一，便于床旁使用，應(yīng)作為一種重要的心血管循環(huán)監(jiān)測(cè)方法。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)四、腎功能監(jiān)測(cè)（一）尿量與尿液監(jiān)測(cè)　1尿量監(jiān)測(cè)尿量變化是觀察腎功能最基本、最直接的指標(biāo)，在臨床上通常記錄每小時(shí)及24小時(shí)尿量，正常人尿量1000～2000ml24h。尿量＜30mlh為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。尿量＜400ml24h為少尿，表示有一定程度的腎功能損害。尿量＜100ml24h為無(wú)尿，是腎衰竭的診斷依據(jù)。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)

18、測(cè)技術(shù)2尿比重在腎功能監(jiān)測(cè)中具有重要意義。3尿常規(guī)主要包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿和膽紅素尿幾類。4尿液有形成分監(jiān)測(cè)管型是蛋白質(zhì)在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體，屬于顯微鏡檢查項(xiàng)目，管型的觀察種類及數(shù)目可提示相關(guān)腎臟病變。。5尿生化包括尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿淀粉酶檢查，其中與腎功能有關(guān)最有價(jià)值的為尿蛋白。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（二）血腎功能監(jiān)測(cè)1內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）正常值為成人80～120mlmin，老年人

19、隨年齡增長(zhǎng)有下降趨勢(shì)。它是判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，可用于評(píng)估腎功能損害的程度及指導(dǎo)腎衰竭的治療。2血清肌酐（Scr）測(cè)定血中肌酐濃度可作為判斷GFR受損的指標(biāo)，敏感性較高。參考值為全血肌酐88.4~176.8μmolL；血清肌酐或血漿肌酐，男性53~106μmolL，女性44~97μmolL。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)3血尿素氮（BUN）BUN主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)隨尿排出，腎小管也有排泌。參考值為：成人3.2~7.1mmolL兒童1.

20、8~6.5mmolL。4BUN／Scr腎功能正常時(shí)BUN／Scr通常為10／1。當(dāng)BUN＞8.9mmolL時(shí)，即為氮質(zhì)血癥。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（三）診斷性試驗(yàn)1補(bǔ)液試驗(yàn)鑒別少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜進(jìn)行。按體重的1%~1.5%輸入，成人量一般為500~700ml。液體的種類依病情而異，速度以30min靜脈輸入為宜。若輸液后尿量増至40mlh以上，表示血容量不足；若尿量不增加，則表示可能有腎血管痙攣或腎實(shí)質(zhì)

21、損害。2利尿試驗(yàn)可先用20%甘露醇125~250ml，靜脈快速滴入。若尿量仍無(wú)增加，可再用呋塞米40~60mg，靜脈注射。若用甘露醇后尿量＞40mlh，表示腎功能良好，為腎前性少尿；若甘露醇無(wú)效，改用呋塞米后尿量＞40mlh，仍表示腎功能良好；若對(duì)甘露醇和呋塞米均無(wú)反應(yīng)，則表示腎衰竭。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（一）臨床檢測(cè)1意識(shí)2腦神經(jīng)3運(yùn)動(dòng)4感覺(jué)5反射6腦膜刺激反應(yīng)急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（二）電生理監(jiān)

22、測(cè)1腦電圖臨床上腦電圖對(duì)癲癇、顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等有一定的診斷價(jià)值。2腦電地形圖臨床上用來(lái)診斷腦血管疾病、腦腫瘤、老年癡呆等。3腦誘發(fā)電位ICU主要用于監(jiān)測(cè)腦干功能。（三）腦血流監(jiān)測(cè)（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（五）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）1CT檢查顱腦CT已成為診斷顱內(nèi)各種疾病、監(jiān)測(cè)腦功能的重要手段，對(duì)顱內(nèi)疾病定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上。2MRI檢查突出的特點(diǎn)是可清晰地鑒別腦灰質(zhì)和白質(zhì)

23、，能清晰顯示腦干、垂體等結(jié)構(gòu)變化和功能狀態(tài)以及腔隙性梗死所致的功能或結(jié)構(gòu)損害，能較好地反映腦脫髓鞘性疾病。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)六、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)（一）電解質(zhì)監(jiān)測(cè)1血清鉀測(cè)定正常參考值為3.5~5.5mmolL，＜3.5mmolL為低鉀血癥，＞5.5mmolL為高鉀血癥。2血清鈉測(cè)定正常參考值為135~145mmolL，＜135mmolL為低鈉血癥，＞145mmolL為高鈉血癥。3血清鈣測(cè)定血鈣正常參考值為2.25~2.5

24、8mmolL，＜2.25mmolL為低鈣血癥，＞2.58mmolL為高鈣血癥。4血清氯測(cè)定正常參考值為95~105mmolL，＜95mmolL為低氯血癥，＞105mmolL為高氯血癥。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)（二）酸堿平衡監(jiān)測(cè)1分析酸堿中毒的方法首先由PH確定是酸中毒還是堿中毒：小于7.35為失代償性酸中毒，大于7.45為失代償性堿中毒。急救醫(yī)學(xué)第二節(jié)危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)2判斷酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿平衡失調(diào)的判斷較為簡(jiǎn)單，根據(jù)P