重癥監(jiān)護急診

1、特點：1 多學科協(xié)作2 連續(xù)、動態(tài)生命機能監(jiān)測3 先進的監(jiān)測儀器和治療手段4 集中資源配置帶來的高效益。,重癥監(jiān)測治療病房（intensive care unit ICU）,,ICU概述,1970年，美國危重病醫(yī)學學會(Society of critical care medicine)。加強醫(yī)療單位(intensive care unit, ICU)是危重病醫(yī)學的臨床基地，是醫(yī)院中危重患者集中治療的場所。我國ICU建立

2、于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強醫(yī)療研討會。,ICU發(fā)展史,ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護理 1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關醫(yī)生認識到加強監(jiān)護和治療的重要性。50年代初，英國建立呼吸重癥監(jiān)護治療病房(RICU) 。美國1961年麻省總醫(yī)院RICU一

3、年就治療400例病人。50年代，體外循環(huán)下心內直視手術的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。,ICU設備,監(jiān)測設備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動力學監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血氣分析儀、心電圖機。治療設備:呼吸機、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機、中心供氧、中心吸引裝置 。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心電圖機,便攜式血氣電解質腎功檢驗儀,血氧飽和儀,ICU人

4、員結構及護士要求,ICU主任ICU主治醫(yī)師1-2名ICU住院醫(yī)師2-4名ICU醫(yī)生與病人之比為1-2:1。 ICU護士長1-2名ICU護士與床位為3-4:1，ICU護士與病人為2-3:l。 ICU護士要求:具有多學科醫(yī)療護理及急救基礎知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。,ICU護士的能力,有效地獲取知識的能力敏銳精細的觀察力(運用儀器設備、視、觸、聽、嗅)突出應變能力非語言交流

5、能力情緒的調節(jié)與自控能力ICU護士應以良好的服務態(tài)度，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。,ICU基本功能,有心肺復蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力監(jiān)測能力有緊急心臟臨時起搏能力有對檢驗結果做出快速反應的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測技術及操作技術轉送病人有生命支持的能力,ICU收治對象,創(chuàng)傷、休克、感染引起MO

6、DS者心肺腦復蘇后繼續(xù)支持嚴重的多發(fā)性復合傷理化因素所致危急病癥嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術后重癥患者或高齡術后意外高危者嚴重水電解質酸堿滲透壓失衡嚴重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測,重癥病人的監(jiān)測,血流動力學的監(jiān)測呼吸功能的監(jiān)測其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測,循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測,循環(huán)系統(tǒng)無創(chuàng)：心率、有無心律失常、血壓-----多功能心電監(jiān)護儀 心

7、電圖有創(chuàng)：中心靜脈壓 血流動力學的監(jiān)測---漂浮導管,,,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),CVP是胸腔內上、下腔靜脈或右心房內的壓力。是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標。正常值為5-12cmH2O 。CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻。CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。,,SWAN-GANZ肺動脈內熱稀釋漂浮導管,,,,,,,,,,,,,,溫度感受器,接CO測定插

8、件,1ml注射器,經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀 測PAP，WP,,經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀 測CVP,30cm,,,,7F 全長110cm,漂浮導管,ECG臨床意義,及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質改變觀察起搏器的功能,呼吸功能的監(jiān)測,床旁觀察 既簡單又實用。一般觀察:意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣

9、性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。,呼吸運動的觀察,呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點頭式呼吸、潮式呼吸,呼吸功能測定,肺容量測定潮氣量(tidal volume,VT)補吸氣量(inspiratory reserve volume,IRV)深吸氣量(

10、inspiratory capacity,IC)補呼氣量(expiratory reserve volume,ERV)殘氣量(residual volume,RV)功能殘氣量(functional residual capacity,FRC),脈搏血氧飽和度(SpO2)--第5生命體征,是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。正常值96--100%。,SpO2監(jiān)測的影響因素正鐵血

11、紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。,血氧飽和儀,常用血氣分析指標,pH:7.35～7.45 PaO2 :12～13.3kPa(90--100mmHg)PaCO2:4.7～6kP

12、a(35--45mmHg)SaO2(SAT):正常值96--100%CaO2(動脈血O2含量):正常值16--20ml/dl,實際HCO-3 (AB)和標準HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸 AB<SB:呼堿:AB=SB 正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):-3～+3mmol/L緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmol/L

13、。血漿陰離子間隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-35 3mmol/L,腎功能的監(jiān)測,尿、量尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標。腎小管功能檢測 腎濃縮-稀釋試驗 酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h ＞55% 尿/血滲透壓比值,腎小球功能檢測腎小球濾過率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83- 177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN) 正常值2.9-

14、6.4mmol/L(8-20mg/dl)內生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),肝功能的監(jiān)測,一般檢測:血清膽紅素、血清轉氨酶測定。,體溫監(jiān)測,正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36-37.5℃發(fā)熱分類低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃，超高熱40℃以上.,腦功能監(jiān)測,顱內壓監(jiān)測方法:腦室內測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導測壓適