本科重癥監(jiān)護(hù)

1、,第四章 重癥監(jiān)護(hù),湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理綜合教研室 方敏,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解ICU設(shè)置、收容和危重癥的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。了解重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的種類、肺動(dòng)脈檢測(cè)原理；熟悉ICU管理、治療和監(jiān)護(hù)內(nèi)容、熟悉各種監(jiān)護(hù)技術(shù)的主要內(nèi)容；掌握重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)；掌握各種監(jiān)測(cè)的正常值、監(jiān)測(cè)方法及對(duì)異常指標(biāo)的判斷。重點(diǎn)：重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)；難點(diǎn)：掌握各種監(jiān)測(cè)的正常值、監(jiān)測(cè)方法及對(duì)異常指標(biāo)的判斷。,重癥監(jiān)護(hù)----Intensive　Care　Unit，ICU,集中有高

2、素質(zhì)及專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和治療護(hù)理手段，對(duì)危重病患者進(jìn)行集中監(jiān)測(cè)、生命支持，促進(jìn)和加快康復(fù)的特殊救治單位。 ICU的三要素（三集中） 是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地，它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥患者及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。,ICU概述,ICU產(chǎn)生于1949-1952年間。1970年，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Society of cr

3、itical care medicine)。我國(guó)ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng)醫(yī)療研討會(huì)，ICU開(kāi)始快速發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)療單位(intensive care unit, ICU)的救治水平和設(shè)備先進(jìn)性程度，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)定的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，更是ICU專科護(hù)士的培訓(xùn)基地。,第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理,一、ICU設(shè)置,ICU的模式：綜合ICU、專科ICU、部分綜合

4、ICU；病房設(shè)置：環(huán)形、扇形和長(zhǎng)方形；,一、ICU布局設(shè)施,1、床位,床位占醫(yī)院床位總數(shù)的1%~2%，使用率75%；若全年平均使用率大于85%，則應(yīng)增加床位；每床占地面積15~20m²。,成大急救,,,正在接受治療的患者,ICU床位設(shè)置,500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU；ICU床位占總床位的1%-2%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)2.6-4.1%；一般一個(gè)ICU 8-12張床，大型醫(yī)院可設(shè)20-40張床；每張床占地不小于1

5、5m2，以20m2為宜；床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳，并設(shè)有設(shè)備吊塔；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度20-22℃，相對(duì)濕度50％-60％。,配有單間，每床占地15~20m²,牽引床,二、病房必備設(shè)備,1、床單元,ICU儀器設(shè)備,監(jiān)測(cè)設(shè)備:中心監(jiān)護(hù)儀、床邊監(jiān)護(hù)儀、腦電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、血液生化分析儀、X線機(jī)、B超機(jī)、心電圖機(jī)等。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵

6、、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、支氣管鏡、急救車等。其他 每個(gè)床頭安置有氧氣、負(fù)壓吸引、壓縮空氣、多個(gè)電源插孔等。,成大急救,,,,ICU單間病房的設(shè)置,,德國(guó)一家ICU的病床配置,ICU人員設(shè)置：醫(yī)生與床位的比例為 (1.5—2):1；護(hù)士與床位的比例要求 (3—4):1，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全世界對(duì)ICU的認(rèn)識(shí)加深，ICU護(hù)士成為ICU中最重要的角色！,有效獲取知識(shí)的能力,扎實(shí)的

7、操作動(dòng)手能力,非語(yǔ)言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),ICU護(hù)士應(yīng)是本學(xué)科中技術(shù)最全面、應(yīng)變（綜合）能力最強(qiáng)，在臨床實(shí)踐及護(hù)理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護(hù)人員。,專業(yè)證書在歐美護(hù)士畢業(yè)后還需進(jìn)行6-12個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn),二、ICU管理,ICU組織領(lǐng)導(dǎo),院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制實(shí)行獨(dú)立與開(kāi)放原則護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)ICU病房的管理工作ICU護(hù)士是ICU的主力軍,ICU基本

8、功能,有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力,規(guī)章制度,高水平的管理水平體現(xiàn)在嚴(yán)格的工作制度上。ICU病房管理制度、查房制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、查對(duì)制度、知情同意制度等。,患者管理：,入院、

9、轉(zhuǎn)入管理轉(zhuǎn)出管理轉(zhuǎn)運(yùn)管理患者家屬管理,ICU感染控制：,1.設(shè)置單間收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人，空氣凈化裝置。嚴(yán)重感染性疾病必要時(shí)要隔離,切斷擴(kuò)散途徑；2.工作人員的管理：限制人員出入，嚴(yán)格更衣、換鞋制度；養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣；3.環(huán)境管理；4.物品和設(shè)備消毒管理；5.保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌；6.消毒效果監(jiān)測(cè)。,第二節(jié) 危重癥病房護(hù)理工作,一、ICU收容與治療病人來(lái)源:主要來(lái)自院內(nèi)住院患者,少數(shù)來(lái)自急診科.

10、收治程序：病源科室提出申請(qǐng)，ICU醫(yī)師會(huì)診后，病情符合轉(zhuǎn)入條件的，患者及家屬同意后方可轉(zhuǎn)入。,ICU 病人來(lái)源和收治程序,ICU收治對(duì)象,創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè),

11、ICU治療原則:,ICU醫(yī)生對(duì)治療負(fù)主要責(zé)任,聽(tīng)取專科醫(yī)生意見(jiàn),把原發(fā)病處理交給專業(yè)醫(yī)生. ICU醫(yī)生主要任務(wù):解決威脅患者生命的主要問(wèn)題,全身器官功能的監(jiān)測(cè)與支持.,二、監(jiān)護(hù)內(nèi)容:循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)呼吸功能的監(jiān)護(hù)腎功能的監(jiān)護(hù)腦功能的監(jiān)護(hù),第三節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)技術(shù),一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床患者的觀察與治療提供數(shù)字依據(jù)，是重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的重要手段。 分類: 分為無(wú)創(chuàng)

12、傷和有創(chuàng)傷二大類。 適應(yīng)癥：各種危重患者包括:HR、BP、動(dòng)脈血壓、CVP、肺動(dòng)脈壓和CO的監(jiān)測(cè).,（一）HR,1、正常值:成人安靜時(shí)HR在60-100bpm. 2、臨床意義 判斷心輸出量=每搏輸出量(SV)X(HR) HR>160 bpm-心室舒張期縮短-心室充盈不足-SV減少-CO減少.HR＜50 bpm-

13、心搏次數(shù)減少-CO減少.求算休克指數(shù)=HR/SBP (正常0.5，當(dāng)=1時(shí)提示失血量占血容量的20％—30％，>1時(shí)提示失血量占血容量的30％-50％) 估計(jì)心肌耗氧（MV02）：HRXSBP的乘積反應(yīng)了MV02情況，正常值12000。若>12000，心肌負(fù)荷增加，MV02增加。,（二）動(dòng)脈血壓Arterial bloodpressure,Bp,,1.影響血壓的因素包括五方面：CO、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈

14、性和血液粘滯度。血壓能反應(yīng)循環(huán)功能，但不是唯一指標(biāo)。因?yàn)榻M織灌注壓取決于血壓和周圍血管阻力兩個(gè)因素，若血管收縮，阻力增高，血壓雖高而組織血流卻減少。故判斷循環(huán)功能不能單純追求較高的血壓，應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。,動(dòng)脈血壓,2 ．測(cè)量方法 無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè) :自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)傷動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法：有創(chuàng)測(cè)壓方法 (1)動(dòng)態(tài)測(cè)定SBP.DBP和MAP,以利判斷心功能

15、 ( 2)便于測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于血管痙攣、休克、CBP病人可靠 缺點(diǎn)：血腫、血栓動(dòng)脈穿刺常用部位:橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈,SBP：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓DBP：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓 MAP：反映臟器組織灌注 MAP=DBP+1/

16、3(SBP-DBP) 正常值60-100mmHg,受SBP和DBP雙重影響,循環(huán)監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)意義,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),橈動(dòng)脈 Allen’s test 正常15秒系供血不足。>7秒為Allen test(+),不宜選用橈動(dòng)脈穿刺,循環(huán)監(jiān)測(cè),,動(dòng)脈穿刺部位:橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。 測(cè)壓裝置：套管針、配套的測(cè)壓管道系統(tǒng)、三通、肝素液等,,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),壓力換能器,循環(huán)監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),循環(huán)監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血壓,

17、預(yù)防動(dòng)脈栓塞形成的措施：注意無(wú)菌操作。減少動(dòng)脈損傷。連續(xù)或經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗。套管針不宜太粗。末梢循環(huán)欠佳時(shí)，應(yīng)立即拔出套管針。導(dǎo)管留置時(shí)間不宜超過(guò)4天。,（三）中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定,循環(huán)監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O－12cmH2O（0.49-1.0kpa） CVP由四部分組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓

18、、靜脈外壁壓、靜脈毛細(xì)血管壓因此CVP的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)。,1.常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈,CVP監(jiān)測(cè),鎖骨下靜脈的解剖部位,,,頸穿,鎖穿,CVP監(jiān)測(cè),左鎖骨下靜脈置管,循環(huán)監(jiān)測(cè),CVP監(jiān)測(cè),嚴(yán)重創(chuàng)傷各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。 各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。 需要長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人。 需接受大量

19、快速輸血補(bǔ)液的病人。,CVP監(jiān)測(cè),2.適應(yīng)癥,3.正常值臨床意義,CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷； CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析在臨床上對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。,中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化，更有意義：,4.引起CVP變化的常見(jiàn)原因,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5－10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升

20、高3－5cmH2O，提示心功能不全,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng),5.CVP測(cè)壓,圖8：cvp的測(cè)定裝置,測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②

21、調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。,6.CVP測(cè)壓注意事項(xiàng),（1）正確判斷導(dǎo)管沒(méi)有誤入動(dòng)脈或軟組織。（2）調(diào)節(jié)零點(diǎn)將換能器或玻璃管零點(diǎn)置入第4肋間腋中線水平 。（3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)通暢無(wú)疑血和空氣,管道無(wú)扭曲等。（4）加強(qiáng)管理,嚴(yán)格無(wú)菌操作。,7.中心靜脈壓并發(fā)癥與防治,(1

22、)感染：CVP置管后感染率約為2％--10％。穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)護(hù)理，每日肝素沖管。 (2)出血和血腫：穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈易致血腫，應(yīng)作局部壓迫。 (3)其他 ：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包填塞和神經(jīng)損傷。 因此，預(yù)防措施的關(guān)鍵在于熟悉局部解剖學(xué)，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。,（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(漂浮導(dǎo)管應(yīng)用),將漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)、股靜脈）→上腔或下腔靜脈→右房→右室→肺動(dòng)脈主干→左或右肺動(dòng)脈分支→

23、肺小動(dòng)脈，即肺動(dòng)脈插管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通過(guò)該導(dǎo)管可測(cè)CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又稱PCWP）,漂浮導(dǎo)管應(yīng)用,漂浮導(dǎo)管應(yīng)用,,,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),適用癥：ARDS、循環(huán)功能不穩(wěn)定病人、急性心肌梗死、區(qū)分心源性肺水腫。監(jiān)測(cè)方法（略）臨床意義：評(píng)估左右心室功能、指導(dǎo)治療、選擇最佳的PEEP

24、、通過(guò)壓力波形分析，可確定漂浮導(dǎo)管位置。并發(fā)癥防治：心率失常、氣囊破裂、血栓形成和栓塞、肺栓塞、導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、肺出血和肺動(dòng)脈破裂 、感染。,（五）CO的監(jiān)測(cè),臨床意義 CO是反映心泵功能的重要指標(biāo)，可判斷心臟功能與前、后負(fù)荷的關(guān)系，診斷心力衰竭和低排綜合征、估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)治療(輸血、補(bǔ)液、心血管用藥、通過(guò)CO計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)) 。方法：有創(chuàng)溫度稀釋法測(cè)定。無(wú)創(chuàng)有心肌阻抗血流圖,超聲心動(dòng)圖等.,二、心電圖監(jiān)測(cè),,,,

25、,心電圖監(jiān)測(cè)應(yīng)用范圍：各種危重患者監(jiān)測(cè)意義：及時(shí)診斷和發(fā)現(xiàn)心律失常、找出心肌缺血的原因、診斷電解質(zhì)紊亂、估計(jì)起搏器功能；監(jiān)測(cè)種類：心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測(cè)儀、 動(dòng)態(tài)ECG儀、遙控ECG監(jiān)測(cè)儀。電極放置：見(jiàn)書中P67圖4-1,三、呼吸功能監(jiān)測(cè),（一）呼吸監(jiān)測(cè)概念 呼吸監(jiān)測(cè)的主要目的是對(duì)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸功能狀態(tài)、呼吸障礙的類型與嚴(yán)重程度作出判斷，了解危重患者呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化，便于病情觀察和調(diào)整治療方案及對(duì)呼吸治

26、療的有效性做出合理的評(píng)價(jià)。,呼吸功能的監(jiān)測(cè)意義,呼吸監(jiān)測(cè)的最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥。將血?dú)夥治雠c肺功能測(cè)定相互結(jié)合用于呼吸監(jiān)測(cè)具有重要的實(shí)用價(jià)值,也是一個(gè)需要加以重視的問(wèn)題。能夠在床邊測(cè)定的指標(biāo)最適合于危重患者的監(jiān)測(cè)。,監(jiān)測(cè)指標(biāo),★呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察★呼吸音★血?dú)狻锖粑δ軠y(cè)定,呼吸運(yùn)動(dòng)的變化反映了呼吸中樞功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循環(huán)功能的好壞. 1.呼吸頻率(RR):是呼吸功能監(jiān)測(cè)的最基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

27、,反映患者通氣功能及呼吸中樞的興奮性.指每分鐘呼吸的次數(shù)。 正常成人呼吸頻率10-18次 /分. 2.呼吸幅度：男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,呼吸頻率,(二)呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察,呼吸幅度,依靠視覺(jué)觀察胸廓?jiǎng)佣?，主要為了解病人的通氣量；人工氣道建立得是否妥?dāng)；自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的情況；,,呼吸音,了解肺部病變程度判斷氣道通暢與否協(xié)助肺部病變的鑒別診斷判斷人工氣道位置,哮喘性呼吸緊促式呼吸深淺不規(guī)則

28、呼吸嘆息式呼吸蟬鳴樣呼吸鼾式呼吸點(diǎn)頭樣呼吸潮式呼吸,異常呼吸類型,(三) 呼吸功能測(cè)定,1．肺容量的監(jiān)測(cè) （1）潮氣量（VT） 　　8-12ml/kg,臨床上VT增加多見(jiàn)于中樞神經(jīng)性疾病，酸血癥所致的過(guò)度通氣； VT降低多見(jiàn)于間質(zhì)性肺水腫、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。,1．肺容量的監(jiān)測(cè),（2）肺活量（VC） 正常肺活量為30-70ml/kg，臨床上VC15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)指征之一。臨床上任何引

29、起肺實(shí)質(zhì)損害的疾病；胸廓活動(dòng)度減低、膈肌活動(dòng)受限制或肺擴(kuò)張受限制的疾病均可使VC降低。,1．肺容量的監(jiān)測(cè),（3）肺泡通氣量（VA） 通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量或有效通氣量。肺泡通氣量=（潮氣量—死腔量)x每分鐘呼吸參數(shù) 。即VA=(VT-VD)?RR （4）功能殘氣量(FRC) 是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量，F(xiàn)RC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否通氣過(guò)度，正常成人其比值20一30％．,2.肺通

30、氣功能測(cè)定,測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量，能反映肺通氣功能的動(dòng)態(tài)變化.（1）每分鐘通氣量:在靜止?fàn)顟B(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量. 是肺通氣功能最常用的測(cè)定項(xiàng)目之一。 VE=VT?RR 正常值6-8L/min（2）每分鐘肺泡通氣量:在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量.正常值4.2L/min,潮氣量和肺泡通氣量關(guān)系,肺泡通氣量 潮氣量 呼吸次數(shù) 每分鐘通氣量 ml/min

31、 ml 次 /min ml/min 4200 500 12 6000 2400 250 24 6000 5100 1000

32、 6 6000 說(shuō)明潮氣量越大,肺泡通氣量越大,氣體交換效能也越高.故從氣體交換角度來(lái)看,淺而快的呼吸是不利的,深而慢的呼吸通氣效能高.,2.肺通氣功能測(cè)定,（3）最大通氣量（MVV）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量．正常成年男性每分鐘104L,女性為：82.5L （4）用力肺活量(FVC) （5）生理無(wú)效腔(VD)：即解剖無(wú)效腔+肺

33、泡無(wú)效腔,(三) SPO2,利用氧和血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜的不同而設(shè)計(jì)的脈搏血氧飽和度儀測(cè)定。隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收光量，故當(dāng)?shù)蜏?、休克、低血壓或?yīng)用血管收縮藥使脈搏搏動(dòng)減弱時(shí)，可影響SpO2的正確性。臨床上SpO2與Sa02有顯著的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.90～0.98 .正常值:96％—100％．,臨床意義,通過(guò)SpO2監(jiān)測(cè)，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導(dǎo)機(jī)械通氣模式和吸入氧濃度的調(diào)整。

34、 Sp02<90％提示有低氧血癥。SpO2與PO2關(guān)系對(duì)照表SpO2 80 90 92 93 94 95 96 97 98 99 PO2 44 57 63 66 69 74 81 92 110 159,,SpO2,影響S曲線的因素,★ 溫度、PaCo2及血液pH★ RBC、血壓★ COHb與指甲油★ 肺泡彌散功能，心輸出量，通氣 血流比例★

35、 其他因素,(四) 呼氣末二氧化碳分壓,無(wú)創(chuàng)傷監(jiān)測(cè)方法PETCO2指患者呼氣終末部分氣體中的二氧化碳分壓.意義：在無(wú)明顯心肺疾病的患者，PETC02與PaC02數(shù)值相近，可反映肺通氣功能狀態(tài)和二氧化碳的產(chǎn)生量.也可反映循環(huán)功能．肺血流量、氣管導(dǎo)管的位置、人工氣道的狀態(tài)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障、指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整和撤機(jī).,PETCO2監(jiān)測(cè),四、體溫監(jiān)測(cè),正常體溫:37±0.4℃體溫升高、體溫降低測(cè)溫部位:直腸、食管、

36、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下溫度、皮膚與中心溫度差.臨床意義:正常情況下中心溫度和皮膚溫度溫差小于2度.連續(xù)監(jiān)測(cè)是了解外周循環(huán)灌注是否改善的有價(jià)值的指標(biāo).,五、腦功能監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)腦血流圖監(jiān)測(cè)腦氧供需平衡監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),1.測(cè)壓方法：腦室內(nèi)測(cè)壓；硬膜外測(cè)壓；腰部蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓；纖維導(dǎo)管顱內(nèi)測(cè)壓； 正常成人平臥時(shí)顱內(nèi)壓為10-15mmHg。　　　　　　　　輕度增高15-20mmHg；中度增高20-40mmH

37、g；重度增高>40mmHg。2.顱內(nèi)測(cè)壓的適應(yīng)癥： 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的病人 顱腦手術(shù)后;使用PEEP的病人3.影響顱內(nèi)壓的因素：PaCO2； PaO2，其它方面： BP、CVP、T,六、腎功能監(jiān)測(cè),檢查血清肌酐和尿素含量，記錄每小時(shí)或24小時(shí)尿量，結(jié)合尿比重、pH值及蛋白定量來(lái)判斷當(dāng)日腎功能,尿量 尿量是監(jiān)測(cè)腎功能變化最直接的指標(biāo)，能較好地反映腎臟的血流灌注情況，因而可間接反映心排血量的變化。在監(jiān)測(cè)尿

38、量的同時(shí)應(yīng)該注意顏色的變化。尿比重及滲透壓 尿比重及滲透壓能反映腎臟的濃縮和稀釋功能及血容量的變化。腎功能正常時(shí)，血容量不足的早期征象表現(xiàn)為尿比重和滲透壓的升高,腎功能監(jiān)測(cè),血尿素氮（BUN）：可判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能。正常值2.9-6.4mmol/L。 臨床意義（1）BUN高于正常，有效腎單位的60%-70%已受損害，故不能作為腎功能早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2）BUN增高的程度與病情嚴(yán)重程度成正比（3）腎前/后因素引起尿量顯著減少時(shí)

39、（4）體內(nèi)蛋白質(zhì)過(guò)度分解時(shí).血肌酐：正常值83-177 mmol/L。內(nèi)生肌酐清除率：正常值80-100 mmol/L,腎功能監(jiān)測(cè),腎濃縮-稀釋功能：主要用于監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能。正常值：晝夜尿量之比為3-4：1；夜間12小時(shí)尿量應(yīng)少于750ml；最高尿比重應(yīng)在1.020以上；最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)＜0.009；尿/血滲透壓比：反映腎小管濃縮稀釋功能，正常比值2.5±0.8；酚紅排泄率：反映腎小管的排泄功能，正

40、常成人15分鐘排泄率20-50%，60分鐘排泄率50-70%，120分鐘排泄率55-85%.,腎功能監(jiān)測(cè),七、肝功能監(jiān)測(cè),一般狀態(tài)：意識(shí)、黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查 血清膽紅素：1.71-17.1umol/L 血清轉(zhuǎn)氨酶:0-40IU/L PT:12-14s 血清膽堿酯酶:3000-8000U/L,八、血?dú)夥治龅闹饕獏?shù),1．動(dòng)脈血酸堿值（PH） 代表體液或細(xì)胞外液的氫離子濃度。 正常值范圍： 7

41、．35-7.45(平均7．40)。 PH>7．45，表示堿中毒(堿血癥)； PH<7．35，表示酸中毒(酸血癥)。,2.動(dòng)脈血CO2分壓(PaC02) 指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值范圍：35—45mmHg,平均40mmHg．PaC02反映肺泡通氣量，是一個(gè)呼吸性的酸堿指標(biāo)．當(dāng)過(guò)度通氣時(shí)，C02排除增多，PaC02下降，提示呼吸性堿中毒；通氣不足時(shí)，C0

42、2潴留，PaC02升高，提示呼吸性酸中毒．,血?dú)夥治龅闹饕獏?shù),3.動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)正常值范圍：80—100mmHg意義：衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度;診斷呼吸衰竭;診斷酸堿失衡的間接指標(biāo). 90—60mmHg 輕度缺氧 60—40mmHg 中度缺氧 40—20mmHg 重度缺氧,血?dú)夥治龅闹饕獏?shù),4．動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)是指血液中血紅蛋白在一定氧分壓下與氧結(jié)

43、合程度的百分比，即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)．由Pa02．氧離曲線．氧和血紅蛋白量決定．正常值范圍：Sa02為96％—100％．,血?dú)夥治龅闹饕獏?shù),,４.動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)意義：Sa02<95％為亞飽和狀態(tài)，Sa02﹥80％時(shí)，臨床不出現(xiàn)發(fā)紺．識(shí)別亞飽和狀態(tài)是血氧飽和度監(jiān)測(cè)的重要用途。圍術(shù)期病人SaO2應(yīng)維持98 ％—100％，不能小于95％。 PaO2和SaO2反映機(jī)體呼吸功能狀態(tài)及缺氧的程度，有利于判斷病情及指導(dǎo)給

44、氧治療．,血?dú)夥治龅闹饕獏?shù),5．堿剩余(血)：是指在37度，Hb完全氧合的情況下，將全血標(biāo)本滴定至pH=7.4時(shí)，所需加入的酸或堿的量．用酸滴定的量，BE以正值表示；用堿滴定的量，,BE以負(fù)值表示．意義：BE不受呼吸的影響，可以反映血中量較正常增高或減少的程度，為一單純反映代謝性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)．臨床可據(jù)此決定補(bǔ)堿量．BE>3表示代謝性堿中毒；BE<-3表示代謝性酸中毒。,血?dú)夥治龅闹饕獏?shù),6、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫(SB)和

45、實(shí)際碳酸氫(AB)： 正常范圍：22—27 mmol／L 平均24mmol／L．意義：AB>SB,說(shuō)明高碳酸血癥； AB<SB說(shuō)明低碳酸血癥。,血?dú)夥治龅闹饕獏?shù),7．緩沖堿(BB )： 指血液中具有緩沖作用的陰離子總和．血漿緩沖堿主要是HC03-，其次是血漿蛋白，全血緩沖堿還包括血紅蛋白及磷酸鹽． 正常范圍：45—55

46、mmol／L。 意義；BB↑為代謝性堿中毒,或呼酸代償 BB↓為代謝性酸中毒,或呼堿代償,血?dú)夥治龅闹饕獏?shù),酸堿失衡分析的三要素：pH、PaCO2、HCO3-。根據(jù)pH值確定有無(wú)酸血癥或堿血癥。根據(jù)HCO3-與PaCO2變量關(guān)系，確定有無(wú)復(fù)合性酸堿失衡。代償?shù)臅r(shí)間。代償?shù)南薅取?酸堿失衡判斷方法,病例討論,,,實(shí)際病例的血?dú)庠\斷

47、 例1：肺部感染，pH7.290，PaCO260.3mmHg BE<-0.5 mmol／L，AB 28.2 mmol／L， SO289.5%，PO263.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒,輕度缺氧.,例2：胸外科術(shù)后，pH7.627 、PaCO217.9 mmHg 、 BE1mmol／L，AB 18 mmol／

48、L 表示急性呼吸性堿中毒.,例3 慢性呼吸衰竭機(jī)械通氣后 pH7.649 PaCO226mmHg 、 BE 10mmol／L AB 27.7 mmol／L SO2100% PO2276.8mmHg 表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒.,結(jié)束語(yǔ),臨床上用于監(jiān)測(cè)的手段非常多，各種監(jiān)測(cè)設(shè)備也在日新月異的發(fā)展。各種各樣的監(jiān)測(cè)構(gòu)成了ICU特色。其中尤為重要的是生命體征監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)