神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理

1、神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理,浙江省嘉興市第二醫(yī)院ICU 蔡繼明,概要,神經(jīng)重癥相關(guān)概念鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的疼痛與鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施譫妄管理尋找干預(yù)誘因、綜合管理,神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué),新興的神經(jīng)病學(xué)亞?？疲瑢⑸窠?jīng)病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)交融為一體，目的是為患者提供全面、系統(tǒng)并且高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)與救治神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neurointensive care unit，NICU)是完成這一使命的最基本單元,NICU收治范圍,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房 neu

2、rointensive care unit，NICU收治范圍：伴有顱內(nèi)壓增高、昏迷、精神障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸泵衰竭的卒中、腦炎或腦膜炎、顱腦外傷、脊髓神經(jīng)肌肉疾病、腦源性多器官功能障礙及特殊專科治療患者,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)；中華神經(jīng)外科雜志2014:47(4):269,神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重要性,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分目前主要問(wèn)題不是討論鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)重癥腦損傷

3、患者的必要性和重要性，而是如何恰當(dāng)?shù)貙?shí)施,神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜共識(shí),重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì)中華危重病急救醫(yī)學(xué) 2013:25(7):387,重癥腦損傷界定,因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療者重癥腦損傷≌神經(jīng)重癥,重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì)；中華

4、危重病急救醫(yī)學(xué) 2013:25(7):387,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜共識(shí)制定背景,神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜爭(zhēng)議：首先，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)意識(shí)評(píng)估的影響，是臨床醫(yī)師在對(duì)腦損傷患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)的主要擔(dān)心其次，對(duì)于腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸的影響,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的,腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜原則,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛

5、糾正生理學(xué)異常(如低氧血癥、低血壓和低血糖等)以控制躁動(dòng)為主要目的時(shí)，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)理念；當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí)，應(yīng)盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估譫妄評(píng)估顱內(nèi)壓評(píng)估,疼痛評(píng)估,不應(yīng)因?yàn)榛颊呷狈Ρ磉_(dá)疼痛的能力而忽視患者的疼痛問(wèn)題IPAD2013推薦疼痛行為學(xué)評(píng)分(BPS)和重癥疼痛觀察工具(CPOT)，但適用群體不包括腦損傷患者推薦非語(yǔ)言疼痛評(píng)分(NVPS)

6、對(duì)于能夠表達(dá)的患者，疼痛主訴量表化工具仍是主要的疼痛評(píng)估工具,Behavioral pain scale(BPS),Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scaleCrit Care Med 2001 Vol. 29, No. 12,Critical Care Pain Observation Tool,數(shù)字評(píng)分法(N

7、RS),NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,不疼,疼,但可忍受,疼痛難忍,面部表情評(píng)分法（FPS）,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相

8、關(guān)性，可重復(fù)性也較好。,,鎮(zhèn)靜評(píng)估,主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分：Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)、Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表(RASS)，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法：腦電雙頻指數(shù)（BIS）等,SA Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS),分值 狀態(tài) 臨床癥狀1 不能喚醒 對(duì)傷害性刺激反應(yīng)無(wú)或輕微，無(wú)指令應(yīng)答2 非常鎮(zhèn)

9、靜 身體刺激能喚醒，無(wú)法指令回答，可自發(fā)移動(dòng)3 鎮(zhèn) 靜 語(yǔ)言能喚醒，但隨后又入睡，對(duì)簡(jiǎn)單指令應(yīng)答4 安靜合作 安靜、易醒、能對(duì)指令應(yīng)答5 激 惹 緊張、中度激惹、試圖坐起，口頭提醒能平靜6 非常激惹 口頭提醒仍不能平靜，咬管，需固定病人肢體7 危險(xiǎn)激惹 試圖拔管，越

10、床，攻擊，不停翻滾,,,,鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估：BIS,概念：BIS是通過(guò)定量分析腦電圖各成分之間相位偶聯(lián)關(guān)系而確定信號(hào)的二次非 線性特性和偏離正態(tài)分布的程度。意義：作為鑒別意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度的有效指標(biāo)數(shù)據(jù)范圍為100-085-100 正常狀態(tài) 65-85 鎮(zhèn)靜狀態(tài)40-65 麻醉狀 態(tài) < 40

11、 可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制缺點(diǎn)：對(duì)于意識(shí)消失的判斷有特異性，但靈敏度不夠存在較大的個(gè)體差異，不能實(shí)時(shí)顯示患者的意識(shí)狀態(tài)改變,NICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜特殊性,充分鎮(zhèn)靜是所有顱高壓治療流程的最主要部分，因?yàn)樵陝?dòng)、疼痛、應(yīng)激都會(huì)對(duì)ICP、CBF、CPP、CMRO2產(chǎn)生不良影響；充分鎮(zhèn)痛以減少繼發(fā)二次腦損傷鎮(zhèn)靜干擾神經(jīng)功能評(píng)估，做出妥協(xié)是必要的；因此推薦快代謝的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物護(hù)理操作或外科介入時(shí)必須給予充分鎮(zhèn)痛,Evidence and consens

12、us-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in ICU,German Medical Science 2010,PAD2 譫妄定義,譫妄是以基礎(chǔ)精神狀態(tài)改變或波動(dòng)、注意力不集中、思維混亂或意思水平改變?yōu)樘卣鞯募毙阅X功能障礙綜合征,Barr et al； Clinical Practice Guidelines for

13、 the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ； Critical Care Medicine ，January 2013 ? Volume 41 ? Number 1,診斷標(biāo)準(zhǔn),譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史 The Confusion Assessment Method for the

14、ICU (CAM-ICU) Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC),中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南( 2006),Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive

15、 careGerman Medical Science 2010, Vol. 8,Barr et al； Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ； Critical Care Medicine ，January 2013

16、? Volume 41 ? Number 1,ICDSC,ICDSC,Intensive Care Delirium Screening Checklist :evaluation of a new Screening tool Intensive care med 2001(27):859-864,鑒別診斷,ICDSC大于等于4分，預(yù)測(cè)診斷譫妄敏感性99%，特異性64%；需鑒別：精神疾病癡呆中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)性病變隱源性肝硬化…

17、….,Intensive Care Delirium Screening Checklist :evaluation of a new Screening tool Intensive care med 2001(27):859-864,CAM--ICU,現(xiàn)狀……,目前的證據(jù)不能給出用于評(píng)估ICU重度TBI及顱高壓患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜特殊工具的清晰推薦 Based on the current data no clear recomm

18、endations regarding particular instruments for the monitoring of analgesia or sedation in ICU patients with severe TBI and intracranial hypertension can be made,Evidence and consensus-based German guidelines for the mana

19、gement of analgesia, sedation and delirium in intensive care German Medical Science 2010, Vol. 8,神經(jīng)功能監(jiān)測(cè) ?。?生命體征：心率、呼吸、血壓意識(shí)、瞳孔CT影像學(xué)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)Neurological examination should be performed on these patients regularly,Evidenc

20、e and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care German Medical Science 2010, Vol. 8,格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),雖然到目前為止，尚未證實(shí)任何一種腦功能監(jiān)測(cè)手段能夠改善重癥腦損傷患者的臨床轉(zhuǎn)歸，以顱內(nèi)壓、腦氧和能量代謝以

21、及腦電監(jiān)測(cè)為核心的腦功能多元化監(jiān)測(cè)理念仍受到廣泛推崇腦室內(nèi)置管監(jiān)測(cè)ICP是金標(biāo)準(zhǔn),深鎮(zhèn)靜需要有創(chuàng)監(jiān)測(cè),嚴(yán)重顱腦損傷的急性期，特別ICP>15–20 mmHg，通常需要深鎮(zhèn)靜RASS –5分(有創(chuàng)監(jiān)測(cè)ICP、CPP),Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in in

22、tensive care German Medical Science 2010, Vol. 8,左側(cè)腦室ICP,右側(cè)腦室ICP,左側(cè)腦室ICP,右側(cè)硬膜下ICP監(jiān)測(cè),腦實(shí)質(zhì)ICP,Lund Concept,P. O. GRANDE,etal;SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY MANAGEMENT AND CLINICALOUTCOME USING THE LUND CONCEPT;Neuroscience

23、283 (2014) 245–255;,GCS≤8,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,阿片類：?jiǎn)岱?、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼丙泊酚苯二氮卓類右美托咪?………,阿片類,嗎啡的作用時(shí)間長(zhǎng)，可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，且可能誘發(fā)抽搐，并不適合腦損傷患者應(yīng)用芬太尼起效迅速，單次應(yīng)用后作用時(shí)間短，持續(xù)應(yīng)用后消除時(shí)間延長(zhǎng)單次快速靜注或短時(shí)間給予較大劑量阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致ICP升高，原因可能與阿片類藥物引起的肌肉僵硬有關(guān),Barr et al

24、;Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit，Crit Care Med 2013; 41:263–306,丙泊酚,丙泊酚神經(jīng)保護(hù)作用包括降低腦代謝和顱內(nèi)壓，并提高癲癇抽搐閾值起效快速，持續(xù)應(yīng)用后藥物半衰期不延長(zhǎng)主要不良反應(yīng)在

25、于大劑量給藥時(shí)導(dǎo)致血壓下降，腦灌注壓降低長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用監(jiān)測(cè)血甘油三脂水平注意丙泊酚輸注綜合征,咪達(dá)唑侖,咪達(dá)唑侖同樣具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值主要缺點(diǎn)是產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致蓄積，使蘇醒延遲；尤其腎功能減退時(shí)可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用注意戒斷癥狀,右美托咪定,高選擇中樞ɑ2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛作用，特點(diǎn)是在鎮(zhèn)靜的同時(shí)能維持患者意識(shí)清醒，且無(wú)明顯的呼吸抑制作用半衰期較短, 可

26、單獨(dú)應(yīng)用, 也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用回顧性研究顯示，右美托咪定可安全應(yīng)用于神經(jīng)外科ICU患者；小樣本觀察性研究也提示，右美托咪定可能有利于顱腦創(chuàng)傷患者的機(jī)械通氣撤離,視個(gè)體耐受不同維持劑量可以增至 1.4ug/Kg/h,鎮(zhèn)靜對(duì)臟器功能的影響,呼吸循環(huán)神經(jīng)代謝,每日喚醒策略DIS,重癥腦損傷患者實(shí)施DIS的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)，目前不宜廣泛開(kāi)展高顱壓的患者，DIS有導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的可能，故不建議每

27、日對(duì)LHI患者行喚醒試驗(yàn)；可通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和CPP來(lái)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜,美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)《大面積腦梗死治療指南(201 5)》解讀；中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2016:15(1):2,特殊情況鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,頑固性顱高壓亞低溫治療急性蛛網(wǎng)膜下腔出血,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)，神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2013版) ；中華醫(yī)學(xué)雜志2013:93(23):1765,NICU譫妄處理？！,譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于

28、躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀;氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物，注意監(jiān)測(cè)心電圖,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)，神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2013版) ；中華醫(yī)學(xué)雜志2013:93(23):1765,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以外,不能盲目鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，去除躁動(dòng)誘因鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確患者疼痛及焦慮躁動(dòng)原因關(guān)注人工氣道、呼吸機(jī)顱內(nèi)壓,顱腦損傷術(shù)后,人工氣道梗阻,纖維支氣管鏡,9-1

29、8,9-21,9-18,多發(fā)傷,蔡繼明等，纖維支氣管鏡在綜合ICU中的應(yīng)用，中國(guó)內(nèi)鏡雜志2007,13:742,呼吸機(jī)：人機(jī)對(duì)抗—參數(shù)設(shè)置？！簡(jiǎn)易呼吸囊？張力性氣胸……,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？？！！,腦干出血 機(jī)械通氣,顱內(nèi)壓升高,某些情況下，躁動(dòng)是顱內(nèi)壓升高的初期表現(xiàn)，若不加排除地應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋顱內(nèi)病情變化，延誤治療時(shí)機(jī)對(duì)于腦損傷患者，應(yīng)建立定時(shí)和及時(shí)的意識(shí)評(píng)估、瞳孔監(jiān)測(cè)和神經(jīng)系統(tǒng)體檢常規(guī)經(jīng)常性保持高度警覺(jué),STBI病例,M

30、， 42歲，高處墜落傷后神志不清2小時(shí)入ICUCT報(bào)告：腦挫傷，右側(cè)血胸，右鎖骨骨折GCS8分，血壓75/42mmHg，HR138次/分，R35次/分；乳酸6.1mM/l，BE-10mM/l，HB7.1g/dl緊急氣管插管，機(jī)械通氣；右側(cè)胸腔引流提示活動(dòng)性出血，急診剖胸探查手術(shù)；術(shù)后復(fù)查頭顱CT腦外科急診開(kāi)顱手術(shù),診斷,多發(fā)傷，雙側(cè)血胸，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，創(chuàng)傷性休克，ARDS肩胛骨骨折，胸10椎體、胸8-10棘突伴右側(cè)橫

31、突骨折重型閉合性顱腦外傷，右側(cè)顳葉硬膜外及硬膜下血腫，右顳骨骨折，左側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴硬膜下薄層血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,ICP監(jiān)測(cè),PiCCO監(jiān)測(cè),胸腔引流,氣管切開(kāi),吸入性肺炎,空腸營(yíng)養(yǎng),痊愈,加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)；加強(qiáng)培訓(xùn)使包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)評(píng)估在內(nèi)的各種監(jiān)測(cè)治療制度化、規(guī)范化設(shè)立醫(yī)院ICU護(hù)理人員儲(chǔ)備庫(kù)，滿足ICU實(shí)際工作對(duì)于護(hù)理人力資源的需求規(guī)范主觀評(píng)估的基礎(chǔ)上，增加客觀監(jiān)測(cè)和開(kāi)發(fā)應(yīng)用IT智能評(píng)估軟件,安友仲 中