重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

1、,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 重癥患者救治之必需！,沒有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后果將會(huì)怎樣？,,,舒適與安全：重癥醫(yī)生追求的目標(biāo)！,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)病人基本治療的一部分中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).,討論內(nèi)容,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性及意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療抗

2、譫妄治療,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的與意義,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至澹妄，提高治療依從性。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需。確保病人安全舒適。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？,,ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,系統(tǒng)鎮(zhèn)靜 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo) 根據(jù)Ramsay,SAS或BIS評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量連

3、續(xù)鎮(zhèn)靜 無鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量 無鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療間斷鎮(zhèn)靜 僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥無鎮(zhèn)靜 未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑,Penglin Ma, et al J Crit Care, 2010,重癥患者處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài),自身疾病的影響：病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器

4、聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世等隱匿性疼痛:氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)未來命運(yùn)的憂慮:對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等,Page ? 9,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的先后次序,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。鎮(zhèn)痛治療可減少鎮(zhèn)靜藥物劑量。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與麻醉的區(qū)別,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指

5、征,疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙,疼痛,疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。,關(guān)于ICU疼痛,患者休息時(shí)和進(jìn)行常規(guī)ICU護(hù)理時(shí)均可發(fā)生疼痛發(fā)生率約80%與操作相關(guān)的疼痛甚為常

6、見血流動(dòng)力學(xué)變化并不與疼痛相關(guān)不提倡單獨(dú)用生命體征(或含生命體征的觀察性疼痛尺度)進(jìn)行ICU的疼痛評(píng)估提倡在此類患者，生命體征可作為需要進(jìn)一步疼痛評(píng)估的提示,ICU患者的疼痛,ICU收治的危重癥患者經(jīng)常遭受各種性質(zhì)和不同部位的疼痛1ICU患者疼痛的誘發(fā)因素原發(fā)疾病各種監(jiān)測(cè)、治療手段長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)氣管插管等,機(jī)械通氣患者的疼痛,接受機(jī)械通氣的患者，中重度疼痛的發(fā)生率,--Anesthesiology 2007;106:68

7、7-95,操作中,靜息下,焦慮,焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU病人可出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感。病房環(huán)境，包括噪音、燈光刺激、室溫過高或過低對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位)各種疼痛原發(fā)疾病本身的損害對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼對(duì)家人的思念等,躁動(dòng),躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀

8、態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。最易使重癥病人焦慮、躁動(dòng)的原因依次為:疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)。躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。,譫妄,譫妄是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷

9、的關(guān)鍵表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài);還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。澹妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70%一80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，住院費(fèi)用及病死率均顯著增加。,鎮(zhèn)痛治療,疼痛評(píng)估藥物選擇監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià),有多痛？,疼痛一種主觀感覺，輕重程度難以客觀評(píng)估，最可靠和有

10、效的疼痛指標(biāo)是病人自述常用方法語言分層評(píng)分(verbal rating scales, VRS)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales,VAS)數(shù)字評(píng)分法(numeri c rating scale, NRS）面部表情評(píng)分法(Faces Pain Scale, FPS),語言評(píng)分法,從疼痛最輕到最強(qiáng)的順序設(shè)定0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇不同分值

11、來量化疼痛程度。有賴于醫(yī)、護(hù)人員與患者的良好溝通,視覺模擬評(píng)分,用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。,數(shù)字評(píng)分法,一條從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛,面部表情評(píng)分法,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。,術(shù)后疼痛評(píng)分法,

12、用于胸腹部手術(shù)后疼痛評(píng)估，從0-4分共分為5級(jí)。 對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練其用5個(gè)手指來表達(dá)自己從0~4的選擇。,疼痛評(píng)價(jià)尺,,不能交流患者-疼痛評(píng)估,監(jiān)測(cè)內(nèi)科、手術(shù)后或創(chuàng)傷(除腦外傷外)患者最有效和可靠的行為疼痛尺度：疼痛行為量表BPS(Behavioral Pain Scale)重癥疼痛觀察工具CPOT(Critical-Care- Pain Observation Tool),疼痛行為量表

13、,,總分3~12分，3分無痛，分值越高疼痛越重，12分最痛,重癥疼痛觀察工具（CPOT）,預(yù)鎮(zhèn)痛處理(pre-emptive analgesia),操作相關(guān)疼痛建議拔除胸管前采用預(yù)鎮(zhèn)痛治療提倡在其他有創(chuàng)性和潛在疼痛性操作時(shí)采用 處理方法：非藥物(生物反饋、音樂治療、放松)藥物(阿片類為一線藥物),阿片類藥物為首選,建議對(duì)非神經(jīng)病性疼痛靜脈使用阿片類藥物嗎啡連續(xù)輸注瑞芬太尼或芬太尼，應(yīng)用日益增多原因：快速起效和消除建

14、議對(duì)神經(jīng)病性疼痛，靜脈用阿片類加用腸內(nèi)加巴噴丁或卡巴咪唑(立痛定)非阿片類藥物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)應(yīng)用，有可能減少或不用靜脈阿片類藥物局麻藥-術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,,ICU常用阿片類藥物,,Page ? 33,鎮(zhèn)靜治療,鎮(zhèn)靜躁動(dòng)的評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇,Page ? 34,鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,主觀性評(píng)分：Ramsay評(píng)分法Riker鎮(zhèn)靜-焦慮評(píng)分法 The Riker Sedation-Agitation Scale,

15、 SASRichmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS）自主活動(dòng)評(píng)分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS,客觀評(píng)價(jià),bis(腦電雙頻指數(shù)),,,Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 (Sedation-Agitation Scale, SAS),* 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分,

16、RASS實(shí)施方法,觀察病人，是否警覺但安靜（評(píng)分為零）是否病人符合持續(xù)躁動(dòng)或興奮（使用上表中描述的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分+1－+4）？如果病人不警覺，大聲呼喚病人名字和命令病人睜眼看講話者，必要時(shí)重復(fù)一次可促使病人繼續(xù)看講話者患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過十秒（評(píng)分-1）患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過十秒（評(píng)分-2）患者對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但沒有睜眼和目光交流（評(píng)分-3）如果病人對(duì)呼喚無反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對(duì)搖肩膀等生理刺激仍無反應(yīng)則按壓

17、胸骨患者對(duì)生理刺激有一些活動(dòng)（評(píng)分-4）患者對(duì)呼喚或生理刺激無反應(yīng)（評(píng)分-5）,RASS 的特點(diǎn),對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較前三者具體有規(guī)范的操作程序與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好可靠性、有效性好共分為10級(jí), 復(fù)雜, 難記,肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(MAAS),Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.,腦電雙頻指數(shù),是一種腦電信號(hào)分析方法，分析腦電信號(hào)的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過

18、計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。BIS值是一個(gè)無單位數(shù)值，范圍從0~100。0表示完全無腦電活動(dòng); 100-85表示清醒狀態(tài)。65~85，睡眠狀態(tài)(icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定深度)；40~65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。 1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),常規(guī)麻醉,深度催眠狀態(tài),無腦電信號(hào),,,中度催眠狀態(tài),100,70,60,40,0,,BIS,,應(yīng)用范圍:

19、評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)。指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜評(píng)分及用藥?？刂奇?zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量。診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,腦電雙頻指數(shù),BIS監(jiān)測(cè),,,鎮(zhèn)靜的目標(biāo),建議對(duì)ICU的成人患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物維持淺水平，而不是深度的鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌Ramsay 3-4SAS 3-4RASS 0 - -2,為何要維持淺鎮(zhèn)靜水平,成人ICU患者維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)(機(jī)械通氣期和ICU留住期均更短)維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)

20、激反應(yīng)，但不與心肌缺血發(fā)生率增加相關(guān)鎮(zhèn)靜深度與這些患者的心理應(yīng)激之間的聯(lián)系，尚不明了,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,短期使用患者（72小時(shí)），丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。特殊疾病丙泊酚鎮(zhèn)靜能很好地控制患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓丙泊酚抗癲癇作用,每日喚醒,每日一次暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡(jiǎn)單問題遵囑睜眼遵囑握手遵囑抬頭遵囑伸舌或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動(dòng)重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至

21、需要的鎮(zhèn)靜水平 (Ramsay 3–4) 建議對(duì)ICU的機(jī)械通氣成人患者，常規(guī)采用每日喚醒,每日喚醒禁忌,以下情形避免進(jìn)行每日中斷鎮(zhèn)靜因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者過去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血顱高壓患者,肌松劑的作用,便于氣管插管改善人機(jī)順應(yīng)性改善氧合降低氧耗及呼吸功降低炎性反應(yīng),肌松劑的監(jiān)測(cè),肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌呼吸：潮氣量、肺活量、分鐘通氣量X

22、線：橫膈的活動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀,自主呼吸 vs. 控制呼吸,,Daily interruption,不提倡長(zhǎng)期使用肌松劑長(zhǎng)期使用肌松劑患者應(yīng)每日計(jì)劃性停止肌松劑使用，并評(píng)估患者繼續(xù)使用肌松劑的必要性。,ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU),譫妄的治療,一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。 氟哌啶醇(haloperido

23、l)是治療譫妄常用的藥物。其副反應(yīng)為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過程中須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副反應(yīng)。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人須給予負(fù)荷劑量，以快速起效。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜未達(dá)到治療目標(biāo)鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)呼吸循環(huán)抑制丙泊酚輸注綜合征：引起難治性心動(dòng)過緩甚至