icu患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜

1、2013.9,ICU患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,浙大附屬兒童醫(yī)院 急診科 梁玲芳,2013.9,前言,使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)。使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》,2013.9,前言,重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不

2、感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。 ——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》,2013.9,Contents,2013.9,ICU患者的意識(shí)和情緒變化,,焦慮（ICU中約有70％的病人存在焦慮）,,患者對(duì)自身疾病的擔(dān)心、長(zhǎng)期臥床,不斷的護(hù)理操作、睡眠被打擾,持續(xù)噪音,持續(xù)的周圍燈光和

3、過度的刺激,2013.9,ICU患者的意識(shí)和情緒變化,,躁動(dòng)（ICU中50％病人經(jīng)歷躁動(dòng)）,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷,內(nèi)環(huán)境紊亂 缺氧、酸中毒、低血糖,,ICU特殊治療操作 機(jī)械通氣,器質(zhì)性病變 腹脹、尿儲(chǔ)留,疼痛刺激手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療,2013.9,ICU患者意識(shí)和情緒變化的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) 高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療 不配合增加患者自殘發(fā)生率 意外拔管,,2013

4、.9,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義,減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件；消除人機(jī)對(duì)抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐,,2013.9,ICU 病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),對(duì)疼痛程度

5、和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平,2013.9,鎮(zhèn)靜評(píng)分,主觀評(píng)分：理想的主觀評(píng)分方法為容易計(jì)算和記錄并能準(zhǔn)確描述患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前多種評(píng)分，無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”。（常用3種）客觀評(píng)分：在深度鎮(zhèn)靜和使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時(shí)判斷鎮(zhèn)靜程度。（

6、常用1種）,2013.9,鎮(zhèn)靜評(píng)分,Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（主觀） ：提出最早，應(yīng)用最廣泛，分級(jí)明確，易于掌握充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作 Ramsay評(píng)分5、6級(jí)１級(jí)：表現(xiàn)焦慮和煩躁２級(jí)：處于安靜狀態(tài)，合作有定向力３級(jí)：只對(duì)指令有反應(yīng)４級(jí)：對(duì)眉間輕叩和聲音刺激反應(yīng)靈敏５級(jí)：對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍６級(jí)：對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) (British Journal of

7、Intensive Care. 1992,516),2013.9,鎮(zhèn)靜評(píng)分,鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale，SAS評(píng)分) 分級(jí)更細(xì)致，尤其適用于機(jī)械通氣患者（主觀）,2013.9,鎮(zhèn)靜評(píng)分,Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分（主觀）： 簡(jiǎn)單易記，各級(jí)間差異顯著評(píng)分 臨床特點(diǎn) 1 不能被喚醒 2 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng) 3 對(duì)聲音刺激有反應(yīng)

8、4 清醒且平靜 5 激動(dòng),2013.9,鎮(zhèn)靜評(píng)分,生命體征：心率、血壓客觀判斷工具：心率變異系數(shù)、食道下端收縮性，最常用的是腦電雙頻指數(shù)（BIS）：腦電圖的信號(hào)經(jīng)過處理轉(zhuǎn)化成能簡(jiǎn)單的數(shù)字報(bào)告,2013.9,鎮(zhèn)痛評(píng)分,1、語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛

9、程度2、數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍,2013.9,鎮(zhèn)痛評(píng)分,3、視覺模擬法(Visual anal

10、ogue scale, VAS)： 用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS 已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0 100,2013.9,鎮(zhèn)痛評(píng)分,4、面部

11、表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。,,2013.9,ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,,,安定（地西泮）、硝西泮、力月西（咪達(dá)唑侖）、水合氯醛、魯米那等,,,嗎啡、芬太尼、哌替啶（度冷?。?、曲馬多,,,丙泊酚（異丙酚）,常用鎮(zhèn)痛藥,短效靜脈麻醉藥,常用鎮(zhèn)靜藥,,,,2013.9,

12、ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,,,理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)：,理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)：,,,起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉,作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè) 對(duì)呼吸、循環(huán)影響小 具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用 無(wú)藥物蓄積作用 實(shí)施治療簡(jiǎn)單、藥供方便且價(jià)格低廉 具有拮抗劑,2013.9,ICU常用的鎮(zhèn)痛藥物,嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。 持續(xù)給藥 負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg

13、 維持量1－3mg/h 間斷用藥 1－2h重復(fù)芬太尼 阿片受體激動(dòng)劑，人工合成，是嗎啡作用的80倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和無(wú)法耐受嗎啡副作用的患者應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果 負(fù)荷量1－3μg/kg 維持量3－8μg/kg .h瑞芬太尼 新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功

14、能不全病人,2013.9,ICU常用的鎮(zhèn)痛藥物,哌替啶（度冷丁） 阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān) ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶曲馬多 可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療療劑量不抑制呼吸，用于中重度疼痛。 大于1歲兒童：1-2mg/kg,2013.

15、9,ICU常用的鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物是ICU鎮(zhèn)痛的基本藥物；副作用：呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐 戒斷癥狀納洛酮 最常用的對(duì)抗阿片類副作用的藥物,2013.9,ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類藥物（最廣泛）安定 長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）消除半衰期短 1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無(wú)疼痛，

16、極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強(qiáng) 解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,2013.9,ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物,力月西ICU給藥方法先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈推注2-3mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度，隨后持續(xù)靜滴1-5ug/kg.min。 經(jīng)驗(yàn)用藥的劑量調(diào)整（成人）：白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期判斷意識(shí)情況 ；晚上用量一般為7.4mg

17、/h，以保證鎮(zhèn)靜催眠效果。,2013.9,短效靜脈麻醉藥,丙泊酚（異丙酚）高度脂溶性 起效迅速（40S），作用短暫（10-15 分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5 mg/kg 維持于0.3－3.0 mg/kg.h,2013.9,短效靜脈麻醉藥,丙泊酚（異丙酚）鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱，可

18、使顱內(nèi)壓降低、腦耗氧量及腦血流量減少；對(duì)呼吸系統(tǒng)有抑制作用；對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也有抑制作用，可出現(xiàn)血壓降低；本品的麻醉恢復(fù)迅速，約8分鐘，恢復(fù)期可出現(xiàn)惡心、嘔吐和頭痛。,2013.9,肌松藥的應(yīng)用（常用維庫(kù)溴銨）,前提：1.有機(jī)械通氣支持 2.有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)護(hù) 3.患者無(wú)疼痛存在 4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥抑制病人意識(shí)狀態(tài)應(yīng)用指征：1、在全身麻醉下進(jìn)行短期操作2、機(jī)械通氣時(shí)用鎮(zhèn)靜藥無(wú)法解

19、決下列問題 胸壁順應(yīng)性升高 人-機(jī)對(duì)抗 降低氣道峰壓力 實(shí)施允許性高碳酸血癥3、降低呼吸肌肉的氧耗量4、控制肌肉痙攣（中樞神經(jīng)-肌肉疾患）,,2013.9,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的推薦意見,短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級(jí)） 應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量,包括改善環(huán)境,非藥物療法舒緩緊張情緒.(B級(jí))對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首

20、先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。,2013.9,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的推薦意見,在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)） 持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）

21、。,2013.9,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的推薦意見,長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí)) 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。,2013.9,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的新研究,Patients：419 children treated with morphine or fentanyl infusions （Seven pedia

22、tric intensive care units from tertiary-care children’s hospitals in the Collaborative Pediatric Critical Care Research Network.）Main result：1）Opioid exposure for 7 or 14 days required doubling of the daily opioid dose

23、 in 16% patients and 20% patients respectively. 2）Doubling of the opioid dose was more likely to occur following opioid infusions for 7 days or longer or co-therapy with midazolam it was less

24、 likely to occur if morphine was used as the primary opioid (vs. fentanyl) Conclusions: Mechanically ventilated children require increasing opioid doses, often associated with prolonged opioid exposure or the need for

25、additional sedation. Efforts to reduce prolonged opioid exposure and clinical practice variation may prevent the complications of opioid therapy.,Anand Kanwaljeet J S, Clark Amy E, Willson Douglas F, et al. Opioid Analg

26、esia in Mechanically Ventilated Children: Results From the Multicenter Measuring Opioid Tolerance Induced by Fentanyl Study[J]. Pediatric Critical Care Medicine,2013,14(1):27-36.,2013.9,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的新研究,Patients：2102 consec

27、utive mechanically ventilated ICU patients over an eight-year period at a Melbourne metropolitan hospital with a ten-bed general ICU Main result：1）From 1 July 2002 to 30 June 2010 there were 5751 ICU admissions includi

28、ng 2102 (36.6%) with MV. Over this period there was a 70% decline in annual midazolam use and a greater than fivefold rise in propofol use. 2）Sedation scoring' and 'sedation break' procedures were introdu

29、ced from 2006. 3) there were significant increases in the numbers of annual MV admissions and long-term (>96 hours) MV patients, but a decline in median duration of MV, tracheostomy rate, median ICU length-of-sta

30、y and median hospital length-of-stay. All temporal trends were significant .The temporal association with changes in sedation management practice, including primary sedative agent choice during MV, may explain these find

31、ings. Conclusions:propofol was associated with shorter duration of mechanical ventilation (MV) than midazolam.,Jarman Am, Duke Gj, Reade Mc, et al. The association between sedation practices and duration of mechanical

32、 ventilation in intensive care[J]. Anaesthesia and intensive care ,2013,41(3):311-315.,2013.9,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的新研究,Patients：Randomized controlled trial of 430 critically ill, mechanically ventilated adults conducted in 16

33、tertiary care medical and surgical ICUs in Canada and the United States between January 2008 and July 2011.Main result：1）Median time to successful extubation was 7 days in both the interruption and control groups;

34、 2）Duration of ICU stay (median 10 days) and hospital stay (median 20 days ) did not differ between the daily interruption and control groups, respectively; 3) Dai

35、ly interruption was associated with higher mean daily doses of midazolam and fentanyl ; 4) Unintentional endotracheal tube removal occurred in 4.7%vs 5.8% in the interruption and control gr

36、oups; 5)Rates of delirium were not significantly different between groups; 6) Nurse workload was greater in the interruption group.Conclusions:For mechanicall

37、y ventilated adults managed with protocolized sedation, the addition of daily sedation interruption did not reduce the duration of mechanical ventilation or ICU stay.,Sangeeta Mehta, Lisa Burry, Deborah Cook, et al. Dail

38、y Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Cared for With a Sedation Protocol: A Randomized Controlled Trial [J]. JAMA,2012,308(19): 1985-1992.,2013.9,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的新研究,Patients：A total of 1,3

39、81 adult patients were included in a prospective, observational study in 44 ICUs in France. Conclusions:Excessively deep states of sedation and a lack of analgesia during painful procedures must be prevented. To facili

40、tate systematic pain and sedation assessment and to adjust daily drug dosages accordingly, it seems crucial to promote educational programs and elaboration of protocols/guidelines in the ICU.,Jean-Francois Payen, Gerald