超聲心動(dòng)圖在心臟再同步化治療中的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、本文就超聲心動(dòng)圖在心臟再同步化治療中的臨床應(yīng)用進(jìn)行了研究，主要分以下幾部分： 第一部分慢性心力衰竭伴心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者心室機(jī)械不同步性的臨床研究 目的： 1.應(yīng)用常規(guī)超聲心動(dòng)圖和組織多普勒評(píng)價(jià)心室機(jī)械不同步，比較不同QRS寬度的左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者的機(jī)械不同步程度 2.資料和方法： 研究患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：紐約心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)，QRS寬度≥120ms，LNEF＜40％。心房顫動(dòng)、起搏心律以及瓣

2、膜病和超聲圖像不理想患者予以除外。 結(jié)果： 1、82％患者的左心室射血前時(shí)間＞140ms，73％患者的左右心室間收縮時(shí)間差＞40ms，80％患者的Ts-SD＞32.6ms，82％患者的Ts-12＞100ms，43％患者的室間隔和側(cè)壁收縮時(shí)間差＞65ms。 2、左心室射血前時(shí)間與QRS寬度顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.56(p＜0.01)。 3、QRS＞160ms組的左心室射血前時(shí)間顯著大于QRS≤160ms組

3、，組織多普勒參數(shù)Ts-SD、Ts-12和Ts-sep-lat在兩組間無顯著性差異，左右心室間收縮時(shí)間差在兩組間也無顯著性差異。 4、55％患者的Ts-SD＞32.6ms，提示存在左心室內(nèi)收縮不同步。 5、在QRS寬度相當(dāng)時(shí)，左束支傳導(dǎo)阻滯組的SPWMD、左心室射血前時(shí)間、左右心室間收縮時(shí)間差、Ts-SD及Ts-12等參數(shù)顯著大于右束支傳導(dǎo)阻滯組。 結(jié)論： 1.左心室射血前時(shí)間是左室射血分?jǐn)?shù)的獨(dú)立相關(guān)因素。

4、 2.QRS寬度與左心室收縮開始時(shí)間參數(shù)即左心室射血前時(shí)間顯著相關(guān)，但隨著QRS增寬，左心室內(nèi)不同步程度無進(jìn)一步增加。 3.心衰合并CLBBB患者的左室機(jī)械收縮不同步程度高于LVEF及QRS寬度水平相當(dāng)?shù)挠沂鲗?dǎo)阻滯患者，但仍有一部分右束支傳導(dǎo)阻滯患者存在左心室內(nèi)收縮不同步。 4.心衰合并CLBBB患者的左心室整體收縮開始時(shí)間大于LVEF及QRS寬度水平相當(dāng)?shù)姆亲笫Щ蛴沂У氖覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯患者，前者的左心室內(nèi)收

5、縮不同步程度較后者有增高的趨勢(shì)。 5.機(jī)械不同步的程度與電活動(dòng)傳導(dǎo)阻滯類型相關(guān)。 第二部分非缺血性心肌病與缺血性心肌病左室延遲收縮模式比較的研究 目的： 旨在應(yīng)用組織多普勒探索左心室延遲收縮的部位是否與缺血病因相關(guān)。 資料與方法： 研究74位正常人，48位非缺血性心肌病患者，43位缺血性心肌病患者，45％完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，LVEF31±13％)進(jìn)行組織多普勒檢查。 結(jié)果：

6、 1.正常人中，左室下壁和后間隔的Ts顯著大于側(cè)壁和前壁，后壁和前間隔的Ts居中。 2.在非缺血性和缺血性心肌病組中，左室前壁的電機(jī)械延遲時(shí)間顯著短于側(cè)壁、后壁和下壁。兩組的左室延遲收縮部位的構(gòu)成比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(p＜0.05)。 3.在非缺血性心肌病組中，下壁的電機(jī)械延遲時(shí)間最長，并顯著長于側(cè)壁。 4.在缺血性心肌病組中，側(cè)壁、下壁和后壁各組之間的電機(jī)械延遲時(shí)間無差異。 結(jié)論： 非缺血性

7、和缺血性心肌病組的左室延遲收縮部位分布不同，后組的延遲收縮部位變異較大。 第三部分心臟再同步化治療慢性心力衰竭的臨床療效評(píng)價(jià) 國外報(bào)道其有效率僅50—70％，我國由于這方面的起步較晚，CRT在我國的真實(shí)療效尚無大規(guī)模的研究報(bào)道。 目的： 旨在評(píng)價(jià)CRT的臨床和超聲心動(dòng)圖療效，總結(jié)CRT無效的原因，為進(jìn)一步的臨床工作提供依據(jù)。 方法： 研究入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：慢性充血性心力衰竭患者，正規(guī)

8、心衰藥物治療后NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)；LVEF＜35％；患者符合普通起搏器指征；臨床有效者定義為術(shù)后6個(gè)月紐約心功能分級(jí)改善1級(jí)以上的患者。超聲心動(dòng)圖有效者定義為術(shù)后6個(gè)月左室收縮末容積縮?。?5％或LVEF絕對(duì)值增加＞5％的患者。 結(jié)果： CRT的療效評(píng)價(jià) 1.CRT術(shù)后6個(gè)月，超聲心動(dòng)圖有效率為68.5％。 2.CRT術(shù)后6個(gè)月，左心室縮小，左室舒張末和收縮末容積術(shù)后6個(gè)月的171±89.1ml和109.0

9、±68.5ml；左室射血分?jǐn)?shù)(LVE）為術(shù)后6個(gè)月的40.4±10％(p＜0.01)。左心房內(nèi)徑CRT為術(shù)后6個(gè)月的47.4±7.6mm，二尖瓣返流程度分級(jí)由術(shù)為術(shù)后6個(gè)月的38.7±14.5mmHg，右心室大小CRT前后無顯著變化。 3.15例患者完成術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪，CRT短期內(nèi)即改善了左心室收縮功能和心臟收縮同步性。房顫患者的CRT療效本研究有效的比例為45％。 竇性心律患者的CRT療效

10、治療有效的比例為76％，顯著高于房顫患者。 結(jié)論： 1.CRT能改善心衰患者的左室收縮功能、同步性和左室重構(gòu)，減少二尖瓣返流，改善左室舒張充盈，降低肺動(dòng)脈收縮壓。 2.CRT患者的左室收縮功能和心室重構(gòu)隨時(shí)間進(jìn)一步改善，但同步性和舒張充盈隨時(shí)間無進(jìn)一步改善。 3.竇性心律患者中的CRT療效優(yōu)于房顫患者，房顫伴心衰的患者進(jìn)行房室結(jié)消融或房顫復(fù)律可能對(duì)CRT療效有較重要的意義。 4.在非缺血性心肌病和

11、左束支傳導(dǎo)阻滯占多數(shù)的研究中，應(yīng)用組織多普勒不同步指標(biāo)選擇患者進(jìn)行CRT治療時(shí)，QRS寬度、左心室射血前時(shí)間和肺動(dòng)脈收縮壓可能進(jìn)一步預(yù)測CRT的療效。 第四部分二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)預(yù)測心臟再同步化治療的療效 目的： 旨在比較斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)與現(xiàn)有的超聲技術(shù)對(duì)CRT。療效的預(yù)測價(jià)值。 方法： 研究入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：慢性充血性心力衰竭患者，正規(guī)心衰藥物治療后NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)：竇性心律，QRS＞1

12、20ms；LVEDd(左室舒張末內(nèi)徑)＞55mm；LVEF＜35％：患者進(jìn)行至少6個(gè)月的臨床和超聲心動(dòng)圖隨訪；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖圖像滿意。 結(jié)果： 1.QRS寬度在有效組和無效組中無顯著性差異。 2.起搏前的組織多普勒參數(shù)不能預(yù)測CRT的療效。 3.左室應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的參數(shù)在有效組和無效組中無顯著性差異。 4.左室應(yīng)變的均值Strain-12在兩組間無顯著性差異，而左室12節(jié)段縱軸反向應(yīng)變的總和Pstr

13、ain-12在有效組顯著高于無效組。 5.起搏前左室12節(jié)段內(nèi)存在負(fù)的徑向位移的節(jié)段數(shù)NTD在CRT有效組顯著高于無效組(p＜0.05)，且有效組的左室12節(jié)段徑向位移達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差Ttd—SD也高于無效組。 6.多因素回歸分析示，左心室射血前時(shí)間、Pstrain-12、Tsr-SD、Tsr-6、Tsr-lat—sep和NTD能獨(dú)立預(yù)測CRT的療效(p＜0.05)。 7.將70.7ms作為一個(gè)截點(diǎn)值，Tsr—S

14、D預(yù)測超聲心動(dòng)圖有效的敏感性和特異性為73％和65％。 結(jié)論： 1)常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)中僅左心室射血前時(shí)間能獨(dú)立預(yù)測CRT的療效。 2)起搏前的組織多普勒不同步參數(shù)不能預(yù)測CRT的療效。 3)起搏前左室的應(yīng)變大小不能預(yù)測CRT療效，而反向應(yīng)變之和＞9.7％預(yù)測CRT有效的敏感性和特異性分別為68％和76％。 4)二維斑點(diǎn)應(yīng)變顯像的不同步參數(shù)不能預(yù)測CRT的療效，而二維斑點(diǎn)應(yīng)變率顯像的不同步參數(shù)Ts

15、r—SD＞70.7ms預(yù)測CRT有效的敏感性和特異性分別為73％和65％。 5)二維斑點(diǎn)追蹤顯像的徑向位移參數(shù)也能預(yù)測CRT的療效。 第五部分組織多普勒指導(dǎo)心臟再同步化治療左室電極植入的臨床研究 背景： 慢性心力衰竭伴心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的患者中，左室延遲收縮部位存在較大的個(gè)體差異，而且，缺血性和非缺血性心肌病患者的延遲收縮部位不同，缺血性心肌病患者左室電極位于疤痕心肌附近影響CRT的療效。 研究目的：

16、 旨在應(yīng)用組織多普勒判斷左室延遲收縮的部位，探索非缺血性心肌病中左室電極位于延遲收縮部位對(duì)患者的心功能和左室重構(gòu)的影響。 資料與方法： 研究入選標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭患者，標(biāo)準(zhǔn)的心衰藥物治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中進(jìn)行冠狀靜脈竇逆行造影，根據(jù)術(shù)前組織多普勒左室延遲收縮部位選擇左室電極位置。 結(jié)果： 1.術(shù)前兩組患者的年齡、紐約心功能分級(jí)、左室收縮末容積、左室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈收縮壓、Q

17、RS寬度以及左室收縮不同步指數(shù)Ts—SD均無顯著性差異。 2.CRT術(shù)后6個(gè)月，紐約心功能分級(jí)由術(shù)前的3.2±0.7級(jí)降低為1.8±1.0級(jí)(p＜0.01)，左室舒張末容積由術(shù)前的224±98ml顯著減小為165±84ml(p＜0.01)，左室收縮末容積由術(shù)前的172±86ml顯著減小為100±65ml(p＜0.01)，LVEF由26.1±6.5％增加為41.8±9.5％(p＜0.01)。 3.CRT術(shù)后6個(gè)月，A組的左