心臟再同步化治療充血性心力衰竭的臨床研究.pdf

1、目的：①評(píng)價(jià)CRT療效及并發(fā)癥，探討CRT無(wú)反應(yīng)者和超反應(yīng)者原因，BNP對(duì)CRT反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值以及MDCT在CRT治療中的價(jià)值。②評(píng)價(jià)基于IEGM的AV/PV和VV間期優(yōu)化方法與標(biāo)準(zhǔn)超聲多普勒優(yōu)化方法效果的相關(guān)性。③評(píng)價(jià)雙室順序起搏模式對(duì)室性心律失常的誘發(fā)情況以及CRT治療對(duì)心房電生理特性的影響。 方法：⑴缺血性或擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者接受常規(guī)超聲和組織多普勒檢查，證實(shí)存在心臟運(yùn)動(dòng)不同步后接受CRT治療?；颊唠S訪中，根據(jù)紐約

2、心功能分級(jí)和左室射血分?jǐn)?shù)改善程度，有無(wú)心臟性猝死和因心衰住院等標(biāo)準(zhǔn)判斷為CRT無(wú)反應(yīng)者和超反應(yīng)者。術(shù)前常規(guī)行MDCT檢查，評(píng)價(jià)冠狀靜脈系統(tǒng)。同時(shí)，分別在CRT植入術(shù)前和術(shù)后3月時(shí)測(cè)定血漿NT-ProBNP水平。門(mén)診隨訪時(shí)評(píng)估患者臨床、心臟超聲和運(yùn)動(dòng)耐量的變化。⑵9例植入CRT的心衰患者入選(平均年齡59±6歲；男性6例)。通過(guò)評(píng)估AVTI作為心輸出量的替代指標(biāo)。先超聲法測(cè)量6個(gè)起搏和感知的房室間期(PV和AV)，9個(gè)VV間期，尋找最佳A

3、V/PV和VV間期的最大AVTI。再用IEGM法測(cè)量最佳AV/PV和VV間期及相應(yīng)AVTI值，評(píng)估兩種方法所得AVTI值的相關(guān)性。⑶入選9例CRT患者，采用三種起搏模式：右室起搏、雙室同步起搏和雙室順序起搏(0 ms，左室優(yōu)先50 ms和80ms，右室優(yōu)先50ms和80ms)。然后分別從左室或右室電極引入最多2個(gè)期前刺激，評(píng)估室性心律失常的誘發(fā)情況。此外，入選36例CRT植入患者，男性27例，女性9例，平均年齡58±10歲。分別在基線狀

4、態(tài)和CRT植入術(shù)后3月時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖(走紙速度50 mm/s，增益20mm/mV)。同時(shí)評(píng)價(jià)患者臨床狀態(tài)及并進(jìn)行心臟超聲檢查。 結(jié)果：①56例患者術(shù)前均存在超聲證實(shí)的心臟運(yùn)動(dòng)不同步，平均左室射血分?jǐn)?shù)29.7±6.8％，左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)75.2±10.5mm。6min步行距離平均318±70米，Minnesota生活質(zhì)量評(píng)分平均40±11。11例患者為CRT無(wú)反應(yīng)者，3例為CRT超反應(yīng)者。左室電極位于非理想靶靜脈

5、、LVEDD>80mm等與CRT無(wú)反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。CRT反應(yīng)者NT-ProBNP水平明顯降低(1697.8±1279.8 vs．1074.97±874.6 fmol/ml，P<0.001)，CRT無(wú)反應(yīng)者NT-ProBNP水平無(wú)明顯改善(1834.9±1159.9 vs．1782.4±1070.4 fmol/ml，P=0.21)。血漿NT-ProBNP水平下降百分比取12.9％為預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者的最佳閾值點(diǎn)。MDCT和冠狀靜脈造

6、影時(shí)冠狀靜脈竇及其屬支顯示良好，測(cè)量MDCT成像時(shí)CS開(kāi)口前后徑為14.5±2.5 mm。②超聲心動(dòng)圖法測(cè)得最佳AV/PV和VV間期分別為152±29/115±37ms和12±19ms，相應(yīng)AVTI值分別為20.9±9.3/23.7±13.9cm和23.5±9.6cm，IEGM法測(cè)得最佳AV/PV和VV間期分別為172±12/122±12ms和21±28ms，21.9±14.2/22.1±11.0 cm和23.0±11.1 cm。超聲心

7、動(dòng)圖法和IEGM法的最大AVTI值的相關(guān)一致性檢驗(yàn)所得相關(guān)系數(shù)分別為97.8％、98.5％和99.3％，均大于90％(P<0.001)。此外，超聲法平均每例患者優(yōu)化時(shí)間為76.2±29.5分鐘，而IEGM法每例患者僅耗時(shí)1.3±0.4分鐘，明顯短于超聲法(P<0.001)。③9例患者平均年齡64±5歲，LVEF為30％±6％，缺血性心肌病4例，擴(kuò)張型心肌病5例。5(56％)例患者達(dá)到研究終點(diǎn)：1例誘發(fā)心室顫動(dòng)(VF)，2例誘發(fā)多形性室速

8、(PMVT)，2例誘發(fā)>10個(gè)單形性室性心動(dòng)過(guò)速(MMVT)。雙室同步起搏模式和雙室順序起搏模式下室性心律失常失常誘發(fā)率統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(20％ VS80％，P<0.01)。對(duì)心房電生理特性影響：與基線狀態(tài)相比，CRT植入術(shù)后3月時(shí)患者PWM和PWD明顯降低(PWM：由134.4±9.2降低到124.2±10.2 ms，P<0.0001；PWD：由43.6±8.2降低到31.3±10.7 ms；P<0.0001)。LVEF明顯增加(2

9、9.1±8.1％Vs35.5±8.3％(P<0.0001)。左房?jī)?nèi)徑呈下降趨勢(shì)(46.4±5.4 to44.8±6.1 mm，P=0.0613)。 結(jié)論：⑴CRT改善伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步心力衰竭患者的心功能和運(yùn)動(dòng)同步性。左室舒張末內(nèi)徑>80mm是CRT無(wú)反應(yīng)者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。心衰患者接受心臟再同步治療3月后血漿NT-ProBNP水平明顯降低。NT-ProBNP可能是監(jiān)測(cè)CRT遠(yuǎn)期療效的有效的指標(biāo)。MDCT對(duì)CRT左室電極植入具有一