氣管拔管相關性并發(fā)癥

1、氣管拔管相關性并發(fā)癥,,,氣管導管拔管困難 氣管導管拔管困難的原因 相對應的處理 氣管導管拔管時的心血管反應 拔管后并發(fā)癥,,氣管導管拔管困難的原因,氣管導管氣囊未放氣， 氣管導管氣囊過大，氣囊嵌在聲帶部位 未使用潤滑劑，導管氣囊或導管與氣管壁粘連 外科縫線將氣管導管與鄰近組織固定 氣管導管過粗，插管用力，或喉部解剖異常 直視下手法推動喉與導管，旋轉導管退出 氣管導管氣囊放氣后，氣囊形成袖套

2、樣皺折， 使管徑增粗，難以通過聲門,,相對應的處理,再插入：旋轉、退管 再插入、充氣、放氣、退管 皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣 囊皺折，退管,,氣管導管拔管時約有70%的病人出現(xiàn)心率和收縮壓升高20%，甚至更高。,原因 臨床意義 預防,氣管導管拔管時的心血管反應,,原因,氣管導管拔管時的心血管反應主要是由于交感神經興奮，血液中兒茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收縮力增強和外周血管阻力增大；插管后1～10

3、min，可出現(xiàn)肺動脈壓、肺動脈楔壓和肺血管阻力升高。,,臨床意義,冠狀動脈疾病患者氣管導管拔管時的心血管反應可能影響心肌氧耗與氧供平衡，導致心肌缺血，甚至心肌梗死 高血壓病人對蘇醒和拔管的高血壓反應顯著高于血壓正常者。這種血壓升高可能導致心臟功能失代償、肺水腫或腦出血等。 先兆子癇產婦氣管插管與氣管導管拔管的心血管反應均嚴重。 顱內手術后停止吸入麻醉，拔除導管。其中有91%的病人出現(xiàn)高血壓。,,預防,拔管前應用吸入或靜脈麻醉藥、阿

4、片類鎮(zhèn)痛藥，以減輕心血管反應，但是這可能抑制呼吸與循環(huán)，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。拔管前2min，靜注利多卡因1mg/kg，對防止拔管時的心血管反應有一定效果。 拔管前2～5min靜注β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg。該藥具有起效快、持續(xù)時間短的優(yōu)點。 腦外科手術病人應用擴血管藥物可引起腦血管擴張，導致腦血容量增加，顱內壓升高。因此建議應用α與β-受體阻滯劑拉貝洛爾，,,拔管后并發(fā)癥,創(chuàng)傷 氣管塌陷 氣道梗阻 喉

5、痙攣 喉水腫 聲帶麻痹 與上呼吸道梗阻有關的肺水腫 喉功能不全,,創(chuàng)傷,氣管導管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結構，但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷。 喉結構損傷 杓狀軟骨脫位,,氣管塌陷,氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。 必須緊急重新插管；其它治療措施包括：手術切除受累氣管，氣管內部或外部支持，或受累氣管下通過氣管造口術作為

6、氣道改道。,,氣道梗阻,拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。 氣道梗阻亦可能與手術有關，如甲狀腺手術或其它頸部手術并發(fā)出血。 對甲狀腺切除術后出血病例，立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻確實可靠的治療措施必需氣管插管，而后手術減壓，充分止血。,,喉痙攣,喉痙攣為喉部肌肉本身作用而引起的聲門關閉。喉痙攣反射是一種保護性反射，其作用在于防止異物進

7、入氣管與支氣管。常見于小兒上氣道手術后。 當麻醉深度過淺，不足以預防喉痙攣反射時，分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。在清醒與深麻醉狀態(tài)之間的麻醉狀態(tài)病人，氣管拔管后最容易發(fā)生喉痙攣。 利多卡因可用于防止扁桃腺切除術后拔管后的喉痙攣。 氣管導管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理。,,給予純氧吸入，必要時純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失； .應用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其

8、它反射消失。 必要時，可給予短效肌松藥，需要的話應行氣管內插管。一般認為，拔管后喉痙攣病人SpO2<85%，必需進一步處理?？蛇x用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。,,喉水腫,喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。 喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素 喉水腫表現(xiàn) 喉水腫的治療,,喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素,喉水腫可能局限于聲門上、杓狀軟骨后或聲門下區(qū)域 水腫

9、發(fā)生率與下列因素明顯相關：①1h；⑥留置氣管導管時咳嗽；⑦術中變換頭頸位置。 水腫與上呼吸道感染無明顯相關。,,喉水腫表現(xiàn),喉水腫者一般在拔管6h內易出現(xiàn)吸氣性喘鳴。尤其應注意吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通氣功能改善。,,喉水腫的治療,輕度喉水腫可吸入濕化的、加溫的氧氣；局部噴霧1:1000腎上腺素（0.5ml/kg，最多可達5ml），可重復應用。全身應用糖皮質激素的效果不肯定，可選用地塞米松0.25m

10、g/kg，立即靜注，而后每6小時0.1 mg/kg，用24小時。上述方法無效或重度喉水腫，可面罩加壓給氧，氧合改善后插入較細導管。,,聲帶麻痹,喉上神經和喉返神經是支配聲門區(qū)域的兩個支神經。聲帶麻痹可見于頸、胸部手術后，亦見于與顱內壓升高的有關病人，還可見于頭頸以外的手術后。 氣管插管本身亦可能引起迷走神經分支損傷，造成聲帶麻痹。 單側聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術后數(shù)周聲音嘶啞。雙側聲帶麻痹病情嚴重，可表現(xiàn)為拔管后立即出現(xiàn)上呼吸道梗阻。,

11、,與上呼吸道梗阻有關的肺水腫,一般在急性上呼吸梗阻發(fā)生數(shù)分鐘內或梗阻解除后發(fā)生。其發(fā)病機制尚不明了，但是可能為多因素的。其中有人認為急性上呼吸道梗阻期間胸腔內顯著負壓可能為其主要的病理生理機制。處理包括氣管插管，給氧，必要時正壓通氣等。,,喉功能不全,局麻藥或全麻藥的殘余作用可損害機體保護性反射，此時病人氣管拔管可能發(fā)生胃內容物或異物吸入。研究顯示，拔管后即使清醒的術后病人至少4h內存在喉功能不全。這種氣管拔管后喉功能不全的機制可能是