簡介：第二章骨與關(guān)節(jié)Ｘ線診斷,1、骨組織含鈣多，比重大，密度高，與周圍組織有良好的天然對比。2、某些疾病，平片檢查即可診斷，如骨折、異物等，可了解病變部位、性質(zhì)、范圍、發(fā)展及愈合等情況。,作用與優(yōu)點,作用與優(yōu)點,3、異物定位、厭氧菌感染等。4、研究骨生長發(fā)育情況，如先天遺傳性疾病、某些內(nèi)分泌及代謝性疾病等。,1、一些病變X線表現(xiàn)較臨床癥狀出現(xiàn)較遲2、不同的病理變化可出現(xiàn)相似的X線征象3、局部的骨關(guān)節(jié)改變不能反應全身性疾病的全貌；4、細小的病變在X線片上不能顯示；5、軟組織及軟骨組織不顯影。,限制,第一節(jié)正常骨與關(guān)節(jié),人體骨約有塊，按其形態(tài)可分為幾大類,第一節(jié)正常骨與關(guān)節(jié),人體骨約有206塊，因其形態(tài)不同，分為長、短、扁及不規(guī)則骨四大類一、長骨1、軟組織皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等。正常軟組織層次分明，輪廓光滑整齊。,位于骨干表面，緊密地貼附于骨干皮質(zhì)上。分二層外層為纖維組織，內(nèi)含血管、神經(jīng)及淋巴管等。內(nèi)層為結(jié)締組織，含成骨細胞。正常時，在X線片上不顯影。,2骨膜,骨外緣的致密影，在骨干中部最厚，二端較薄，輪廓光滑整齊，密度均勻。4、骨髓腔位于骨干中央，內(nèi)含脂肪及造血組織，為邊界不清的低密度區(qū)。,3、骨皮質(zhì),未成年人的長骨二端為軟骨組織，稱骨骺，其中心逐漸鈣化的部分稱骨核或骨骺化骨中心，骨化中心的出現(xiàn)與閉合是在一定年齡發(fā)生的。,5、骨骺,6、骨骺線骨骺未閉合前，骨化核與干骺端間的低密度影。7、干骺端骨干二端較粗大的部分8、骨干干骺端之間的骨質(zhì)稱為骨干,9、骨的營養(yǎng)血管、營養(yǎng)孔骨膜血管經(jīng)伏克曼氏管入骨與哈氏管相連。10、骨松質(zhì)在長骨的二端，富含造血組織。,11、子骨和副骨最常見的解剖變異,子骨附著于骨骼附近的肌腱骨化而來，也可是多個骨化中心在發(fā)育過程中沒有合并，多出一個或幾個小骨。副骨某一塊骨的多個骨化中心在發(fā)育過程中沒有合并。多見于腕骨和跗骨。,,關(guān)節(jié)由兩個以上的骨端相連接的部分稱關(guān)節(jié)。以其活動程度分為活動、微動、不動關(guān)節(jié)。,二、四肢關(guān)節(jié),四肢關(guān)節(jié)的組成如下,1、軟組織肌肉、肌腱、韌帶、脂肪及滑囊。2、關(guān)節(jié)間隙相臨骨間的距離，由關(guān)節(jié)軟骨及間隙組成。主要代表關(guān)節(jié)軟骨的厚度，真正的關(guān)節(jié)腔很小。故X線上的關(guān)節(jié)間隙與解剖上的間隙不同。兒童的關(guān)節(jié)間隙還包括骨骺部分，故顯的特寬。,3、關(guān)節(jié)囊附著于關(guān)節(jié)面周圍的結(jié)締組織。分二層，外為纖維層內(nèi)為滑膜層，分泌滑液。正常時，與周圍軟組織不能區(qū)分。,關(guān)節(jié)骨端的一層骨皮質(zhì)稱關(guān)節(jié)面，正常時，邊緣光滑整齊。關(guān)節(jié)面附有關(guān)節(jié)軟骨。,4、關(guān)節(jié)面,由33塊椎體組成頸7、胸12、腰5、骶5及尾椎4構(gòu)成，除1、2頸椎之間和骶尾椎外，均有椎間盤相連。除1，2頸椎外，成人的脊柱均由椎體、附件構(gòu)成。骶椎及尾椎分別融合成骶骨及尾骨。,三、脊柱,1、椎體呈方形或長方形,外為骨皮質(zhì),內(nèi)為骨松質(zhì),應注意其形狀、輪廓、密度及有無脫位等。2、附件包括椎弓根、椎板、橫突、棘突及上下關(guān)節(jié)突等。,3、椎間隙為椎間盤構(gòu)成，椎間盤包括髓核、纖維環(huán)及軟骨板。椎間盤富有彈性，起緩沖作用。X線表現(xiàn)為兩椎體間的低密度影。,4、椎旁軟組織頸前軟組織，胸椎兩側(cè)的胸膜反折線及腰椎兩側(cè)的腰大肌影。生理曲度頸、腰向前，胸、骶向后。,第二節(jié)骨與關(guān)節(jié)的異常表現(xiàn),注意觀察骨組織，軟組織兩方面的表現(xiàn)，重點觀察其形態(tài)、大小、輪廓、密度等。,一、骨骼的異常表現(xiàn),（一）、軟組織改變腫脹病因外傷、感染、腫瘤。外傷及感染表現(xiàn)為較廣泛的軟組織腫脹，層次模糊，皮下可見網(wǎng)狀密度增高影。腫塊腫瘤，局限性推移、萎縮體積縮小，常為廢用引起。,（二）、骨組織改變1、大小、形態(tài)、輪廓的改變大、粗、長；先天性畸形、慢性骨髓炎時，骨骼增大、增長、增粗，形態(tài)、輪廓都發(fā)生改變。小、細、短；先天性畸形、內(nèi)分泌疾病等。,2、密度增高的改變,骨膜增生骨質(zhì)增生死骨等,1）、骨膜增生正常時不顯影，在病變的刺激下，骨外膜內(nèi)層的造骨細胞對刺激的反應，增生的骨膜在鈣化或骨化之后才能顯影，X線片上看到骨膜即是病理改變。,平行型與骨干平行，呈線狀，常見于外傷和感染；蔥皮型呈多層狀與骨干平行，見于慢性感染；花邊型骨膜外緣呈花邊狀或鋸齒狀，見于慢性感染；,骨膜增生分五種類型,放射型骨膜新骨呈細而整齊的骨針，與骨干垂直，伸入軟組織內(nèi)，見于腫瘤或某些血液病。三角型增生的骨膜被迅速生長的腫瘤破壞，殘留的骨膜形似三角形（CODMAN），為惡性腫瘤特征之一。,平行型與骨干平行，呈線狀,蔥皮型呈多層狀與骨干平行,花邊型骨膜外緣呈花邊狀或鋸齒狀,放射型,三角型,2）、骨質(zhì)增生、硬化骨密度增高，骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔變窄、消失、骨松質(zhì)失去正常骨小粱，形如骨皮質(zhì)、多為感染或腫瘤等病變引起。,3）、死骨為骨喪失新陳代謝的能力，常為血供中斷所致密度高，周圍有密度減低的空腔。大塊見于化膿性感染小塊及沙粒樣見于結(jié)核,死骨,X線表現(xiàn)為密度較高的陰影1、鈣質(zhì)不宜吸收；2、四周有低密度影襯托；3、死骨被壓縮；4、臨近骨骨質(zhì)疏松。,（三）、密度減低的改變,1）、骨質(zhì)疏松、軟化。疏松單位體積內(nèi)骨量的減少。而化學成分不變。表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，骨小粱稀少，密度減低，如骨折后或感染等。軟化單位體積鈣質(zhì)含量減少；表現(xiàn)為骨皮質(zhì)薄，骨小粱模糊。如佝僂病、骨質(zhì)軟化癥等。,鑒別疏松骨量的減少；軟化質(zhì)的改變。,2）、骨質(zhì)破壞骨的結(jié)構(gòu)破壞，骨組織消失，并為病理組織所代替，故骨小粱消失。因病而異。,X線表現(xiàn),顯示為蟲蝕狀、斑片狀或囊狀密度減低區(qū)，骨小梁消失（部分或全部），骨皮質(zhì)形成不同程度的缺損。破壞區(qū)邊緣模糊不清常為急性或浸潤性病變，邊緣清晰常為慢性或良性病變。,二、關(guān)節(jié)的異常改變,（一）、軟組織腫脹尤為急性炎癥時明顯。X線軟組織增厚、增粗增大、密度高，層次模糊。,（二）、關(guān)節(jié)間隙正常時代表關(guān)節(jié)軟骨的厚度。增寬關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液；狹窄關(guān)節(jié)軟骨破壞間隙消失（軟骨下骨質(zhì)破壞）,（三）、關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨下的骨質(zhì)，正常時光滑整齊。關(guān)節(jié)面破壞，表現(xiàn)為粗糙、缺損及邊緣不規(guī)則，常伴有關(guān)節(jié)面的增生、硬化。,（四）、關(guān)節(jié)強直關(guān)節(jié)軟骨或骨破壞后，在愈合過程中，粗糙的骨端互相融合，并導致關(guān)節(jié)活動喪失。分二種骨性關(guān)節(jié)間隙完全消失，有骨小粱穿過，常見于化膿性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等。纖維性關(guān)節(jié)間隙可見，無骨小粱穿過，見于結(jié)核。,關(guān)節(jié)從其正常的位置上脫開叫脫位。全脫位半脫位,（五）、關(guān)節(jié)脫位,第三節(jié)骨關(guān)節(jié)外傷,最常見，X線為重要的檢查方法，戰(zhàn)時，傷勢嚴重者，應先急救，后檢查。一、骨折骨折指骨骼發(fā)生斷裂，骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和完整性發(fā)生中斷。,（一）、X線表現(xiàn)密度減低的骨折線；黑線密度增高的條狀影；白線骨小粱扭曲或紊亂；紊亂碎骨片；碎片變形；形變,（二）、骨折類型形狀分橫、縱、斜、螺旋及線形骨折5種原因外傷性、病理性數(shù)目單發(fā)、多發(fā)、粉碎性；有無傷口閉合性、開放性。,常見類型嵌入、青枝、線形、凹陷、撕脫、壓縮、粉碎、多發(fā)、骨骺分離、病理骨折、應力性骨折等。,（三）、部位以解剖名詞描述，何側(cè)肢體、何骨、何部位。X線片必需包括一個臨近關(guān)節(jié)。對關(guān)節(jié)附近骨折，應注意觀察骨折線是否進入關(guān)節(jié)。,（四）、移位橫、縱、成角、旋轉(zhuǎn)移位。以近端為基準，描寫遠端的情況。對位斷端的接觸面。對線二骨端的軸線。,（五）、骨折的愈合骨折線模糊，骨小粱穿過骨折線骨折附近骨質(zhì)疏松軟組織腫脹消失骨痂形成（關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折無外骨痂）,局部血供、復位、固定、感染、異物、軟組織嵌入。全身營養(yǎng)、激素、藥物。,影響愈合的因素,,,,新舊骨折在X線片上的鑒別表新骨折陳舊骨折軟組織腫脹無骨折線清晰模糊骨痂無有附近骨質(zhì)正常疏松,六）、火器傷骨折的特點1、常為多發(fā)骨折2、粉碎骨折多見3、異物存留4、感染或局限性骨髓炎5、愈合慢或骨不連多發(fā)、粉碎、異物留，常有感染，愈合慢。,二、關(guān)節(jié)脫位,構(gòu)成關(guān)節(jié)之骨失去其正常的解剖關(guān)系即為脫位。X線檢查主要觀察其有無合并骨折。,三、異物定位正側(cè)位插針法。,下次課,請預習P3445第四節(jié)骨與關(guān)節(jié)疾患第五節(jié)骨腫瘤,

簡介：臺灣省主治醫(yī)臺灣省主治醫(yī)師骨外科學骨外科學專業(yè)專業(yè)知識試題識試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、雙側(cè)恥骨支骨折移位，傷后十小時末排尿，血壓脈搏正常，為診斷是否尿道斷裂最簡捷的方法是A靜脈腎盂造影B放置導尿管C膀胱鏡檢查D逆行性輸尿管造影E腎臟CT掃描2、下列哪一項不是機械通氣治療的適應證A心肺復蘇后期治療B通氣功能不全或衰竭C換氣功能衰竭D呼吸肌功能失調(diào)或喪失E術(shù)后恢復期病人3、下述屬于結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸的為A特發(fā)性脊柱側(cè)凸B脊髓灰質(zhì)炎所致的脊柱側(cè)凸C先天性脊柱側(cè)凸D代謝性骨病合并脊柱側(cè)凸E以上都是4、肩周炎的主要治療方法是A針灸B制動C功能鍛煉D推拿按摩E理療5、核素檢查的特點，除外A可顯示器官和病變的位置B可顯示器官和病變的大小、形態(tài)C能提供器官組織生理、生化和代謝變化D是一種動態(tài)性顯像E是一種靜態(tài)性顯像6、早期滑膜結(jié)核與類風濕性關(guān)節(jié)炎鑒別的可靠依據(jù)是A結(jié)核菌素試驗BX線片示關(guān)節(jié)間隙變窄C單一關(guān)節(jié)腫痛D血沉高于正常E滑膜組織病理切片7、患者，女，32歲，因車禍導致昏迷，在運送患者的過程中，為防止舌后墜，E骨質(zhì)破壞，邊界不清，骨膜反應明顯14、下面引起高鉀血癥的病因中哪項是不正確的A組織損傷B大量輸入庫血C急性腎衰竭D鹽皮質(zhì)激素過多E中毒15、患者，女，34歲，滑跌，右小腿出現(xiàn)疼痛腫脹，稍有外旋畸形，足背感覺麻木，足肢不能背伸，但趾屈活動仍存在，X片顯示右脛骨上13腓骨頸骨折，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是A坐骨神經(jīng)損傷B腘神經(jīng)損傷C脛后神經(jīng)損傷D腓總神經(jīng)損傷E腓淺神經(jīng)損傷16、骨盆骨折由于解剖位置的關(guān)系，易于出現(xiàn)并發(fā)傷，以下描述錯誤的是A骨盆壁與多處靜脈叢相鄰，骨折后可伴有這些靜脈的出血B骶管內(nèi)為馬尾，骶骨骨折可損傷骶神經(jīng)C坐骨神經(jīng)從閉孔穿出時，可因恥骨骨折而傷及D坐骨支骨折可刺破直腸形成開放骨折E后尿道損傷多為恥骨骨折引起17、男性患者，46歲，右大腿外傷出血，能有效制止出血的方法是A指壓法B壓迫包扎法C填塞D止血帶法E以上都不對18、關(guān)于流行病學，下列哪種說法正確A從個沐的角度研究疾病和健康B只研究傳染病的流行和防治C只研究慢性病的危險因素D研究人群中疾病和健康的分布及其影響因素E無法研究原因不明疾病19、下列關(guān)于醫(yī)學行為目的和手段的認識不正確的是A醫(yī)學行為目的合乎道德是醫(yī)學行為合乎道德的必要條件B道德的醫(yī)學行為有時需要“必要傷害”的手段，因此，傷害性手段是醫(yī)學必需的C醫(yī)務(wù)人員選擇的醫(yī)學手段應該是經(jīng)過醫(yī)學實踐證明是最佳的D醫(yī)務(wù)人員選擇醫(yī)學手段應該實事求是E總體上注意行為目的和手段的統(tǒng)一20、腎上腺嗜鉻細胞瘤臨床特點有A高血壓、低血糖、低代謝B高血壓、高血糖、高代謝C低血壓、低血糖、低代謝

簡介：2016年上半年臺灣省骨外科學年上半年臺灣省骨外科學職業(yè)職業(yè)醫(yī)生考醫(yī)生考試題試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、醫(yī)務(wù)人員應當保守的醫(yī)療秘密是A患者的病情B患者的醫(yī)療方案C患者的性別D醫(yī)務(wù)人員的家庭住址E醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的特色、特長2、其診斷首先考慮為A急性腰扭傷B急性腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂C腰椎弓根峽部骨折D腰4～5椎間盤突出E腰5、骶L椎間盤突出3、運動員百米賽跑途中突然聞及左膝撕裂聲，然后倒地，查體左膝不能主動伸屈，X線片示髕骨中段骨折，考慮造成骨折的原因是A直接暴力B間接暴力C病理性骨折D肌肉拉力E積累性勞損4、關(guān)于芬太尼的描述中，下列哪項錯誤A鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的75～125倍B作用持續(xù)時間30分鐘C不抑制心肌收縮力，使心率減慢D注射過快可致胸腹壁肌肉僵硬E抑制呼吸，主要表現(xiàn)為潮氣量降低5、某患兒右大腿紅腫，疼3周，伴高熱，X線示干骺端片狀透光區(qū)，骨膜反應，此時處理不正確的是A立即手術(shù)切開引流B立即行穿刺檢查C手術(shù)切開，取死骨D給予抗菌素治療，控制感染E石膏固定患肢，防止病理性骨折6、應用滑膜切除術(shù)治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)適應癥是A關(guān)節(jié)病變尚在早期者，雖經(jīng)1年以上藥物治療，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛仍比較嚴重B關(guān)節(jié)腫脹主要因滑膜肥厚而持續(xù)不消C關(guān)節(jié)病變局限在四肢少數(shù)關(guān)節(jié)者D病人一般情況好，病情比較穩(wěn)定D患側(cè)屈髖至腰椎平直，健髖屈曲E俯臥時臀部屈曲14、惡性骨腫瘤的X線表現(xiàn)主要為A邊緣不清楚，骨質(zhì)破壞，骨膜反應明顯B邊緣清楚，骨質(zhì)破壞，骨膜反應明顯C邊緣不清楚，骨質(zhì)破壞，無骨膜反應D邊緣不清楚，骨質(zhì)增生，無骨膜反應E邊緣清楚，骨質(zhì)增生，無骨膜反應15、社會因素作用與健康的調(diào)節(jié)器是A感知覺系統(tǒng)B神經(jīng)C神經(jīng)內(nèi)分泌D神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)E大腦16、嘔吐大量隔宿食物可見于__A幽門梗阻B胃、十二指腸潰瘍C急性肝炎D慢性胃炎E急性糜爛性胃炎17、X2基本計算公式中，T表示A實際陽性人數(shù)B實際陰性人數(shù)C理論頻數(shù)D樣本率E樣本總例數(shù)18、急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎早期治療的最好方法是A足量有效抗生素加關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素B足量有效抗生素加早期功能鍛煉和理療C足量有效抗生素加石膏固定D足量有效抗生素加關(guān)節(jié)切開引流E足量有效抗生素加支持療法19、產(chǎn)前檢查是A一級預防B二級預防C三級預防D疾病監(jiān)測E疾病調(diào)查20、下列指標可以用來消除年齡構(gòu)成不同對預期壽命損失的影響，從而評價疾病對人群健康影響的程度的指標是A潛在減壽年數(shù)B傷殘調(diào)整壽命年C壽命損失年D健康壽命損失年

簡介：北京北京2016年主治醫(yī)年主治醫(yī)師骨外科學骨外科學B級試題級試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、女性，45歲，頸部不適，左肩及上肢放射痛伴感覺障礙，考慮為神經(jīng)根型頸椎病，以下治療措施中哪一項不宜采用A頸椎牽引B局部理療C頸肩部痛點局封D反復發(fā)作考慮手術(shù)E手法推拿2、男性，68歲，間斷咳嗽、咳痰20年，痰量較多，旱膿性，有時帶血。近半年來心悸，雙下肢水腫。心電圖檢查PⅡ、Ⅲ、AVF高尖，≥25MM，QRSV1、V2呈QS形，電軸右傾。診斷可能是A慢性支氣管炎并發(fā)肺心病、心功能不全B慢性支氣管炎、陳舊性心肌梗死、心功能不傘C支氣管擴張并發(fā)肺心病、心功能不全D支氣管擴張、陳舊性心肌梗死、心功能不全E肺結(jié)核并發(fā)肺心病、陳舊性心肌梗死3、為進一步明確診斷最有價值的檢查是A髖關(guān)節(jié)B超B選擇性髖關(guān)節(jié)血管造影C查空腹血糖D髖關(guān)節(jié)MRI檢查E肌電圖檢查4、關(guān)節(jié)結(jié)核的早期X線主要表現(xiàn)是（）A以骨質(zhì)增生為主B骨質(zhì)增生與破壞并存C以骨質(zhì)破壞為主D局限性脫鈣E關(guān)節(jié)間隙消失5、SALTER截骨術(shù)適合于A小于18個月B18個月～6歲C6歲～12歲D成人E所有患者6、某男性工人，主訴輕度運動后即感呼吸困難，無明顯咳痰，體溫正常，接塵工齡26年，診斷一期石棉沉著病。石棉沉著病的基本病理變化是A石棉結(jié)節(jié)形成B石棉小體A單純隨機抽樣B系統(tǒng)抽樣C分層抽樣D整群抽樣E先分層再抽樣14、下列最容易引起大咯血的疾病是__A肺膿腫B肺結(jié)核C肺炎D肺腫瘤E肺梗死15、下列有關(guān)控制偏倚的方法，正確的是A病例對照研究可以應用隨機化方法控制混雜偏倚B實驗性研究可以應用隨機化方法控制混雜偏倚C隊列研究可以應用隨機化方法控制混雜偏倚D現(xiàn)況研究可以應用多種對照的方法控制選擇偏倚E現(xiàn)況研究可以應用隨機化方法控制混雜偏倚16、最可能的診斷A先天性骨性斜頸B先天性肌性斜頸C頸部淋巴結(jié)炎D右側(cè)胸鎖乳突肌纖維炎E顱底凹陷17、評價管網(wǎng)是否出現(xiàn)二次污染的指標是ADOBCODCTODDHOC1EBOD18、手部創(chuàng)傷后，爭取早期清創(chuàng)縫合的時間是A6～8小時B10～12小時C12～14小時D16～24小時E24～48小時19、一般來講，當常規(guī)X線片上能夠顯示出病變時，受累骨質(zhì)一般已達A10以上B30以上C50以上D70以上E90以上20、肩周炎的主要治療方法是A針灸B制動

簡介：骨筋膜間室綜合征的觀察及護理,北方醫(yī)院骨科田慧君,筋膜間室綜合征（COMPARTMENTSYNDROME，CS）,CS由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。,筋膜間室內(nèi)容物增多,筋膜間室內(nèi)壓力升高,筋膜間室容積減少,靜脈、淋巴回流受阻、壓力增高,組織滲出增多,毛細血管內(nèi)壓增加,毛細血管閉合,毛細血管內(nèi)膜,組織灌流減少,微循環(huán)障礙,小動脈壓下降,通透性增加,組織缺血壞死（肌肉、神經(jīng)干）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,機制,缺血水腫惡性循環(huán),病因,骨折,（一）骨筋膜室內(nèi)容物體積劇增,擠壓性損傷,40,,運動過度，長時劇烈運動，長途行軍缺血后腫脹再灌注損傷自身壓迫各種中毒、麻醉產(chǎn)生的昏迷其他損傷燒傷、凍傷、蛇咬傷等等,病因,病因,（二）骨筋膜室容積驟減,敷料包扎過緊或包扎不緊，但組織漸腫脹而后相對過緊手法粗暴、外固定過緊筋膜缺損過緊縫合醫(yī)源性牽引過度間室筋膜和肌肉緊張度增加,嚴重局部壓迫，例如肢體長時被重物壓迫,病變發(fā)展階段,瀕臨缺血性肌攣縮早期，經(jīng)搶救，能避免發(fā)生肌壞死，不影響功能。缺血性肌攣縮短時完全缺血，或程度重的不全缺血，恢復血供后，有部分肌壞死，瘢痕攣縮而成VOLKMAN攣縮，嚴重影響功能。壞疽嚴重完全缺血，大量肌壞死，需截肢。,臨床表現(xiàn),患側(cè)指（趾）呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指（趾），引起劇痛，為肌缺血早期表現(xiàn)。,創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇痛，漸加劇，最早期的癥狀，神經(jīng)受壓和缺血的早期表現(xiàn)，感覺N纖維最先受影響,常見于小腿前臂掌側(cè),神經(jīng)缺血早期征象完全缺血20MIN出現(xiàn)麻痛、感覺減退甚至消失循環(huán)障礙,張力性腫脹患處皮膚略紅，發(fā)紺或蒼白，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。,臨床表現(xiàn),缺血性肌攣縮主要臨床表現(xiàn)總結(jié)為“P”EARLY疼痛（PAIN）壓痛（PRESSUREPAINONPALPATION）感覺異常（PARESTHESIA）LATE肌癱瘓（PARALYSIS）蒼白或發(fā)紺、大理石紋等（PALLOR）無脈（PULSELESSNESS）無痛（PAINLESS）,診斷,臨床表現(xiàn)組織壓測定多數(shù)學者推薦使用筋膜間室測壓技術(shù)ICP≥30MMHG作為診斷依據(jù)和減壓指征WHITESIDE針刺測壓技術(shù)簡單實用，用鹽水保持張力燈芯導管測壓法裂隙導管測壓法手動壓力檢測器脛前間隙無損傷測壓法,馮傳漢，張鐵良臨床骨科學第二版,,,,客觀,手動壓力檢測器（STRYKERCO）無法持續(xù)壓力監(jiān)測,,最新的壓力監(jiān)測設(shè)備是傳導器尖端探針，容易使用并高度準確，對于壓力的改變有出色的動態(tài)反應，不需鹽水相關(guān)系統(tǒng)。這種技術(shù)目前看起來是測量ICP的最佳方法。,動態(tài)監(jiān)測血清肌酸激酶CK、AST濃度，對早期預防和診斷CS有重要意義，可作為預防CS的一項重要指標。,實驗室檢查,診斷提示,WHITESIDE等提出組織壓升到≤舒張壓1030MMHG，即小動脈的臨界閉合壓致動脈關(guān)閉，組織缺血。但仍低于動脈收縮壓，所以任何原因引起的CS，間室壓還不足以阻斷主要血管的收縮或舒張壓，對肢體大動脈影響較小且晚。1975年,休克者易發(fā)生CS,不能以足背、橈動脈搏動與否來判定CS的發(fā)生,MATSENⅢ報道小腿前外側(cè)筋膜間室內(nèi)壓力升高到80MMHG，仍可觀察到足背動脈搏動,動脈舒張壓≤40MMHG時，組織壓只有20MMHG，微循環(huán)已發(fā)生嚴重障礙導致組織缺氧。,本綜合征主要是指缺血的早期,晚期大量壞死組織的毒素可進入血循環(huán)導致酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、休克、心律失常和急性腎功能衰竭等嚴重后果。,治療（非手術(shù)手術(shù)）,保守治療主要針對瀕臨間室綜合征期可疑，解除固定，制動、患肢同心臟水平，20甘露醇250ML速滴，46H后重復。VITE、C保護血管內(nèi)皮降低通透性，高壓氧，密觀病情，積極檢測壓力切忌抬高患肢熱敷按摩,非手術(shù)適應證肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水泡，肌肉被動牽拉痛，經(jīng)WHITESIDE穿刺測筋膜間隙壓力≤30MMHG者,,,手術(shù)治療指征,肢體明顯腫脹疼痛張力大，“觸”痛該組肌肉被動牽拉疼痛有或無神經(jīng)功能障礙體征筋膜間隙測壓≥30MMHG,,急性筋膜間室綜合征期﹤48H，積極減壓，功能多完全恢復亞急性筋膜間室綜合征期315天，多見肌、神經(jīng)壞死，感染風險大，多數(shù)學者主張應抗感染同時切開減壓，終止毒素吸收缺血性肌攣縮形成、演變期36個月觀察期及功能重建期包括骨性手術(shù)（截骨、關(guān)節(jié)融合等）肌性手術(shù)（肌腱延長、肌腱轉(zhuǎn)移等）,治療要點,不可否認最有效的治療方法即早期徹底切開筋膜減壓可改善血循環(huán)，有效防止肌、神經(jīng)發(fā)生壞死，避免VOLKMAN攣縮。對于可保守治療的患者進行切開，增加了感染風險，擴大創(chuàng)傷，不便于護理，延長了治療時間，加重了患者經(jīng)濟和心理的負擔。所以正確把握手術(shù)時機非常關(guān)鍵。,分述小腿、前臂該征治療,（一）小腿筋膜間室切開術(shù)如累及4個間隙則均應打開脛前間室、小腿外側(cè)間室、脛后筋膜淺、深間室也可僅打開相應間隙,①腓骨周圍筋膜切開減壓單切口打開四個間室，操作簡單。切口起自腓骨頸至外踝上方,②雙切口小腿筋膜切開術(shù)前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)兩個切口，間距≥8CM，可同時對4間室減壓前外側(cè)切口腓骨前2CM，長15CM，相當于前、外側(cè)間室之間的肌間隔，切開范圍筋膜大于皮膚。勿傷腓淺神經(jīng)。分別打開兩室。后內(nèi)側(cè)切口脛骨內(nèi)側(cè)緣后2CM，長15CM，打開脛后淺、深間室。,③腓骨切除筋膜切開減壓術(shù)特點游離腓總神經(jīng)，切除腓骨中段2/3，易于血管神經(jīng)修復，操作復雜，損傷大，已廢棄④皮膚小切口筋膜切開減壓術(shù)小腿中部，腫脹明顯處做510CM縱切口，將筋膜在皮下潛行剪開減壓，切口小，易護理，易二期縫合，減壓不徹底，僅對早期輕型。,（二）前臂筋膜間室綜合征,掌側(cè)筋膜間室分淺、深室，淺層內(nèi)有肱橈、旋前園、橈側(cè)腕屈、掌長、尺側(cè)腕屈及指淺屈??；深室內(nèi)為指深屈和拇長屈，掌側(cè)屈肌數(shù)量多，血管神經(jīng)主要所在，壓力增高極易產(chǎn)生此征。背側(cè)筋膜間室淺深兩層，發(fā)病影響較小,（一）前臂掌側(cè)筋膜間室切開術(shù)單一“S”形切口上自肘前內(nèi)側(cè)下至腕橫韌帶以遠，必要時打開腕管,手術(shù)選臂叢、硬膜外麻醉，忌用止血帶,觀察肌肉血運和顏色，不探查深部，除非血管損傷。雙側(cè)筋膜間隙綜合征，掌側(cè)重于背側(cè)，僅切開掌側(cè)筋膜即可得到減壓。,（二）前臂背側(cè)筋膜間室切開減壓術(shù)如掌側(cè)切開后，背側(cè)壓力仍高，應前臂旋前位切開減壓，于肱骨外上髁至腕背中線做一垂直線，一般掌側(cè)切口即可，很少加做背側(cè)切口。,閉合切口的方法,減壓后神經(jīng)、血管、肌腱裸露處應用軟組織覆蓋，創(chuàng)面以3鹽水紗布覆蓋，1周左右手術(shù)室延遲縫合或游離植皮覆蓋創(chuàng)面7天后創(chuàng)面肉芽水腫者，可將肉芽切除創(chuàng)面肌肉可削去表面部分，注意勿傷支配神經(jīng)深筋膜下可潛行剝離,減張切口、延遲縫合或二期縫合,減張縫合,對于7天后肉芽新鮮，皮膚仍無法拉攏縫合者，直接植皮,典型病例切開減壓7天直接縫合,典型病例切開減壓，VSD保護創(chuàng)面，7天后腫脹消退，創(chuàng)面肉芽新鮮,后期治療同普通皮膚軟組織缺損,骨筋膜室綜合征的預防,抬高患肢消腫的治療加強觀察確診立即行切開減壓,護理要點,術(shù)前護理一、心理護理二、體位三、病情觀察1、疼痛的觀察2、腫脹的觀察3、末梢循環(huán)的觀察4、一般病情的觀察,,術(shù)后護理一、病情的觀察二、切口敷料的觀察三、人工皮的護理四、功能鍛煉的指導,謝謝,

簡介：北京北京2017年骨外科學主治醫(yī)生考年骨外科學主治醫(yī)生考試試題試試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、女性，45歲，頸部不適，左肩及上肢放射痛伴感覺障礙，考慮為神經(jīng)根型頸椎病，以下治療措施中哪一項不宜采用A頸椎牽引B局部理療C頸肩部痛點局封D反復發(fā)作考慮手術(shù)E手法推拿2、核素檢查的特點，除外A可顯示器官和病變的位置B可顯示器官和病變的大小、形態(tài)C能提供器官組織生理、生化和代謝變化D是一種動態(tài)性顯像E是一種靜態(tài)性顯像3、骨科的物理學檢查，X線檢查和下列哪項檢查被一起稱為“三結(jié)合“檢查A病理檢查B實驗室檢查C關(guān)節(jié)鏡檢查D電生理檢查E神經(jīng)系統(tǒng)檢查4、開放性骨折防止感染的首要措施是A注射大量抗生素B徹底復位和內(nèi)固定C早期徹底清創(chuàng)D徹底清除碎骨片和異物E手法復位和外固定5、醫(yī)師在分析病情時下列哪一項是錯誤的A腰5神經(jīng)根受壓常表現(xiàn)有伸蹲肌力減弱B腰5、骶1椎間盤突出通常是骶L神經(jīng)根受壓C腰5、骶L椎間盤突出，感覺異常區(qū)在外踝部和足外側(cè)D踝反射異常表示腰5神經(jīng)根受壓E脛前肌肌力減弱常見于腰3～4椎間盤突出6、強直性脊柱炎患者出現(xiàn)足跟痛，常是因為A跟骨骨刺B足跟滑囊炎C跟骨骨炎D骨質(zhì)疏松E風濕性肌炎7、女性患者，68歲，因左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，屈曲攣縮畸形30，內(nèi)翻畸A腎小管壞死B心肌損傷C腦缺血缺氧性改變D肺水腫雹肝壞死15、肩周炎的最主要治療方法是A制動B理療C推拿按摩D針灸E功能鍛煉16、缺血性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理改變是A腱索延長B左室擴大C乳頭肌功能失調(diào)或斷裂D瓣環(huán)擴大E瓣葉裂缺17、根據(jù)以上征候，最可能的診斷是A骨肉瘤B骨巨細胞瘤C骨瘤D骨軟骨瘤E骨轉(zhuǎn)移癌18、骨肉瘤可以有A血磷升高B血總蛋白濃度升高C血鈣升高D血堿性磷酸酶升高E血酸性磷酸酶升高19、前臂骨折導致骨筋膜室壓力增高，當壓力達到多少可使供應肌肉的小動脈關(guān)閉A40MMHGB45MMHGC50MMHGD60MMHGE65MMHG20、下列哪項不是寒濕痢的主癥A痢下白多赤少B胃脘飽悶C腰瘦怕冷D頭身重困E里急后重21、腰椎間盤最常見的突出和退變間隙依次排列為（）AL3～4、L5～S1、L4～5BL3～4、L4～5、L5～S1

簡介：1,非洋地黃類正性肌力藥物的臨床應用現(xiàn)狀,解放軍總醫(yī)院劉國樹,2,洋地黃類非洋地黃類－環(huán)磷酸腺苷（CAMP）依賴的正性肌力藥物－①Β受體激動劑（兒茶酚胺）②磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）,正性肌力藥,3,Β受體激動劑作用機制,Β受體激動劑與心肌細胞膜上Β受體結(jié)合，通過G蛋白偶聯(lián)激活腺苷酸活化酶（AC），催化ATP生成CAMP，CAMP促使L型CA2＋通道內(nèi)流↑，細胞內(nèi)CA2＋濃度↑，起到正性肌力作用。,4,代表藥物多巴胺（DOPAMINE），多巴酚丁胺（DOBUTAMINE）。此類藥物還有異布帕胺、普倫特洛、皮布特羅。,5,是合成去甲基腎上腺素的前體。藥理作用興奮Α、Β受體及多巴胺受體,多巴胺,6,12ΜG/㎏MIN時，興奮DA1受體，使腎A，腸系膜A，及冠狀A擴張，腎血流濾過率↑→利尿。210ΜG/㎏MIN時，興奮Β1受體，增加心肌收縮力和心輸出量，降低外圍阻力。＞10ΜG/㎏MIN時，主要興奮Α和Β1受體，心輸出量↑，動、靜脈收縮，外圍阻力↑，血壓↑。半衰期3－5MIN,多巴胺,7,臨床應用時應根據(jù)患者病情，對藥物反應等及時調(diào)整藥物濃度及靜脈滴注的速度，現(xiàn)在多用微量泵輸入，以獲得滿意的療效。,8,多巴酚丁胺－人工合成的兒茶酚胺類藥物，有較強的正性肌力作用。,9,多巴酚丁胺藥理作用選擇性Β1受體激動劑，對Β2受體及Α受體作用較弱。,10,多巴酚丁胺藥物劑量,2510ΜG/㎏MIN，可使心衰患者心肌收縮力↑，心輸出量↑；左室充盈壓↓，肺毛細血管楔嵌壓和血管外周阻力↓1520ΜG/㎏MIN，可輕度心率↑體內(nèi)半衰期23MIN,11,1978年，LEIER等采用交叉對比的方法，對13例心肌病合并心衰的患者，靜脈應用多巴胺＋多巴酚丁胺觀察對肺循環(huán)和局部血流動力學的影響。,12,當4ΜG/㎏MIN時，心輸出量↑當＞4ΜG/㎏MIN時，心輸出量則不再繼續(xù)增加，肺毛細血管楔嵌壓↑當＞6ΜG/㎏MIN，心率↑,結(jié)果顯示,多巴胺,13,2510ΜG/㎏MIN時，心輸出量↑，降低體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力及肺毛細血管楔嵌壓。,多巴酚丁胺,14,1987年，APPLEFELD等報道，采取可移動式靜脈輸注法，使用多巴胺和多巴酚丁胺治療21例晚期充血性心衰的臨床經(jīng)驗。,15,患者滴注多巴酚丁胺后心臟指數(shù)明顯增加，18±06→27±17L/MIN/M2。門診病人靜滴多巴酚丁胺（和多巴胺）18→24個月，心功能分級明顯改善，從38±04→28±07P001。,結(jié)果,16,APPLEFELD認為門診病人靜滴多巴酚丁胺（和多巴胺）可作為傳統(tǒng)治療較難治的嚴重心力衰竭患者，或等待心臟移植的一種有效治療方式。,17,1990年MILLER等報道了11例不適合心臟移植的難治性充血性心力衰竭患者心功能Ⅳ級，在門診接受小劑量多巴酚丁胺治療（5ΜG/㎏MIN），證實有改變血流動力學和控制心律失常的作用，減少了再住院率。,18,目前多數(shù)學者認為多巴胺可以應用于頑固性心力衰竭，心臟手術(shù)后急性心力衰竭,心源性休克等；多巴胺也有致心動過速，室性心律失常等副作用。,19,而多巴酚丁胺多用于慢性充血性心力衰竭失代償期，AMI、心肌炎、心臟手術(shù)后伴發(fā)心力衰竭，心源性休克等；但多巴酚丁胺有致血壓升高，心率極快，心律失常等副作用。,20,多巴酚丁胺通過直接增強心肌正性肌力作用而改善左室功能，故對低心排且左心室充盈壓高的患者療效要優(yōu)于多巴胺。,值得重視的是,21,多巴胺有增加左室充盈壓及增加平均動脈壓的作用，故對低心排血量伴明顯血壓偏低的患者，多巴胺縮血管作用優(yōu)于多巴酚丁胺。,22,1998年ELIS等人報道多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭心功能Ⅲ/Ⅳ極19例,認為間斷輸入多巴酚丁胺無效,并增加患者住院率和死亡率,23,AVISHAYELIS,MD1998,24,①刺激DA1受體發(fā)揮多巴胺的擴血管作用②刺激DA2受體使去甲基腎上腺素產(chǎn)生減少，多巴胺合成釋放↑,異布帕胺（IBOPAMINE）,是一種口服多巴胺能激動劑,25,短期應用異布帕胺可增加心臟指數(shù)、心博出量及心臟做功指數(shù)，外周血管阻力↓，對平均動脈壓及心率無影響。長期應用PRIMEⅡ研究，可增加死亡率。,26,1993年VELDHURSEN等觀察異布帕胺治療161例輕中度慢性充血性心力衰竭的有效性和安全性。其中80％NYHAⅡ級，20％Ⅲ級，LVEF≤45％－DUCTH試驗，即異布帕胺和地高辛雙盲、安慰劑、對照多中心試驗。,27,異布帕胺組53例，地高辛55例，安慰劑53例，療程6個月。128／161例完成試驗（80％），與安慰劑組相比，6個月后是地高辛而不是異布帕胺增加患者運動時間。異布帕胺只對相對左心功能較好的患者有效。,方法與結(jié)果,28,DUTCH試驗觀察到在異布帕胺組有6例和安慰劑組有1例，因心衰加重退出試驗，而地高辛組無一例退出試驗。,29,1997年，HAMPTON等公布了第2個異布帕胺對死亡率和有效性的前瞻隨機研究（PRIMEⅡ）。試驗采集2200例心功能ⅢⅣ級心衰患者，異布帕胺100MGTIDPO多中心安慰劑對照研究。時間不少于6個月。,30,06121824,JRHAMPTONAPRIL,1997,31,06121824,JRHAMPTONAPRIL,1997,32,實際上當組集了1906例患者時，試驗就提前結(jié)束了，原因是異布帕胺組死亡者過多，232／953死亡（25％）；安慰劑組193／953死亡（20％）。,33,人工合成非兒茶酚胺化學結(jié)構(gòu)的擬交感胺類藥物，具有Β1受體部分激動劑作用。類似多巴酚丁胺。此藥易致心律失常，不能長期使用。,普倫特洛（PRENALTERO）,34,1984年ROUBIN等人，對11例心衰病人口服普倫特洛臨床試驗，結(jié)果顯示該藥對心臟指數(shù)、射血分數(shù)和每博做功指數(shù)無改善，長期應用也不改善血流動力學或運動耐量。,35,人工合成非兒茶酚胺化學結(jié)構(gòu)擬交感胺類藥物，選擇性Β2受體激動劑，屬平喘藥。長期應用多有惡心、寒顫，隨著用藥時間的延長可逐漸降低，故宜短期使用。,皮布特羅PIRBUTERO,36,磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）,37,PDEI為非強心甙非兒茶酚胺類強心藥，通過抑制CAMP在心肌及周圍血管平滑肌中的降解，而發(fā)揮正性肌力作用。代表藥物為氨力農(nóng)和米力農(nóng),此類藥物還有威斯力農(nóng)、乙馬唑坦、乙諾昔酮等,38,氨力農(nóng)（AMRINONE）,39,氨力農(nóng)具有正性肌力和直接擴血管作用。心臟指數(shù)↑，左室舒張末壓↓，肺毛細血管楔嵌壓↓，心輸出量↑，腎血流量↑，改善腎功能，利尿，消腫。,40,口服每次1－4MG/KG、23次／日，日總量不超過300MG，服藥后1－2小時開始起效，持續(xù)4－11小時。靜注02505MG/KG，負荷量075MG/KG靜滴510ΜG／KGMIN，不超過10MG/日（監(jiān)測中心V壓）,氨力農(nóng),41,①氨力農(nóng)＋地高辛治療心衰效果不如單用地高辛②氨力農(nóng)＋ACEI或血管擴張劑可引起低血壓③氨力農(nóng)＋多巴酚丁胺，療效有相互疊加作用,臨床觀察表明,42,1985年MASSIE等人采用隨機、雙盲、安慰劑對照研究，比較氨力農(nóng)治療心衰ⅢⅣ級患者99例，結(jié)果顯示氨力農(nóng)無效。,43,99例心衰ⅢⅣ級,BARRYMASSIE,MD,MILTONPACKER,MDMAY1985,44,血小板減少（50％），室性心律失常，腹痛，黃疸，惡心，嘔吐，肌痛，多發(fā)性動脈炎。嚴重心衰患者的心肌，由于缺乏CAMP，故對氨力農(nóng)療效反應差，不改善運動耐量，長期應用增加死亡率。,氨力農(nóng)副作用較多,45,米力農(nóng)MILRINONC,46,米力農(nóng)藥理作用與氨力農(nóng)相同，但其正性肌力作用是氨力農(nóng)的20倍，可使左室舒張末壓↓，心臟指數(shù)↑，肺毛細血管楔嵌壓↓，右房壓↓，外周血管阻力↓。無藥物性血小板減少癥發(fā)生。,47,2550ΜG／KG,稀釋10MLIV，而后以375－750ΜG／KG速度IVDROP。每日最大劑量為113MG／KG,一般用藥為48－72小時。,米力農(nóng)使用方法,48,1989年，DIBIANCO等發(fā)表了米力農(nóng)治療慢性心衰的對比研究，230例中、重度心衰患者，為期12周隨機雙盲臨床試驗。給予口服米力農(nóng)，地高辛和兩者聯(lián)合用藥或安慰劑。,49,結(jié)果顯示與安慰劑組相比，米力農(nóng)組或地高辛組明顯增加患者踏板運動時間（82秒和64秒）；兩組心衰失代償發(fā)生頻率減少，米力農(nóng)組（74％），地高辛組（15％），安慰劑組（47％）。,50,,,ROBERTDIBIANCO,MDMARCH,1989,51,ROBERTDIBIANCO,MDMARCH,1989,52,①米力農(nóng)組，20％用藥2周內(nèi)臨床癥狀加重，而地高辛組加重17％，安慰劑組減少24②全因死亡率分析結(jié)果提示米力農(nóng)有增加死亡率趨勢（P0064），增加室性心律失常發(fā)生率（P003）③與地高辛合用臨床療效不如單用地高辛。,53,米力農(nóng)用藥前后血流動力學參數(shù)的動態(tài)變化X±S國內(nèi)報告,青色為與用藥前比較P＜005心衰50例、CHFⅢ/ⅣAUGUST,2001,54,1991年P(guān)ACKER等發(fā)表了口服米力農(nóng)評價生存率前瞻性研究（PROMISE）結(jié)果。1088例嚴重慢性心衰患者（心功能Ⅲ－Ⅳ級）。米力農(nóng)組561例40MG/D；安慰劑組529例。有常規(guī)治療，治療時間1天－20個月（平均61個月）。,55,結(jié)果與安慰劑組相比，米力農(nóng)組全因死亡率增加28％，米力農(nóng)組不良反應在心衰最重病人（心功能Ⅳ級）尤為明顯，死亡率高達53％。任何米力農(nóng)亞組對生存率都無好處。,56,527例561例,MILTONPACKER,MDNOV1991,57,MILTONPACKER,MDNOV1991,58,1998年CASARIO等發(fā)表了在家庭間斷用米力農(nóng)治療充血性心力衰竭晚期患者療效觀察結(jié)果。10例病人用小型便攜式輸液泵給藥，開始時每周治療3天，持續(xù)3個月。,59,CESARIO等認為小劑量間斷使用米力農(nóng)治療慢性心衰，可改善患者血流動力學和心功能。但ELIS等（1998）研究結(jié)果認為長期口服米力農(nóng)可增加死亡率而提前終止臨床試驗。,60,目前認為米力農(nóng)適合于治療急性心力衰竭,尤其是心臟手術(shù)后因心肌抑制所致的收縮性急性心力衰竭,慢性心衰急性惡化時可做短期輔助治療?？焖俜款澔颊呦扔醚蟮攸S控制心室率，頻發(fā)室性心律失常者亦應先控制后再使用，腎功能不全者慎用。,61,威斯力農(nóng)VESNARINONE,62,PLACEBO,VESNARINONE,051015202530,3020100,ARTHURMFELDMAN,MDJULY15,1993,63,威斯力農(nóng)屬新型非洋地黃類正性肌力藥物。1993年FELDMAN報道該藥較大劑量（120MG/D）可使死亡率增加。,64,威斯力農(nóng)3833例威30MG組1275例死亡268，210安慰劑組1283例（死亡242，189威60MG組1275例死亡292，229,JAYNCOHN,MDDECEMBER1998,65,1998年COHN發(fā)表了關(guān)于VESNARINONE劑量依賴性增加嚴重心力衰竭患者死亡率的臨床研究報告。認為該藥呈劑量依賴性增加嚴重心力衰竭患者死亡率,原因是增加心律失常的發(fā)生率。,66,其他新型正性肌力藥物，如乙馬唑坦（IMAZODAN），乙諾昔酮（ENOXIMON）等，由于副作用多（心律失常，腹瀉等），長期應用增加死亡率而少用之。,67,總之，近二十年來尚未研究出一種既有強心作用，又無細胞毒性，無心律失常，副作用少，延長病人壽命的理想正性肌力藥物。,68,現(xiàn)有的正性肌力藥物，不能改變心衰的自然過程，使心肌內(nèi)CAMP濃度↑，細胞內(nèi)CA2濃度↑,CAMP對心肌細胞有毒性作用，單獨或與CA2共用可使心肌缺血↑，觸發(fā)室性心律失常，死亡率↑。,69,MICHAEL,WRICH,MDNOV1995,70,,71,對心力衰竭患者不主張長期使用非洋地黃類正性肌力藥物，因會增加死亡率，只有在心衰為難治性，非常嚴重并危及生命才冒此風險。各種原因引起的急性心力衰竭，如心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰。心臟移植前的終末期心力衰竭。慢性心力衷竭患者病情急劇惡化，對利尿劑，地高辛和血管擴張劑聯(lián)合治療無效時可短期應用，有助于病情穩(wěn)定和爭取下一步治療機會。,非洋地黃類正性肌力藥物臨床應用參考適應癥,,,,,72,美國心衰治療指南推薦兩種正性肌力藥物用于長期間斷靜脈治療，即Β腎上素腺能激動劑（如多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)）。這兩者均增加心肌CAMP的水平，從而提高心肌收縮力。,

簡介：,,人體解剖學,主講人體解剖學系劉輝,,,HUMANANATOMY,人體結(jié)構(gòu)概述,,,,,,,,,,,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,3,解剖學的常用術(shù)語,1解剖學姿勢,身體直立，面向前；兩眼平視正前方；兩足并攏，足尖向前；兩上肢垂于軀干兩側(cè)，掌心向前。,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,4,上顱側(cè)、下尾側(cè)前腹側(cè)、后背側(cè)內(nèi)側(cè)、外側(cè)內(nèi)、外深、淺四肢近側(cè)、遠側(cè)尺側(cè)、橈側(cè)脛側(cè)、腓側(cè),2方位術(shù)語,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,5,3人體的軸和面,冠狀軸矢狀軸垂直軸冠狀面矢狀面水平面,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,7,第一篇運動系統(tǒng),第一章骨學第二章關(guān)節(jié)學第三章肌學,連結(jié)成骨骼，構(gòu)成支架，支持體重、保護內(nèi)臟，充當杠桿，參與運動，并有造血功能。,在運動中作為支點，起樞紐作用。,運動中賦予動力。,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,8,第一章骨學,第一節(jié)總論第二節(jié)軀干骨第三節(jié)附肢骨第四節(jié)顱骨,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,9,第二節(jié)軀干骨,椎骨24骶骨1尾骨1胸骨1肋12對,組成,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,10,頸椎7胸椎12腰椎5骶椎1（5）尾椎1（3～4）,一、椎骨,1．椎骨的一般形態(tài),椎體椎弓突起,椎孔→椎管椎間孔,椎體,,椎弓根,,上關(guān)節(jié)突,,,,椎孔,橫突,椎弓板,,,棘突,,棘突,,橫突,椎體,,,上關(guān)節(jié)突,,下關(guān)節(jié)突,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,12,2．各部椎骨的主要特征,上關(guān)節(jié)突,,,橫突,,棘突,,棘突,,橫突,上肋凹,,下肋凹,,,上關(guān)節(jié)突,,橫突肋凹,,上關(guān)節(jié)突,（1）胸椎,肋凹與肋頭相關(guān)節(jié)。橫突肋凹與肋結(jié)節(jié)相關(guān)節(jié)。棘突較長，向后下方傾斜，呈疊瓦狀排列。,,橫突孔,,椎體,,上關(guān)節(jié)突,,椎弓,,椎孔,,棘突,（2）頸椎,椎體較小頸椎有橫突孔，第2～6頸椎棘突短而分叉。第3～7頸椎椎體鉤,,前結(jié)節(jié),,橫突孔,,上關(guān)節(jié)面,后弓,,,前弓,,后結(jié)節(jié),,椎孔,第1頸椎呈環(huán)狀寰椎,,椎動脈溝,鉤椎關(guān)節(jié)（LUSCHKA關(guān)節(jié)）椎體鉤與上位椎體下面的兩側(cè)唇緣相接形成。,前弓后弓側(cè)塊齒關(guān)節(jié)凹（齒突凹）椎動脈溝,齒突凹,,齒突,,上關(guān)節(jié)面,,橫突孔,,椎弓,,,椎孔,棘突,,第2頸椎有齒突樞椎,椎體,,,椎弓根,,上關(guān)節(jié)突,,橫突,,下關(guān)節(jié)突,椎體鉤,,第7頸椎棘突長隆椎計數(shù)椎骨序數(shù)的標志,棘突,,,上關(guān)節(jié)突,,椎體,,橫突,,椎弓根,,椎弓板,,棘突,,椎孔,,椎體,,棘突,,下關(guān)節(jié)突,,上關(guān)節(jié)突,,橫突,（3）腰椎,椎體大棘突寬而短，呈板狀，水平方向后伸棘突間隙較寬，可作腰椎穿刺術(shù)。,骶前孔,,,,,,岬,,橫線,,尾骨,骶后孔,,,,,,尾骨,,骶管,,,骶角,,耳狀面,,骶管裂孔,,上關(guān)節(jié)突,4骶骨,岬骶前孔骶后孔骶管骶角骶管裂孔,（5）尾骨,由3～4塊退化的尾椎長合而成。上接骶骨，下端游離為尾骨尖。,（二）肋,肋的后端有肋頭、肋頸和肋結(jié)節(jié)，下緣有肋溝，肋間后動、靜脈和肋間神經(jīng)通過。,共12對17對真肋810對假肋1112對浮肋,包括肋骨肋軟骨終生不骨化,肋弓,,,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,18,,肋頭,,肋頸,,肋結(jié)節(jié),,肋體,,肋角,,肋溝,肋弓,,,胸骨柄頸靜脈切跡胸骨體劍突,（三）胸骨,胸骨柄與體連接處微向前突，稱胸骨角兩側(cè)平對第二肋，是計數(shù)肋的重要標志。,,胸骨柄,,,頸靜脈切跡,,胸骨角,,第二肋切跡,,,鎖切跡,,胸骨角,胸骨體,,,劍突,,,,鎖切跡,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,20,重要的骨性標志第7頸椎及胸腰椎棘突、岬、骶角、骶管裂孔、頸靜脈切跡、胸骨角、劍突、肋弓。,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,21,要求掌握軀干骨的組成及主要形態(tài)結(jié)構(gòu)。,實習,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,22,,第三節(jié)附肢骨骼,肢帶骨連軀干骨自由肢骨自由活動,一、上肢骨（一）上肢帶骨,1鎖骨分胸骨端、肩峰端與鎖骨體呈“～”形彎曲。,2肩胛骨呈三角形扁骨，貼于胸廓后外面，介于2～7肋之間，分二面、三緣、三個角。,（二自由上肢骨1肱骨為上臂骨，分一體兩端。,,,2橈骨位于前臂外側(cè)部，分一體兩端。3尺骨位于前臂內(nèi)側(cè)部，分一體兩端。,滑車切跡,,,鷹嘴,,,橈骨粗隆,,橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面,,橈骨莖突,,尺骨莖突,,橈切跡,,尺骨粗隆,冠突,,,,尺骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面,尺切跡,,4手骨腕骨8塊、掌骨5塊、指骨14塊腕骨近側(cè)列橈側(cè)→尺側(cè)舟、月、三角、豆遠側(cè)列橈側(cè)→尺側(cè)大、小、頭狀、鉤,二、下肢骨（一）下肢帶骨髖骨,由髂骨、坐骨、恥骨組成。1髂骨構(gòu)成髖骨上部2坐骨構(gòu)成髖骨下部3恥骨構(gòu)成髖骨前下部髖臼由髂、坐、恥三骨的體會合成，月狀面、髖臼窩、髖臼切跡。閉孔坐骨與恥骨圍成。,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,29,髂嵴髂前上棘,,,,,髂結(jié)節(jié),,,,坐骨棘,,,耳狀面,,髖臼,,坐骨結(jié)節(jié),,弓狀線,,恥骨梳,恥骨結(jié)節(jié),,閉孔,,,恥骨聯(lián)合面,髂后上棘,,坐骨大切跡,,坐骨小切跡,,二自由下肢骨1股骨為大腿骨，是人體最長、最結(jié)實的長骨，約為1/4身高，分一體兩端。,,,,股骨頭,,,,股骨頸,,,小轉(zhuǎn)子,,粗線,,臀肌粗隆,,,內(nèi)側(cè)髁,,外側(cè)髁,,髁間窩,,大轉(zhuǎn)子,,2髕骨位于股骨下端前面，人體最大的籽骨。3脛骨位于小腿內(nèi)側(cè)，分一體兩端。4腓骨位于小腿外側(cè)，分一體兩端。,,腓骨頭,,腓骨頸,,外踝,,外側(cè)髁,,內(nèi)側(cè)髁,,,髁間隆起,脛骨粗隆,,內(nèi)踝,,5足骨跗骨7塊、跖骨5塊、趾骨14塊。跗骨包括跟骨、距骨、足舟骨、三塊楔骨和骰骨。跗骨距上、跟下、舟前三楔、骰在外,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,34,三、上、下肢骨的常用骨性標志鎖骨、肩胛下角、肩峰、肱骨內(nèi)上髁、肱骨外上髁、尺骨鷹嘴、尺骨莖突、橈骨莖突；髂前上棘、髂嵴、髂結(jié)節(jié)、恥骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨頭、脛骨前緣、內(nèi)踝、外踝。,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,35,要求掌握上、下肢骨的結(jié)構(gòu)，肩胛骨、鎖骨、肱骨、尺骨和橈骨的形態(tài)。髖骨、股骨、脛骨和腓骨的形態(tài)。了解腕骨、掌骨和指骨的形態(tài)和數(shù)目。髕骨、跗骨、跖骨和趾骨的形態(tài)和數(shù)目。,實習,2024/3/23,白求恩醫(yī)學院人體解剖學系,36,HTTP//597266129,

簡介：內(nèi)蒙古主治醫(yī)內(nèi)蒙古主治醫(yī)師骨外科學骨外科學專業(yè)專業(yè)知識模擬試題擬試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、正常人腦脊液總量為A60～80MLB80～100MLC100～150MLD150～200MLE200～250ML2、以下腫瘤哪個屬于非真性腫瘤A闌尾黏液囊腫B闌尾假黏液瘤C闌尾類癌D闌尾腺癌E盲腸癌3、癤、癰、蜂窩織炎應首選下列哪種藥物A四環(huán)素B紅霉素C青霉素D卡那霉素E慶大霉素4、該骨折最適宜的治療方法是A臥床皮牽引B臥床骨牽引C空心釘治療D人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)E臥床休息5、勞動過程中的有害因素為A通風換氣不足B作息制度不合理C采光照明不足D噪聲、振動E環(huán)境高溫6、骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常發(fā)生部位A全身滑膜面積最大的膝關(guān)節(jié)B脊柱C活動最多的髖關(guān)節(jié)D負重最大的踝關(guān)節(jié)E肌肉最不發(fā)達的腕關(guān)節(jié)7、在何情況下可以排除骨折的可能性A無骨擦音及畸形C沙門菌D肉毒梭菌E副溶血性弧菌14、反映近期苯接觸水平的指標，不包括A呼氣中苯的量B血中苯的量C尿中苯的量D尿中酚的量E血中酚的量15、下列哪些不是橈骨小頭半脫位的發(fā)病因素A橈骨小頭未發(fā)育好B環(huán)狀韌帶薄弱C患肢前臂受牽引力后，橈骨頭向遠端滑移D環(huán)狀韌帶卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)E前臂旋轉(zhuǎn)外力16、某育齡女性，健康體檢時診斷為機體鐵儲存不足，這種情況下血液指標可發(fā)生的變化是A血清鐵蛋白濃度降低B血清鐵下降C血紅蛋白含量降低D血細胞比容下降E總鐵結(jié)合力上升17、關(guān)于類風濕關(guān)節(jié)炎的描述，下列哪項不正確__A是一種非特異性炎癥B其發(fā)生與免疫機制和HLADB4抗原有關(guān)C臨床表現(xiàn)多為多發(fā)性和對稱性關(guān)節(jié)炎D病程發(fā)展緩慢但有急性發(fā)作，逐漸形成關(guān)節(jié)畸形E與風濕性關(guān)節(jié)炎屬同一疾病，只是好發(fā)年齡不同18、該患者合并哪條神經(jīng)損傷A尺神經(jīng)損傷B臂叢神經(jīng)損傷C正中神經(jīng)損傷D橈神經(jīng)損傷E正中、尺神經(jīng)同時損傷19、男性患者，26歲，咳嗽、咳痰及痰中帶豆腐渣樣物2天。胸部CT顯示心底部心臟大血管前側(cè)直徑6CM腫塊，密度不均，內(nèi)有鈣化灶。最可能的診斷是A肺膿腫B神經(jīng)源性腫瘤C畸胎瘤D胸腺瘤E肺結(jié)核20、一患者肱骨骨折術(shù)后二月出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀，考慮為局部瘢痕形成壓迫，欲行神經(jīng)松解術(shù)，關(guān)于有關(guān)止血帶的應用，正確的是A因神經(jīng)受壓后已存在血運不良，禁用止血帶

簡介：2016年內(nèi)蒙古初年內(nèi)蒙古初級主治醫(yī)主治醫(yī)師骨外科學骨外科學基礎(chǔ)知識考試試試試卷一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、男，25歲，因突發(fā)頭暈、心慌、面色蒼白就診。查體神志清醒、面色蒼白，P120MIN，BP7050MMHG，上腹部壓痛，反跳痛。B超提示腹腔積液，脾增大并不均質(zhì)回聲；腹腔穿刺抽出不凝血。9天前患者不慎自4米高處墜落，左側(cè)身體落地，感左側(cè)腹疼痛，休息2天后繼續(xù)工作。最可能的診斷是A肝破裂B肝被膜下破裂C延遲性脾破裂D胃、十二指腸破裂E上消化道出血2、皮膚消毒范圍要超出手術(shù)切口周圍A5CM以上B10CM以上C15CM以上D20CM以上E25CM以上3、對某社區(qū)進行原發(fā)性高血壓健康促進規(guī)劃的結(jié)局評價是評估目標人群A飲食行為的變化B測量血壓技能的變化C有關(guān)高血壓知識的變化D高血壓控制率的變化E遵醫(yī)行為4、股骨干骨折后合并膝關(guān)節(jié)僵硬常見原因是A粉碎性骨折B合并神經(jīng)損傷C持續(xù)牽引所致D夾板過硬所致E固定缺少功能鍛煉5、下列哪一項不宜列為閉合性骨折手術(shù)復位的適應證A關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位手法復位失敗B軟組織嵌入骨折端間，手法不能擺脫C骨折移位，非手術(shù)治療未獲解剖復位D粉碎性骨折移位，經(jīng)過非手術(shù)治療未達到功能復位要求E骨折合并主要血管損傷6、男性，49歲，腰腿痛10年。查體腰5～骶L間壓痛，并放射至小腿外側(cè)，左側(cè)直腿抬高試驗陽性。加強試驗陽性。最可能的診斷是A椎間盤突出癥B棘上韌帶炎C棘突炎D徹底的病灶清除術(shù)E脊椎融合手術(shù)14、下列肢體測量方法中，哪項是錯誤的A必須先將兩側(cè)肢體放置于對稱的位置上來測量長度B必須在肢體的中部來測量周徑C上肢的長度為肩峰到橈骨莖突尖或中指指尖D下肢的長度為髂前上棘至內(nèi)踝尖E下肢的軸線為膝伸直位時髂前上棘和第一趾蹼間的連線，通過髕骨中心15、把健康、疾病與人類生活的自然環(huán)境與社會環(huán)境聯(lián)系起來觀察與思考，產(chǎn)生了樸素、辯證、整體的醫(yī)學觀念，指的是哪種醫(yī)學模式A神靈主義醫(yī)學模式B自然哲學的醫(yī)學模式C機械論的醫(yī)學模式D生物醫(yī)學模式E生物心理社會醫(yī)學模式16、下列有關(guān)皮樣囊腫發(fā)生的表述中，哪項是正確的A為外傷造成皮膚進入皮下生長所致B為皮脂腺管排泄受阻而產(chǎn)生的潴留性囊腫C為胚胎發(fā)育時內(nèi)胚葉遺留而產(chǎn)生D是一種囊性畸胎瘤E是胚胎發(fā)育過程中皮脂腺、汗腺異常發(fā)育所致17、在治療早期膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核中，除全身治療外，局部治療最恰當?shù)拇胧┦茿制動B穿刺抽膿，注入抗結(jié)核藥C穿刺抽膿，注入抗結(jié)核藥，制動D滑膜切除術(shù)E膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)18、患兒，4個月，出生后即發(fā)現(xiàn)枕部中線部位一腫物，約3CM4CM4CM，質(zhì)中，不活動，透光，有跳動感，下列最可能的診斷是A皮樣囊腫B皮脂腺囊腫C腦膜膨出D脂肪瘤E頭皮血管瘤19、一少年無意間發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)下有一硬性腫物，觸之不痛，X線示左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一邊緣清楚杵形腫塊，最大可能性是A骨瘤B骨樣肉瘤C骨軟骨瘤D成骨細胞瘤E骨巨細胞瘤20、急性化膿性骨髓炎局部穿刺到膿液后，應采取的治療是A骨膜切開術(shù)B骨鉆孔減壓術(shù)

簡介：膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的針刺與針刀治療,北京藏醫(yī)院針灸科王凡20107,膝關(guān)節(jié)周圍疼痛,髕骨軟骨軟化癥,髕韌帶損傷,膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,膝外側(cè)疼痛綜合征,,一、膝關(guān)節(jié)的解剖,膝關(guān)節(jié)負重多、運動量大，連接的股骨和脛骨是人體最長的兩個管狀骨，兩端長的杠桿臂使膝關(guān)節(jié)受重力勞損及創(chuàng)傷機會居所有關(guān)節(jié)之首。膝關(guān)節(jié)又是人體最完善、最復雜的關(guān)節(jié)，它不僅具備滑膜關(guān)節(jié)必要的主要結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊，而且還具有各種輔助結(jié)構(gòu)，如纖維軟骨形成的半月板以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等，這些解剖特點，使膝關(guān)節(jié)傷病不僅發(fā)病率高，而且種類繁多，診斷困難。,膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)由股骨的遠端、脛骨的近端和髕骨構(gòu)成，構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)和股脛內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)。,股骨遠端兩側(cè)多出的部分分別為內(nèi)、外上髁。脛骨近端增厚，兩端凸出的部分分別與股骨遠端內(nèi)外髁相對應，稱為內(nèi)、外下髁。內(nèi)外上下髁對應可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但上下髁并不完全對稱，其間有半月板可使膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。,脛骨兩側(cè)髁間有隆起，由兩個脛骨髁間結(jié)節(jié)構(gòu)成，也稱內(nèi)外髁間嵴，它們的主要作用是限制膝關(guān)節(jié)的側(cè)向移動及過度旋轉(zhuǎn)。,髕骨是人體最大的籽骨，與股骨的滑車形成髕股關(guān)節(jié)，且隨膝關(guān)節(jié)的屈伸兩骨的接觸面會發(fā)生變化。,半月板,半月板外緣厚，內(nèi)緣游離而銳薄成半環(huán)形，上凹下平，主要附于脛骨，但可隨股骨做一定范圍的移動。半月板的細胞外基質(zhì)主要是膠原纖維，其排列方向與半月板功能直接相關(guān)，主要是環(huán)形排列，少量纖維呈放射狀垂直于股脛面，使半月板既能抗剪力又具有抗壓力量。,半月板的血供主要源于膝內(nèi)、外動脈。半月板的作用在于承重，并使壓力分布均勻，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其表面有滑液，不僅起到潤滑作用，而且通過滑液表面擴散，有助于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，有保護軟骨的作用。,半月板有內(nèi)、外之分，兩者不僅大小、寬度及附著點不同，而且與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系也不一樣。內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊相連，而外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊不相連。,關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊由纖維層與滑膜層構(gòu)成。狹義的關(guān)節(jié)囊僅指纖維層而言。,滑膜,膝關(guān)節(jié)滑膜是人體關(guān)節(jié)中面積最廣、最復雜的滑膜，所形成的滑膜腔是人體最大的滑膜腔。,其滑膜形成皺襞以適應膝關(guān)節(jié)的各種運動，其內(nèi)有關(guān)節(jié)神經(jīng)末梢，滑膜受到刺激后可引起疼痛。,④滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個位于關(guān)節(jié)腔前面，4個位于關(guān)節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關(guān)節(jié)腔容積最大的關(guān)節(jié)。,膝關(guān)節(jié)滑膜有以下特點,①滑膜面積最大，分泌滑液最多；,②脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大；,③與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌腱明顯分開；,脂肪墊,滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填于髕韌帶之后及股脛骨的間隙內(nèi)，呈三角形，為髕下脂肪墊。位于膝前滑膜囊之外，髕韌帶的深面。,膝關(guān)節(jié)韌帶膝關(guān)節(jié)的伸直裝置,股四頭肌、髕骨及髕韌帶共同組成膝關(guān)節(jié)的伸直裝置，位于膝關(guān)節(jié)的前面。,伸膝裝置的功能為①參與伸膝功能；②固定髕骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；③加強膝關(guān)節(jié)囊。,,膝關(guān)節(jié)韌帶膝交叉韌帶,膝關(guān)節(jié)韌帶脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶,膝關(guān)節(jié)韌帶腘斜韌帶與弓狀韌帶,膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉,二、膝關(guān)節(jié)的運動功能,髕骨軟骨軟化癥,髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟化癥，是一種髕骨軟骨面與其相應的股骨髁面的關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，其主要病理變化為髕骨軟骨關(guān)節(jié)面有局限性的軟骨軟化原纖維形成、鱗狀碎裂。晚期軟骨糜爛、骨質(zhì)暴露、髕骨邊緣骨質(zhì)增生。此病始發(fā)于青年，病情隨年齡增長而緩慢進展，至中年出現(xiàn)癥狀。,一、髕骨的結(jié)構(gòu)及運動特點,二、病因病理,髕骨軟骨軟化的病因,主要發(fā)病機制是當膝處于半蹲位，一次或反復扭轉(zhuǎn)，使髕骨與股骨的相應關(guān)節(jié)面發(fā)生異常捻挫、撞擊與摩擦。由于兩個關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生“不合槽”的“擠壓”與“捻挫”，而使軟骨面的某一部分發(fā)生剝離。這種剝離發(fā)生在髕骨關(guān)節(jié)面的中心區(qū)，而后再向外展。髕骨在長期重復遭受張力、壓力磨損和不正常關(guān)節(jié)運動后，關(guān)節(jié)軟骨面表現(xiàn)出不同程度的變化。其病理過程主要是當髕骨周圍軟組織因損傷發(fā)生粘連、瘢痕、攣縮時，影響了髕股關(guān)節(jié)面的吻合，髕骨將脫離原來的軌道運行。當偏離了原來的運行軌道后，髕骨與股骨關(guān)節(jié)面將發(fā)生摩擦、撞擊，關(guān)節(jié)囊與脂肪墊被損傷，隨之潤滑關(guān)節(jié)和供給髕骨營養(yǎng)的滑液將不能得到充分的供應。所有這一切病理改變導致髕股關(guān)節(jié)運動不靈活。,髕骨軟化的分期,三、臨床表現(xiàn)與診斷,癥狀,膝關(guān)節(jié)痛行路時疼痛，上下樓疼痛明顯，休息時癥狀消失。,半蹲位疼痛是本癥的重要特征。全蹲或完全伸膝狀態(tài)下均無疼痛，只是半蹲位（屈膝15°左右）疼痛明顯。,有時有膝關(guān)節(jié)酸軟無力的癥狀，開始時多為下樓時明顯；病情增重后則活動時即出現(xiàn)癥狀，尤其在半蹲位時更為嚴重，特別是在跳躍時表現(xiàn)無力，反應遲鈍或失調(diào)，無法彈跳。,半蹲痛,膝軟現(xiàn)象,輕微活動時，在髕骨下可出現(xiàn)清脆的響聲，重時則有被卡住的感覺。假絞鎖不會完全卡住關(guān)節(jié)的活動，只是活動有障礙感和疼痛。,假絞鎖現(xiàn)象,在膝關(guān)節(jié)活動時，膝關(guān)節(jié)會發(fā)出沙沙的摩擦音，亦可有摩擦感。,髕下摩擦音,膝關(guān)節(jié)不敢過伸，主動或被動過伸均可產(chǎn)生疼痛。,膝關(guān)節(jié)過伸痛,體征,髕骨壓痛,推動髕骨時，髕骨下出現(xiàn)活動音響為陽性。,脂肪墊損傷征即伸膝功能障礙，股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)腔積液,髕周壓痛,關(guān)節(jié)面摩擦音,特殊試驗,髕骨軟骨摩擦試驗按壓髕骨再令病人伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨有摩擦音者為陽性。,髕骨研磨試驗膝關(guān)節(jié)放于診察床上，檢查者兩手重疊放在髕骨上，稍用力下壓并旋轉(zhuǎn)，髕骨疼痛者為陽性。,伸膝抗阻試驗本病多呈陽性。,單足半蹲試驗令病人單足支撐，逐漸下蹲，出現(xiàn)膝痛膝軟者為陽性。患本病者均有此癥。,關(guān)節(jié)液檢查白細胞總數(shù)一般都在300/MM3以下，而類風濕性關(guān)節(jié)炎都在1000/MM3以上（平均20003000/MM3）,影像學檢查,采取髕骨側(cè)位或/和軸位。早期表現(xiàn)正常，對診斷意義不大。晚期髕骨改變明顯。軟骨骨緣有唇樣增生，骨有囊變硬化，關(guān)節(jié)面有時有骨質(zhì)增生，髕骨也可有脫鈣萎縮征象；同時，髕骨相對稱的股骨關(guān)節(jié)面，即股骨干遠端的前面，股骨髁的上方發(fā)生邊緣光滑扁平皮質(zhì)糜爛凹陷，且在股骨遠端外側(cè)的骨浸蝕表現(xiàn)明顯廣泛，因此在側(cè)位片上觀察，股骨干遠端前面可出現(xiàn)雙重皮質(zhì)邊緣影像。,X線檢查,鑒別診斷,1．針灸,取穴犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、膝陽關(guān)、鶴頂、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。,四、治療方法,2．針刀,體位,仰臥位，患者屈曲80°左右，足底平放于治療床上。,局部麻醉在進針刀點注射消炎止痛液，由1利多卡因、地塞米松、VB12、注射用水組成。,2．針刀,定點,⑥髕骨周圍其他軟組織損傷點如內(nèi)、外側(cè)副韌帶點等。,①股四頭肌髕骨附著點髕骨上緣正中定1點，或髕骨上緣兩側(cè)與股四頭肌腱交接處各定1點，松解股四頭肌腱。,②髕副韌帶壓痛點即髕骨內(nèi)、外緣壓痛點，松解髕周韌帶，可定14點。,③髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點即髕尖兩側(cè)與髕韌帶交接點外側(cè)5MM處的壓痛點，定12點，松解斜束支持帶。,④髕韌帶點其中以髕尖下點最常見，其次為髕韌帶中點，可定其中的1點或同時定點（2點），松解髕韌帶。,⑤髕前滑液囊點如合并有髕前滑液囊炎。則定點于髕骨正中1點，松解髕前滑液囊。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,操作,①股四頭肌髕骨附著點,②髕副韌帶壓痛點,③髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點,④髕韌帶點,⑤髕前滑液囊點,⑥髕骨周圍其他軟組織損傷點,3手法操作,①上、下方向松動髕骨病人仰臥位，患肢伸直，醫(yī)生站于患側(cè)床旁，一手張開，以手掌扣在髕骨上，五指握住髕骨，另一手重疊在手背上，沿肢體縱軸方向，以瞬時力推動髕骨，使髕骨向?qū)?cè)滑動；然后改變方向，同法操作，是關(guān)節(jié)囊和髕周韌帶進一步松解。,②左右方向松動以一手仍然握住髕骨，另一手握住小腿，兩手向相反方向用力，進一步松動髕骨。,③進一步松解斜束支持帶膝關(guān)節(jié)屈曲1015°，膝下墊枕，醫(yī)生從上內(nèi)向下外或從上外向下內(nèi)方向推動髕骨，進一步松解髕骨。,髕韌帶損傷,髕韌帶損傷是常見病，急性損傷，完全斷裂者極少。臨床多見為慢性勞損，預防保健和早期治療是本病的兩大關(guān)鍵，針灸療法對于發(fā)病早期有較好療效，而針刀對于各期損傷均有較好療效。,一、髕韌帶的相關(guān)解剖,髕韌帶是伸膝裝置的一部分，位于膝關(guān)節(jié)囊前面的皮下，是股四頭肌腱的延續(xù)。長6070MM，近端附于髕骨下緣及其后方粗面，遠端止于脛骨粗隆，為股四頭肌的延續(xù)部，是全身最大的肌腱之一。,一、髕韌帶的相關(guān)解剖,髕骨下極的兩端還有由股內(nèi)、外側(cè)肌延續(xù)而來的伸膝腱膜形成的髕骨內(nèi)、外側(cè)斜束，從髕骨的兩側(cè)向下外、內(nèi)走行，其纖維方向與股內(nèi)、外側(cè)肌纖維走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝裝置的損傷中常同時受傷。,二、病因病理,三、臨床表現(xiàn)與診斷,輕者脛骨粗隆髕韌帶附著點（或髕尖）、脛骨粗隆處有疼痛；重者呈跳痛狀，跑步、行路均疼痛；上、下樓疼痛，尤以下樓時疼痛明顯，輕者下樓不便，重者疼痛嚴重，不敢下樓；半蹲位時疼痛加重。,癥狀,伸膝力量減弱,輕者無明顯疼痛，但伸膝無力，而伸膝動作依然存在。膝關(guān)節(jié)不易伸直，走路可有跛行。,疼痛,膝軟,常有打軟腿現(xiàn)象。,髕韌帶起、止點有壓痛股四頭肌收縮引起疼痛股四頭肌可有肌萎縮髕腱變粗，有時可以觸到髕尖加長，且有壓痛。,體征,X線片可見，髕尖加長或脫鈣，腱腫大，可有鈣化或骨化。,影像學改變,鑒別診斷,四、治療,2針刀,凡確診為慢性髕韌帶損傷者均為針刀閉合行手術(shù)治療的適應癥。急性髕韌帶損傷，1個月后未愈者，亦可行針刀閉合型手術(shù)治療。,1針灸,取穴犢鼻、內(nèi)膝眼、髕下、阿是穴?？舍樢嗫删?。,,,,,,,④髕韌帶中端兩側(cè)點各定1點，髕韌帶肥厚特別明顯時可取此點。,體位,患者取臥位，屈膝7080°，足平穩(wěn)放于治療床上。,定點,髕韌帶附著點處的壓痛點。,①髕韌帶止點脛骨結(jié)節(jié)上端處定1點。,②髕韌帶起點髕骨下極正中定1點。,③髕韌帶下極兩側(cè)點各定1點，處理髕韌帶上端兩側(cè)的斜束病變。,④髕韌帶中端兩側(cè)點,①髕韌帶止點,②髕韌帶起點,③髕韌帶下極兩側(cè)點,操作,3手法操作,病人仰臥治療床上，醫(yī)生一手握病人踝上，另一手前臂墊于腘窩，屈曲屈髖達最大限度，反復23次即可,膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是常見病，同時內(nèi)側(cè)副韌帶也是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)、類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的好發(fā)部位。其損傷科分為急性和慢性。急性損傷又分為完全性斷裂和部分斷裂。多見于足球、籃球、摔跤、橄欖球以及從事冰雪項目及跳躍動作的運動員。慢性損傷多見于體質(zhì)肥胖之女性。,一、相關(guān)解剖,脛側(cè)副韌帶纖維較長，系堅強扁平的三角形纖維帶，具有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)整關(guān)節(jié)活動的功能，其緊張度隨關(guān)節(jié)位置的不同而改變。膝關(guān)節(jié)完全伸直時，全部韌帶緊張，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)生反射性收縮而加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定。膝在全屈或全伸位時相對穩(wěn)定而不易損傷，而在半屈位時比較松弛易受損傷。,二、病因病理,1膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位時，膝關(guān)節(jié)或小腿部受到暴力打擊或重物壓迫，迫使膝關(guān)節(jié)作過度外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋時，使膝內(nèi)側(cè)間隙拉寬，內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷，部分撕裂，傷處出現(xiàn)輕度內(nèi)出血、腫脹等急性癥狀，沒有得到正確有效的治療，日久形成慢性損傷。,2在不同姿態(tài)下多次產(chǎn)生的損傷，產(chǎn)生了多個不同的損傷點（即檢查中的痛點）。因此，膝內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷點不僅多，而且部位各不相同，顯得雜亂無章。,3．做伸屈活動時，脛側(cè)副韌帶都要向前或向后滑動。此時，韌帶的中間部纖維就會產(chǎn)生滑動、扭轉(zhuǎn)、卷曲或突出等變化。因此，在韌帶與脛骨之間則發(fā)生摩擦，可以刺激、損傷附近的脂肪、神經(jīng)、血管以及滑膜囊而產(chǎn)生新的病損。,三、臨床表現(xiàn)與診斷,,癥狀與體征,1．急性損傷時，膝部內(nèi)側(cè)常突發(fā)劇痛，但又很快減輕，內(nèi)側(cè)腫脹明顯、皮下淤血及活動受限。由于傷后保護性肌痙攣而致膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，被動伸直有抵抗感。2．慢性損傷病程較長，膝部內(nèi)側(cè)疼痛，時輕時重，活動加重，重時走路跛行，下蹲困難。3．在股骨內(nèi)髁至脛骨內(nèi)髁部的區(qū)域內(nèi)，可找到明顯的壓痛點或皮下結(jié)節(jié)。,特殊檢查,內(nèi)側(cè)副韌帶分離試驗陽性?；蛟谙リP(guān)節(jié)屈曲30°小腿外展外旋時，在韌帶傷處可產(chǎn)生劇烈疼痛。,X線檢查,一般無改變，有韌帶鈣化和骨化者可顯影。重者可有內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄表現(xiàn)。,四、治療,1針灸,取穴內(nèi)膝眼、陰陵泉、曲泉、膝關(guān)、阿是穴。,（2）火針阿是穴。,（3）刺絡(luò)拔罐痛點周圍,操作針刺或艾灸,（1）毫針,2針刀,定點,,,,,,,針刀操作,③膝內(nèi)側(cè)副韌帶滑液囊點即脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面壓痛點，該處常有輕微腫脹，可定多點。,①膝內(nèi)側(cè)副韌帶點即韌帶起點、止點及其分布區(qū)的壓痛點，或有條索和結(jié)節(jié)的部位，可定13點。,②關(guān)節(jié)間隙壓痛點可定1點,①病人仰臥位伸直膝關(guān)節(jié)，醫(yī)生站于患側(cè)床邊，一手握于踝上小腿部處，另一手由膝外側(cè)向膝內(nèi)側(cè)方向推彈13下，進一步松解攣縮的膝內(nèi)側(cè)副韌帶，也可以矯正內(nèi)翻畸形。②助手在患者頭側(cè)，雙手挽住患者腋下，醫(yī)生雙手握住患肢踝部，行彈力性對抗牽引13次。③如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，或合并有內(nèi)翻畸形者，術(shù)后應給予小腿皮牽引，每天12次，每次12小時。,3手法操作,膝外側(cè)疼痛綜合征,膝外側(cè)疼痛綜合征與過度使用膝關(guān)節(jié)、長期反復勞作的積累性損傷有關(guān)，體力勞動者如建筑工人多見，長跑運動員也較多見。膝外側(cè)疼痛綜合征包括腘肌腱、髂脛束、膝外側(cè)副韌帶與其腱圍結(jié)構(gòu)損傷的全部內(nèi)容。其中有腘肌腱損傷、腘肌滑液囊炎、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶下滑囊炎及髂脛束摩擦綜合征等。本病雖較內(nèi)側(cè)副韌帶損傷少得多，但由于治療方法不多，且大多為外敷藥物治療，因而療效不確切。,一、相關(guān)解剖,腓（外）側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，呈圓條形，長約5CM。上端附著于股骨外側(cè)髁，緊靠腘肌溝的上方，向下止于腓骨頭尖稍前。該韌帶全長與關(guān)節(jié)囊并不相貼，在韌帶與關(guān)節(jié)囊之間隔以腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外側(cè)動脈、靜脈和神經(jīng)通過。腓側(cè)副韌帶對于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性雖不起主要作用，但在膝完全伸直時，該韌帶緊張，因其位于膝橫軸后方并斜向后下方，所以可防止膝關(guān)節(jié)過度后伸。在膝屈曲或膝伸直活動中時，由于受關(guān)節(jié)囊和肌腱（如髂脛束、股二頭肌等）的保護，所以腓側(cè)副韌帶很少損傷。,一、相關(guān)解剖,髂脛束是闊筋膜向下的增厚部分，其前部纖維為闊筋膜張肌的腱膜，后部纖維為臀大肌腱的延續(xù)，是一條堅韌的韌帶，止于脛骨上端外側(cè)髁的髂脛束粗隆，即皮膚與骨面之間。它有力地加強膝關(guān)節(jié)囊的外側(cè)部分，是膝外側(cè)重要的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當膝關(guān)節(jié)屈伸時，髂脛束隨之滑動，當它粘連時，即可影響膝關(guān)節(jié)的活動。,一、相關(guān)解剖,腘肌為小腿后群的深層肌，位于腓腸肌的深面，脛骨上端的后面，為扁平的小三角形肌。腘肌的起點位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，該肌以細肌腱起自股骨外上髁外側(cè)面腘肌溝的前面，肌束斜向下方，行經(jīng)腓側(cè)副韌帶和外側(cè)半月板之間，到達脛骨上端的后面。其主要功能是屈曲膝關(guān)節(jié)，使小腿內(nèi)旋，并有緊張膝關(guān)節(jié)囊的作用；在膝關(guān)節(jié)半屈和旋外姿勢時，腘肌處于緊張狀態(tài)。如登高、下坡時，腘肌顯出其重要作用。,二、病因病理,主要是膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直長期反復勞損造成的。,1．髂脛束反復摩擦。當人體行進時，膝關(guān)節(jié)反復屈曲、伸直，髂脛束也不斷地前后滑動，與股骨外髁反復摩擦，引起該部軟組織的積累性損傷或或出現(xiàn)滑膜炎。另外，由于膝關(guān)節(jié)伸屈或扭轉(zhuǎn)時，外側(cè)副韌帶與股骨、半月板軟骨相互摩擦，從而引起滑液囊或軟組織的損傷性炎癥。,2．膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶或髂脛束下的軟組織的損傷,3．腘肌腱與外側(cè)副韌帶相互摩擦而發(fā)生腘肌肌腱炎與腘肌滑液囊炎。,三、臨床表現(xiàn)與診斷,癥狀與體征,勞動中、上下樓梯、屈膝關(guān)節(jié)時膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，呈刺痛、劇痛或灼痛狀。疼痛常在勞動或運動時突然發(fā)生，并且不能繼續(xù)勞動或運動。往往在一般性治療或休息后緩解或自愈；而當再次重復其相似的勞作或運動時，疼痛可以再發(fā)。,1．疼痛,2．股四頭肌萎縮,望診可見腓骨頭上方稍膨隆，觸診時大部分可觸及痛性小結(jié)節(jié)，約510MM大小，質(zhì)地硬韌或伴有波動感，位置比較固定，多位于側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)間隙之間，或相當于側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁的起點處。,3．痛性結(jié)節(jié),所有病例都有劇烈的壓痛點。其分布如下最多見的部位是腓側(cè)副韌帶與膝關(guān)節(jié)隙的交叉點；其次為股骨髁的外側(cè)；再次為腓骨尖處。,4．壓痛,對于難以鑒別的病例，可用痛點封閉法，封閉后疼痛消失者可以診斷之。,5．封閉診斷法,鑒別診斷,四、治療,（1）毫針取穴膝陽關(guān)、陽陵泉、阿是穴。操作針或灸（2）刺絡(luò)拔罐位置疼痛局部,1．針灸,2．針刀,⑥其他肌損傷點,體位側(cè)臥位，病側(cè)在上?；贾拾肭?。,定點,①股骨外側(cè)髁點,②腓骨小頭頂端點,③膝外側(cè)關(guān)節(jié)隙壓痛點,④髂脛束結(jié)節(jié)點,⑤腘肌起點,,,,,,操作,本病發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加。40～60歲人群患病率為10～17；61～75歲人群患病率為50；大于75歲人群患病率為80。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的老年退行性疾病。是由于老年或其他原因引起的關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性改變，并在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。又稱“骨關(guān)節(jié)病”、“退行性關(guān)節(jié)病”、“老年性關(guān)節(jié)炎”等。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要病理表現(xiàn)是軟骨隨著年齡增長磨損而發(fā)生退化。病理變化有①軟骨漸漸失去潤滑性，發(fā)亮如玻璃樣的本質(zhì)，變得干燥、粗糙、不光滑，缺少彈性；②骨質(zhì)的改變，軟骨邊緣出現(xiàn)骨贅新生物，軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生；③滑膜的改變，滑膜增生形成多發(fā)、重疊等。,一、病因病理,真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性是由年老而骨質(zhì)異常所致；繼發(fā)性可由外傷、內(nèi)分泌代謝性疾病而致。,2．疼痛常為持續(xù)性鈍痛，一般在運動后加重，休息后減輕。,二、臨床表現(xiàn)及診斷,1．發(fā)病年齡多在50歲以上。,3．活動障礙伸屈受限，下蹲困難，活動時有各種不同的響聲。,活動,4．腫脹可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變形增生、骨質(zhì)增生或三者并存。,5．畸形膝內(nèi)翻多見，也有小腿內(nèi)旋、髕增大、肌肉萎縮等。,6．X線檢查關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)邊緣硬化，關(guān)節(jié)邊緣增生，或有骨刺形成。,髕骨周圍有多個壓痛點，股骨內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)、外側(cè)副韌帶、鵝足囊等處均可有壓痛。膝關(guān)節(jié)活動時髕周可觸及多個條索狀物，或手下有磨擦感。如果有關(guān)節(jié)腔積液，可見膝關(guān)節(jié)飽滿，浮髕試驗陽性髕骨活動度減低，橫向與縱向活動均受限，磨髕試驗陽性。,查體,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床分期,,三、中醫(yī)學關(guān)于膝關(guān)節(jié)疾病的認識,素問脈要精微論篇“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！?中醫(yī)將膝痛歸于“痹證”范疇，認為膝關(guān)節(jié)主要涉及到筋與骨，與肝和腎聯(lián)系緊密。,素問生氣通天論“大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”。,張氏醫(yī)通“膝為筋之府膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。,素問上古天真論男子“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰憊，形體皆極。”,靈樞云“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”?！把蛣t經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。”,中醫(yī)的特色是整體觀念與辨證論治，按照整體觀念，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，是人體整體正氣不足、肝腎虧虛的局部表現(xiàn)，故治療當局部與整體結(jié)合。整體治療重在補虛，局部治療重在通利。整體以補益肝腎、扶正固本為法，局部以溫陽通痹，活血化瘀為法，通經(jīng)絡(luò)，活血脈為重要方法。,內(nèi)經(jīng)甚至指出了具體的治療部位，如素問骨空論說“蹇，膝伸不屈，治其楗。坐而膝痛，治其機。膝痛，痛及拇指，治其腘。坐而膝痛如物隱者，治其關(guān)。膝痛不可屈伸，治其背內(nèi)。連骨行若折，治陽明中俞髎”。（輔骨上橫骨下為楗，俠髖為機，膝解為骸關(guān)，俠膝之骨為連骸，骸下為輔，輔上為腘。腘上為關(guān)，頭橫骨為枕。）,,,1．針灸,取穴犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、膝陽關(guān)、鶴頂、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。,方法1,四、治療方法,操作患者肢體放松，膝下放枕，以2寸毫針從內(nèi)外膝眼直刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，中度刺激，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)有酸脹感。陽陵泉、膝陽關(guān)均以2寸毫針直刺，梁丘、血海、鶴頂均以15寸毫針直刺，有針感后提到皮下，沿肌肉方向上下探刺。伏兔以2寸毫針直刺并向下斜刺。留針30分鐘。每隔10分鐘行針一次。每日或隔日一次，10次為一療程。,取穴膝關(guān)節(jié)周圍痛點及痛點兩旁05CM處。操作局部常規(guī)消毒，左手持酒精燈，右手持火針在燈上燒至白亮，迅速刺入穴位，并立即出針。然后用消毒棉球按壓針孔。隔3天治療一次，3次為一療程。注意事項治療后1天內(nèi)局部禁著水。,方法2,火針,2．針刀,定點,髕韌帶、股四頭肌肌腱、內(nèi)外斜束支持帶、髕骨內(nèi)、外緣、股骨內(nèi)外髁壓痛點及有條索狀物處以及內(nèi)、外側(cè)副韌帶壓痛處。,施術(shù)前膕部不能著床,施術(shù)后膕部已能著床,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床分期與中醫(yī)療法的選擇,謝謝,

簡介：2016年云南省高年云南省高級骨外科學主治醫(yī)生考骨外科學主治醫(yī)生考試題試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、強直性脊柱炎患者出現(xiàn)足跟痛，常是因為A跟骨骨刺B足跟滑囊炎C跟骨骨炎D骨質(zhì)疏松E風濕性肌炎2、可能發(fā)生骨壞死的是A關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，長期固定B關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，畸形愈合C關(guān)節(jié)附近骨折，血腫較大D股骨頸囊內(nèi)型骨折E長骨干多段骨折3、女性，55歲，1年前因左乳腺癌行根治性手術(shù)，近1個月出現(xiàn)兩側(cè)胸前及腰背部痛，漸加重，難以忍受，考慮為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移可能，要確診應采取以下哪一項檢查AMRIBCTCX線平片檢查D脊髓造影E核素骨掃描4、目前治療常選A臥床休息，等待自然愈合B皮牽引治療C手術(shù)治療D骨牽引治療E以上都不是5、急性腎功能衰竭的患者出現(xiàn)血鉀升高＞55MMOL，應用下列哪種方法降低血鉀A大量補充平衡液B輸入5的葡萄糖注射液500MLCH受體阻斷藥D滴入25的葡萄糖溶液200ML，加胰島素12UE5的碳酸氫鈉150ML靜脈注入6、有關(guān)纖維異樣增殖癥，下列哪項是錯誤的A女性多見，兒童期發(fā)病B畸形，腫塊和病理骨折為常見臨床癥狀CX線特點，好發(fā)于長骨干骺端，受累骨膨脹，皮質(zhì)變薄，無骨膜反應D放療有效，不易發(fā)生惡變C適應于不需強力牽引的部位D牽引重量7～10公斤E部分老年及小兒四肢骨折均可采用皮牽引14、在33列聯(lián)表X2檢驗中，X216301，確定P值時，自由度等于A3B1C9D4E615、休克時，5～10分鐘快速靜滴等滲鹽水250ML后，如血壓升高而中心靜脈壓不變則提示A心功能不全B血容量過多C容量血管過度收縮D血容量不足E腎功能不全16、新生兒出生后4天，嘔吐糞便樣液，腹脹如鼓，并可見腸形，在問病史中最重要的是A是否順產(chǎn)B排尿情況C排胎便情況D生產(chǎn)時有無窒息史E黃疸情況17、懸鐘穴位于A外踝后緣中點上3寸，腓骨后緣B外踝前緣中點上3寸，腓骨后緣C外踝下緣中點上3寸，腓骨后緣D外踝高點上3寸，腓骨后緣E外踝上緣中點上3寸，腓骨后緣18、男性患者，20歲，半年前曾患左股骨急性化膿性骨髓炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但局部有竇道形成，常有少許稀黃色膿汁流出，近4日竇道口閉合，但出現(xiàn)高熱，局部壓痛明顯，并有紅腫，X線片示有死骨存留，而且包殼形成充分，應立即A瘺道切除，一期縫合B骨鉆孔手術(shù)C死骨摘除，植骨術(shù)D切開引流E瘺道搔刮術(shù)19、下列脊髓灰質(zhì)炎的臨床表現(xiàn)中，哪些是錯誤的A肌肉萎縮呈弛緩性癱瘓B關(guān)節(jié)攣縮，形成不同的畸形C行走時呈“剪刀步”步態(tài)D肢體骨骼生長發(fā)育遲緩E皮膚感覺正常

簡介：人解知識競賽人解知識競賽骨、關(guān)節(jié)、肌肉部分骨、關(guān)節(jié)、肌肉部分一名詞解釋1黃韌帶（LIGAMENTAFLAVA）位于椎管內(nèi)，連接相鄰兩椎弓板間的韌帶，由黃色的彈性纖維構(gòu)成。2板障（DIPLOE）顱蓋各骨內(nèi)、外板間的骨松質(zhì)，內(nèi)有板障靜脈通過。3斜角肌間隙（SCALENESPACE）前、中斜角肌與第一肋之間形成一呈三角形的間隙，內(nèi)有鎖骨下動脈和臂叢通過。4三邊孔TRILATERALFAMEN其上界為小圓肌、肩胛下肌，下界為大圓肌，外側(cè)界為肱三頭肌長頭，其內(nèi)有旋肩胛血管通過。5四邊孔QUADRILATERALFAMEN其上界為小圓肌、肩胛下肌，下界為大圓肌，內(nèi)側(cè)界為肱三頭肌長頭，外側(cè)界為肱骨外科頸，內(nèi)有腋神經(jīng)和旋肱后血管通過。6肘窩（CUBITALFOSSA）位于肘關(guān)節(jié)的前面，呈三角形。內(nèi)界為旋前圓肌，外界為肱橈肌，上界為肱骨內(nèi)、外上髁之間的連線。窩內(nèi)主要有肱二頭肌腱、肱動脈及其分支和正中神經(jīng)。7腕管（CARPALCANAL）位于腕掌側(cè)，由屈肌支持帶和腕骨溝圍成。管內(nèi)有指淺屈肌腱、指深屈肌腱、拇長屈肌腱和正中神經(jīng)通過。8腹股溝管INGUINALCANAL腹股溝管位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方，外口為腹股溝淺環(huán)，內(nèi)口為腹股溝深環(huán)，位于腹股溝韌帶正中線上方約15CM處。對于男性，內(nèi)有精索穿過；對于女性，內(nèi)有子宮圓韌帶穿過。9收肌管ADDUCTCANAL位于股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌、大收肌及其腱板之間的管道，上口為股三角下端，下口為收肌腱裂孔。管內(nèi)有股動、靜脈及隱神經(jīng)穿行。10股三角（FEMALTRIANGLE）在大腿前面的上部，上界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為長收肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣。三角內(nèi)有股神經(jīng)、股血管和淋巴結(jié)等。11鎖胸筋膜（CLAVIPECTALFIA）是位于喙突、鎖骨下肌和胸小肌上緣之間的深筋膜，有頭靜脈、胸肩峰動脈、靜脈和胸外側(cè)神經(jīng)穿過。15胸廓的組成胸廓上口由胸骨柄、第一肋、第一胸椎椎體構(gòu)成。16肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成。肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的下壁最為薄弱，肩關(guān)節(jié)可向前下方脫位。17肘關(guān)節(jié)包含肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)三個關(guān)節(jié)。幼兒易出現(xiàn)半脫位的關(guān)節(jié)是肘關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)主要作屈、伸運動，橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)聯(lián)合運動可使前臂做旋轉(zhuǎn)運動。18橈腕關(guān)節(jié)是由手舟骨、月骨和三角骨作為關(guān)節(jié)頭，由橈骨的腕關(guān)節(jié)面和尺骨頭下方的關(guān)節(jié)盤作為關(guān)節(jié)窩構(gòu)成的。19骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶與坐骨大切跡、坐骨小切跡圍成坐骨大孔和坐骨小孔，孔內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過。20界線由骶骨岬、弓狀線、恥骨疏、恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合上緣圍成，骨盆被界線分為上方的大骨盆和下方的小骨盆。21圍成骨盆下口的結(jié)構(gòu)有尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支、恥骨支和恥骨聯(lián)合下緣。22股骨頭韌帶位于髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊內(nèi)，連結(jié)股骨頭凹和髖臼橫韌帶之間，內(nèi)含營養(yǎng)股骨頭的血管。防止髖關(guān)節(jié)過度后伸的結(jié)構(gòu)是髂股韌帶。23膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成。其主要結(jié)構(gòu)特點是①關(guān)節(jié)囊前壁有髕韌帶加強；②關(guān)節(jié)囊兩側(cè)壁有脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶加強；③關(guān)節(jié)囊內(nèi)有前、后交叉韌帶防止脛骨向前、后移位；④關(guān)節(jié)囊的滑膜層形成滑膜囊（髕上囊）和滑膜襞（翼狀襞）⑤關(guān)節(jié)腔內(nèi)有兩片纖維軟骨板（關(guān)節(jié)盤）分別稱為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板。24距小腿關(guān)節(jié)又稱踝關(guān)節(jié)，由脛骨下端、腓骨下端和距骨滑車構(gòu)成。25咀嚼肌有咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。能上提下頜骨的肌是咬肌、顳肌和翼內(nèi)肌。右側(cè)翼外肌癱瘓，張口時下頜骨偏向右側(cè)。26膈為主要的呼吸肌，膈肌收縮時，膈穹窿下降，胸腔容積擴大，助吸氣；膈肌舒張時，膈穹窿上升，胸腔容積減小，助呼氣。27腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌共同形成的結(jié)構(gòu)有腹直肌鞘、白線、腹股溝管；腹股溝

簡介：眼視光學,,,,,眼的屈光外界的光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)折射后，在視網(wǎng)膜上形成清晰縮小的倒像,這種生理功能就稱為眼的屈光。,屈光系統(tǒng)角膜房水晶狀體玻璃體,屈光力,光線在界面的偏折程度總屈光力5864D～7057D角膜43D晶狀體19D,調(diào)節(jié)（ACCOMMODATION為了看清近物而改變眼的屈光力的功能,眼的調(diào)節(jié),眼的調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)晶狀體的彈性和睫狀肌的功能。,調(diào)節(jié)范圍,遠點調(diào)節(jié)放松時所能看清的最遠點近點最大調(diào)節(jié)時所能看清的最近點調(diào)節(jié)范圍遠點與近點的間距調(diào)節(jié)幅度眼所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力,集合CONVERGENCE,概念產(chǎn)生調(diào)節(jié)的同時引起雙眼內(nèi)轉(zhuǎn),該現(xiàn)象稱為集合。（調(diào)節(jié)越大集合也越大，兩者是一個聯(lián)動過程，保持協(xié)同關(guān)系）,,調(diào)節(jié)、集合與瞳孔反應,集合程度常用米角，棱鏡度表示調(diào)節(jié)的同時還將引起瞳孔縮小近反射調(diào)節(jié)，集合，瞳孔縮小反射性視功能的三聯(lián)運動,眼的不同屈光狀態(tài),正視眼屈光不正近視、遠視、散光老視眼,正視眼,正視眼（EMMETROPIA）在眼球調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，5M以外的平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)折射后，焦點恰好落在視網(wǎng)膜上。,屈光不正,屈光不正眼球調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，5M以外的平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)折射后，不能聚焦在視網(wǎng)膜上。屈光不正包括近視、遠視、散光。,近視（MYOPIA）,概念在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下,平行光線經(jīng)眼屈光系統(tǒng)的折射后,焦點落在視網(wǎng)膜前,使遠距離物體不能清晰地在視網(wǎng)膜上成像,近視眼,臨床表現(xiàn)視力遠視力減退,近視力正?；驕p退。眼位改變看近時不用或少用調(diào)節(jié),集合功能相應減弱，易致外斜視或外隱斜。,近視眼,假性近視睫狀肌過度收縮引起的調(diào)節(jié)痙攣，解除痙攣后，近視狀態(tài)能有所改善。強調(diào)散瞳驗光病理性近視近視度數(shù)較高，矯正視力較差，伴有異常的臨床表現(xiàn)。,病理性近視,玻璃體病變視網(wǎng)膜病變周邊視網(wǎng)膜退行性病變視網(wǎng)膜脫離后鞏膜葡萄腫與白內(nèi)障和青光眼的關(guān)系癥狀夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物、閃光感,玻璃體液化、混濁和后脫離,眼底改變（豹紋狀眼底、弧形斑等）,近視眼的成像及其矯正,遠視（HYPERMETROPIA）,概念調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)屈折后，焦點形成在視網(wǎng)膜后。,遠視眼的臨床表現(xiàn)1、遠近視力均有不同程度減退2、屈光性弱視3、視疲勞輕中度遠視較重4、眼位偏斜內(nèi)斜視5、眼球的特點小眼球，淺前房,視盤小、色紅、界欠清,遠視眼的成像及其矯正,概念眼球各徑線的屈光力不同，平行光線進入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上形成焦點而形成焦線的一種屈光狀態(tài)。,散光,散光的臨床表現(xiàn)視物模糊看遠看近均不清楚。眼疲勞低度散光患者明顯。不正常的頭位頭位傾斜和斜頸，散光矯正后可消除。瞇眼看遠看近均瞇眼。散光用柱鏡或球柱鏡矯正不規(guī)則光不能用柱鏡矯正,可試用接觸鏡,屈光參差（ANISOMETROPIA）,概念雙眼屈光狀態(tài)不等，不論是屈光不正的性質(zhì)或度數(shù)的不同均稱為屈光參差。臨床表現(xiàn)1、輕者無癥狀。2、視疲勞和視力降低（250D）。3、可產(chǎn)生交替視力易發(fā)生于雙眼視力均較好的眼。4、斜視或弱視（屈光度數(shù)高的眼）。,老視（PRESBYOPIA）,概念年齡所致的生理性調(diào)節(jié)減弱稱為老視原因晶體彈性下降、睫狀肌功能減弱臨床表現(xiàn)近點遠移、視近物困難、視疲勞老視是一種生理現(xiàn)象屈光狀態(tài)影響老視癥狀出現(xiàn)的遲早,屈光檢查方法驗光,客觀檢查法檢影法自動驗光儀法主觀檢查法直接試鏡片法云霧法綜合驗光儀,,散瞳驗光,目的睫狀肌麻痹，消除調(diào)節(jié)的影響。藥物阿托品,托品酰胺原則6歲以下及高度遠視等阿托品散瞳640歲托品酰胺快速散瞳40歲以上小瞳驗光,屈光不正的矯治,框架眼鏡角膜接觸鏡屈光性角膜手術(shù)針灸、按摩等,框架眼鏡,鏡片類型單純近視凹透鏡單純遠視凸透鏡散光柱鏡或球柱鏡優(yōu)缺點優(yōu)點安全、經(jīng)濟、簡便。缺點高度數(shù)鏡片存在放大率問題,角膜接觸鏡,矯正原理與框架眼鏡基本相同。優(yōu)點減少了框架眼鏡的物象放大率問題。缺點容易影響眼表的正常生理。,角膜塑形術(shù)（OK鏡）,角膜塑形ORTHOKERATOLOGY,OK使用特殊設(shè)計的高透氧硬鏡，通過機械壓迫、鏡片移動的按摩作用及淚液的液壓作用，是角膜中央壓平，達到暫時減低近視度數(shù)的作用。,屈光性手術(shù),角膜屈光手術(shù)RK、PRK、LASIK、ICRS、表面角膜鏡片術(shù)等眼內(nèi)屈光性手術(shù)有晶體眼IOL植入術(shù)摘除晶體及IOL植入等鞏膜屈光手術(shù)后鞏膜加固術(shù)鞏膜擴張術(shù)等,放射狀角膜切開術(shù)（RK）,角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)（ICRS）,準分子激光角膜切削術(shù)（PRK）,激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK,原理應用準分子激光切削角膜中央或旁中央?yún)^(qū)的基質(zhì)層，改變角膜的屈光力，從而達到矯治屈光不正的目的。優(yōu)點更為符合角膜的生理，保留了角膜前彈力層，術(shù)后發(fā)生角膜渾濁較少，高度近視回退少，且術(shù)后疼痛輕、恢復快。,,,LASIK術(shù)后,眼內(nèi)屈光手術(shù),主要內(nèi)容,正視眼的屈光和調(diào)節(jié)幾種常見的屈光不正老視屈光檢查方法屈光不正的治療,眼外肌病和弱視,眼外肌的解剖及其功能,四條直肌，兩條斜肌除下斜肌外，均起源于總腱環(huán)；上下直肌與視軸成230，上下斜肌與視軸成510,眼外肌的解剖及其功能,主要作用內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)上斜肌內(nèi)旋上直肌上轉(zhuǎn)外直肌外轉(zhuǎn)下斜肌外旋下直肌下轉(zhuǎn),幾個概念,協(xié)同肌單眼某一眼外肌行使主要作用時其他眼外肌協(xié)助完成拮抗肌作用相反的眼外肌相互制約配偶肌雙眼作同向共同運動時，使雙眼向同一方向運動的肌肉,,右眼各眼肌主要、次要作用示意圖,六個診斷眼位,六對配偶肌,右上直肌左上直肌左下斜肌右下斜肌右外直肌左外直肌左內(nèi)直肌右內(nèi)直肌右下直肌左下直肌左上斜肌右上斜肌,,,,,,,,雙眼單視,雙眼共同注視的目標同時成像在視網(wǎng)膜黃斑中心凹，通過大腦的融像作用形成單一清晰像，稱為雙眼單視,雙眼視功能分級,同時知覺雙眼能同時見到兩個不同畫面的圖像一級視功能融合雙眼能將部份相同部份不同的圖像看成為一個圖像二級視功能立體視覺雙眼能將兩個分離的具有視差的）完全相同的圖像綜合成一個具有立體感的圖像三級視功能,產(chǎn)生雙眼單視基本條件,雙眼視力比較接近雙眼正位正常視網(wǎng)膜對應視覺中樞融合功能正常正常的雙眼協(xié)調(diào)運動眼外肌功能正常,視網(wǎng)膜對應點,雙眼單視的產(chǎn)生是由于兩眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹有共同視覺方向，在兩眼黃斑周圍視網(wǎng)膜上有許多成對的具有共同視覺方向的點，稱為視網(wǎng)膜對應點,異常雙眼視覺改變,復視（DIPLOPIA視混淆抑制（SUPPRESSION異常視網(wǎng)膜對應ARC偏心注視弱視,幾種眼位,正位眼（ORTHOPHORIA眼球運動系統(tǒng)處于完全平衡狀態(tài)時，即使融合功能受到干擾，如遮擋一眼，眼球仍能維持功能性第一眼位而不出現(xiàn)偏斜者隱斜HETEROPHORIA雙眼眼位有偏斜傾向，但可通過正常的融合功能控制作用而維持正位斜視STRABISMUS視覺中樞融合功能失去控制，雙眼出現(xiàn)間歇性或恒定性偏斜，表現(xiàn)為一眼注視目標，另一眼偏離目標。,斜視STRAMBISMUS,斜視檢查法,病史家族史、發(fā)病年齡、發(fā)生類型、偏斜類型、注視性質(zhì)、治療史望診有無內(nèi)眥贅皮、代償頭位視力及屈光檢查遮蓋－去遮蓋試驗交替遮蓋試驗眼球運動檢查、歪頭試驗完整的眼科檢查,斜視檢查法,視力及屈光檢查首診的兒童散瞳驗光斜視的定量檢查角膜映光法，最簡單和常用,,斜視檢查法,遮蓋試驗定性檢查三棱鏡法同視機檢查斜視角，視功能的檢測，麻痹肌的分析復視試驗分析麻痹肌歪頭試驗鑒別上斜肌或?qū)?cè)上直肌麻痹,,共同性斜視,眼外肌肌肉本身和它的支配神經(jīng)均無器質(zhì)性病變而發(fā)生的眼位偏斜，在向各不同方向注視或更換注視眼時，其偏斜度均相等。,第一斜視角健眼注視目標，斜眼的偏斜度。第二斜視角斜眼注視目標，健眼的偏斜度。,共同性內(nèi)斜視,共同性外斜視,治療方法治療弱視正位視訓練手術(shù)治療◇內(nèi)斜內(nèi)直肌后退,外直肌縮短◇外斜外直肌后退,內(nèi)直肌縮短,非共同性斜視主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是由于支配眼肌運動的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。,病因先天性由于先天性發(fā)育異常、產(chǎn)傷、眼外肌缺如等后天性急性發(fā)病復視外傷顱底骨折炎癥腦膜炎、腦炎血管病高血壓腦血管意外腫瘤鼻咽癌代謝性疾病糖尿病肌源性疾病重癥肌無力甲亢眼肌炎其它嵌頓術(shù)后,,臨床表現(xiàn),運動受限第二斜視角大于第一斜視角不同方向注視時斜視角不等復視和眩暈代償頭位消除復視提高視力,上斜視,麻痹性斜視與共同性斜視鑒別麻痹性共同性發(fā)病驟然逐漸進展眼球運動向麻痹肌運動方向受限無受限斜視角第二斜視角第一斜視角兩個斜視角相等復視有無代償頭位有無,,,,治療病因治療藥物治療◇肌注VITAMINB1、VITAMINB12、ATP◇糖皮質(zhì)激素和抗生素◇肉毒桿菌毒素A神經(jīng)毒素部份替代光學療法手術(shù)治療去除病因后，斜視度穩(wěn)定,弱視AMBLYOPIA在視覺發(fā)育關(guān)鍵期間，由于各種原因造成視覺細胞的有效刺激不足，從而造成單眼或雙眼視力低于同齡正常兒童。一般眼科檢查無陽性體征和器質(zhì)性病變，睫狀肌麻痹檢影后矯正視力≤08。,病因及分類斜視性弱視雙眼相互作用異常，中樞抑制屈光參差性弱視雙眼相互作用異常，中樞抑制屈光不正性弱視視覺剝奪形覺剝奪性和遮蓋性弱視單眼視覺剝奪和雙眼相互作用異常，中樞抑制雙眼視覺剝奪,臨床表現(xiàn),1視力減退輕0608中0205重012擁擠現(xiàn)象EEEEE3異常固視固視不良，旁中心注視、黃斑旁注視,弱視的治療關(guān)鍵早期發(fā)現(xiàn)弱視和斜視，年齡越小療效越好方法驗光配鏡，原發(fā)病的處理，遮蓋治療，視覺刺激（弱視治療儀）,藥物，三個月復診,弱視的治療斜視性弱視遮蓋好眼，但注意避免好眼醫(yī)源性形覺剝奪性弱視，眼鏡可以矯正與調(diào)節(jié)有關(guān)的內(nèi)斜或外斜視屈光不正性弱視佩戴眼鏡，4～8周后仍有弱視者可行遮蓋治療屈光參差性弱視遮蓋治療，高度數(shù)眼低矯，手術(shù)矯正屈光參差,遮蓋療法,目的消除優(yōu)勢眼對弱視眼的抑制不要雙眼輪流遮不愿遮蓋壓抑療法,遮蓋治療,本部分目的要求,掌握共同性斜視與麻痹性斜視的診斷了解斜視的臨床檢查方法了解弱視的定義、分類和治療方法,謝謝,

簡介：2017年重年重慶省骨外科學內(nèi)分泌主治醫(yī)生考省骨外科學內(nèi)分泌主治醫(yī)生考試試試試卷一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、抽樣方法不包括A單純隨機抽樣B系統(tǒng)抽樣C分層抽樣D整群抽樣E隨意抽樣2、哪種寄生蟲卵可作為評價土壤清潔程度的指標A鞭蟲卵B蛔蟲卵C血吸蟲卵D鉤蟲卵E活寄生蟲卵3、下列關(guān)于強直性脊柱炎的說法哪項不正確A本病病因不明B嚴重者全脊柱可發(fā)生融合C易發(fā)雙髖關(guān)節(jié)破壞D下肢肌肉常萎縮E治療以手術(shù)為主4、患者，男，18歲，昨日不慎跌倒，右肩部腫脹疼痛，活動受限，鎖骨中段有畸形，可觸及骨折端。下列措施哪項合適A手法復位橫“8”字石膏繃帶固定B手法復位橫“8”字繃帶膠布固定C密切觀察血管、神經(jīng)癥狀D維持挺胸垂肩位E臥位應取仰臥位5、手指的鵝頸畸形A類風濕性關(guān)節(jié)炎晚期B陳舊伸指肌腱遠止點斷裂C風濕性關(guān)節(jié)炎晚期D骨性關(guān)節(jié)炎晚期E化膿性關(guān)節(jié)炎晚期6、預防骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的措施不應包括A開展體育活動，增強體質(zhì)B兒童接種卡介苗C發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人應及時隔離D及時診治肺結(jié)核和腸結(jié)核E開展肺結(jié)核的普查工作7、進一步輔助檢查應首選B肩胛間區(qū)C胸骨上窩D胸骨角周圍E右鎖骨上窩15、小腿PILON骨折時受到的暴力類型為A縱向牽拉B扭轉(zhuǎn)力C垂直壓縮D剪切力E直接碾挫16、右前臂尺橈骨開放性骨折，清創(chuàng)復位，石膏外固定后36小時，患者高熱，脈快，白細胞計數(shù)明顯增高，傷口有大量惡臭滲出液，X線片顯示皮下有氣體，觸診有握雪感，應首先考慮A血腫吸收B組織吸收C傷口嚴重化膿感染D氣性壞疽E骨筋膜綜合征17、患兒女性，4歲，因肘部外傷并腫脹、活動障礙急診入院。查體肘部腫脹明顯，可見皮下瘀斑。據(jù)X線片診斷肱骨髁上骨折?；颊呤植砍邆?cè)皮膚感覺消失，拇指不能內(nèi)收，余4指并指無力考慮診斷A正中神經(jīng)損傷B橈神經(jīng)損傷C橈神經(jīng)淺支損傷D尺神經(jīng)損傷E正中神經(jīng)返支損傷18、化膿性膝關(guān)節(jié)炎的早期診斷中，最有價值的方法是A關(guān)節(jié)腫脹與壓痛B浮髕試驗陽性CX線攝片檢查D關(guān)節(jié)液檢查ECT檢查19、下列哪種情況不宜選擇椎管內(nèi)麻醉且蛛網(wǎng)膜下隙麻醉是絕對禁忌A患者合并有呼吸系統(tǒng)疾患B糖尿病患者C休克患者D患者為小兒E患者為老年人20、在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，具有離、合、出、入循行特點的是A奇經(jīng)八脈B十二經(jīng)別C十二經(jīng)筋D十二皮部E十五絡(luò)脈