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文檔簡介
1、骨筋膜間室綜合征的觀察及護理,北方醫(yī)院骨科 田慧君,筋膜間室綜合征(compartment syndrome,CS),CS :由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成 的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。,筋膜間室內(nèi)容物增多,筋膜間室內(nèi)壓力升高,筋膜間室容積減少,靜脈、淋巴回流受阻、壓
2、力增高,組織滲出增多,毛細血管內(nèi)壓增加,毛細血管閉合,毛細血管內(nèi)膜,組織灌流減少,微循環(huán)障礙,小動脈壓下降,通透性增加,組織缺血壞死(肌肉、神經(jīng)干),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,機 制,缺血-水腫惡性循環(huán),病 因,骨折,(一)骨筋膜室內(nèi)容物體積劇增,擠壓性損傷,40%,,運動過度,長時劇烈運動,長途行軍缺血后腫脹 再灌注損傷自身壓迫 各種中毒、麻醉產(chǎn)生的昏迷其他損傷 燒傷、凍傷、蛇咬傷等等,病
3、因,病 因,(二)骨筋膜室容積驟減,敷料包扎過緊或包扎不緊,但組織漸腫脹而后相對過緊手法粗暴、外固定過緊筋膜缺損過緊縫合 醫(yī)源性牽引過度 間室筋膜和肌肉緊張度增加,嚴重局部壓迫,例如肢體長時被重物壓迫,病變發(fā)展階段,瀕臨缺血性肌攣縮 早期,經(jīng)搶救,能避免發(fā)生肌壞死,不影響功能。缺血性肌攣縮 短時完全缺血,或程度重的不全缺血,恢復血供后,有部分肌壞死,瘢痕攣縮而成----Volkman攣縮,嚴重影響功能。壞疽 嚴重完全缺
4、血,大量肌壞死,需截肢。,臨床表現(xiàn),患側(cè)指(趾)呈屈曲狀態(tài),肌力減弱。被動牽伸指 (趾),引起劇痛,為肌缺血早期表現(xiàn)。,創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇痛,漸加劇,最早期的癥狀,神 經(jīng)受壓和缺血的早期表現(xiàn),感覺N纖維最先受影響,常見于小腿+前臂掌側(cè),神經(jīng)缺血早期征象: 完全缺血20min出現(xiàn)麻痛、感 覺減退甚至消失循環(huán)障礙,張力性腫脹 患處皮膚略紅,發(fā)紺或蒼白,腫脹,有 嚴重壓痛,觸診可感到室內(nèi)張力
5、增高。,臨床表現(xiàn),缺血性肌攣縮主要臨床表現(xiàn)總結(jié)為 “P” :Early疼痛(pain )壓痛(Pressure:pain on palpation)感覺異常(paresthesia)Late肌癱瘓(paralysis)蒼白或發(fā)紺、大理石紋等(pallor) 無脈(pulselessness)無痛( painless ),診 斷,臨床表現(xiàn)組織壓測定 多數(shù)學者推薦使用筋膜間室測壓技術(shù) ICP≥30mmHg作為診
6、斷依據(jù)和減壓指征Whiteside針刺測壓技術(shù) 簡單實用,用鹽水保持張力燈芯導管測壓法裂隙導管測壓法手動壓力檢測器脛前間隙無損傷測壓法,馮傳漢,張鐵良《臨床骨科學》第二版,,,,客觀,手動壓力檢測器(Stryker co)無法持續(xù)壓力監(jiān)測,,最新的壓力監(jiān)測設備是傳導器尖端探針, 容易使用并高度準確, 對于壓力的改變有出色的動態(tài)反應, 不需鹽水相關(guān)系統(tǒng)。這種技術(shù)目前看起來是測量 ICP 的最佳方法。,動態(tài)監(jiān)測血清肌酸激酶CK、
7、AST濃度,對早期預防和診斷CS有重要意義,可作為預防CS的一項重要指標。,實驗室檢查,診斷提示,Whiteside等提出組織壓升到≤舒張壓10-30mmHg,即小動脈的臨界閉合壓致動脈關(guān)閉,組織缺血。但仍低于動脈收縮壓,所以任何原因引起的CS,間室壓還不足以阻斷主要血管的收縮或舒張壓,對肢體大動脈影響較小且晚。 1975 年,休克者易發(fā)生CS!,不能以足背、橈動脈搏動與否來判定CS的發(fā)生!,MatsenⅢ報道小腿前外側(cè)筋膜間室內(nèi)壓力升
8、高到80mmHg,仍可觀察到足背動脈搏動,動脈舒張壓≤40mmHg時,組織壓只有20mmHg,微循環(huán)已發(fā)生嚴重障礙導致組織缺氧。,本綜合征主要是指缺血的早期!,晚期大量壞死組織的毒素可進入血循環(huán)導致酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、休克、心律失常和急性腎功能衰竭等嚴重后果。,治 療(非手術(shù)+手術(shù)),保守治療主要針對瀕臨間室綜合征期 可疑,解除固定,制動、患肢同心臟水平,20%甘露醇250ml速滴,4-6h后重復。 VitE、C保護血管內(nèi)皮
9、降低通透性,高壓氧,密觀病情,積極檢測壓力 切忌抬高患肢!熱敷!按摩!,非手術(shù)適應證: 肢體明顯腫脹、壓痛,皮膚有張力性水泡,肌肉被動牽拉痛,經(jīng)Whiteside穿刺測筋膜間隙壓力≤30mmHg者,,,手術(shù)治療指征:,肢體明顯腫脹疼痛張力大,“觸”痛該組肌肉被動牽拉疼痛有或無神經(jīng)功能障礙體征筋膜間隙測壓≥30mmHg,,急性筋膜間室綜合征期: ﹤48h,積極減壓,功能多完全恢復亞急性筋膜間室綜合征期:
10、3-15天,多見肌、神經(jīng)壞死,感染風險大,多數(shù)學者主張應抗感染同時切開減壓,終止毒素吸收缺血性肌攣縮形成、演變期:3-6個月觀察期及功能重建期 包括骨性手術(shù)(截骨、關(guān)節(jié)融合等) 肌性手術(shù)(肌腱延長、肌腱轉(zhuǎn)移等),治 療 要 點,不可否認:最有效的治療方法即早期徹底切開筋膜減壓可改善血循環(huán),有效防止肌、神經(jīng)發(fā)生壞死,避免Volkman攣縮。對于可保守治療的患者進行切開,增加了感染風險,擴大創(chuàng)傷,不便于護理,延長了治療時
11、間,加重了患者經(jīng)濟和心理的負擔。所以正確把握手術(shù)時機非常關(guān)鍵。,分述小腿、前臂該征治療,(一)小腿筋膜間室切開術(shù)如累及4個間隙則均應打開(脛前間室、小腿外側(cè)間室、脛后筋膜淺、深間室)也可僅打開相應間隙,① 腓骨周圍筋膜切開減壓 單切口打開四個間室,操作簡單。切口起自腓骨頸至外踝上方,②雙切口小腿筋膜切開術(shù) 前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)兩個切口,間距≥8cm,可同時對4間室減壓 前外側(cè)切口:腓骨前2cm,長15cm,相當于前、外側(cè)間室之
12、間的肌間隔,切開范圍筋膜大于皮膚。勿傷腓淺神經(jīng)。分別打開兩室。 后內(nèi)側(cè)切口:脛骨內(nèi)側(cè)緣后2cm,長15cm,打開脛后淺、深間室。,③ 腓骨切除筋膜切開減壓術(shù):特點游離腓總神經(jīng),切除腓骨中段2/3,易于血管神經(jīng)修復,操作復雜,損傷大,已廢棄④ 皮膚小切口筋膜切開減壓術(shù):小腿中部,腫脹明顯處做5-10cm縱切口,將筋膜在皮下潛行剪開減壓, 切口小,易護理,易二期縫合,減壓不徹底,僅對早期輕型。,(二)前臂筋膜間室綜合征,掌側(cè)筋膜間
13、室:分淺、深室,淺層內(nèi)有肱橈、旋前園、橈側(cè)腕屈、掌長、尺側(cè)腕屈及指淺屈??;深室內(nèi)為指深屈和拇長屈,掌側(cè)屈肌數(shù)量多,血管神經(jīng)主要所在,壓力增高極易產(chǎn)生此征。背側(cè)筋膜間室: 淺深兩層,發(fā)病影響較小,(一) 前臂掌側(cè)筋膜間室切開術(shù): 單一“S”形切口上自肘前內(nèi)側(cè)下至腕橫韌帶以遠,必要時打開腕管,手術(shù)選臂叢、硬膜外麻醉,忌用止血帶!,觀察肌肉血運和顏色,不探查深部,除非血管損傷。 雙側(cè)筋膜間隙綜合征,掌側(cè)重于背側(cè),僅切開掌側(cè)筋膜
14、即可得到減壓。,(二)前臂背側(cè)筋膜間室切開減壓術(shù):如掌側(cè)切開后,背側(cè)壓力仍高,應前臂旋前位切開減壓,于肱骨外上髁至腕背中線做一垂直線, 一般掌側(cè)切口即可,很少加做背側(cè)切口。,閉合切口的方法,減壓后神經(jīng)、血管、肌腱裸露處應用軟組織覆蓋,創(chuàng)面以3%鹽水紗布覆蓋,1周左右手術(shù)室延遲縫合或游離植皮覆蓋創(chuàng)面7天后創(chuàng)面肉芽水腫者,可將肉芽切除創(chuàng)面肌肉可削去表面部分,注意勿傷支配神經(jīng)深筋膜下可潛行剝離,減張切口、延遲縫合或二期縫合,減 張
15、 縫 合,對于7天后肉芽新鮮,皮膚仍無法拉攏縫合者,直接植皮,典型病例 切開減壓7天直接縫合,典型病例 切開減壓,VSD保護創(chuàng)面,7天后腫脹消退,創(chuàng)面肉芽新鮮,后期治療同普通皮膚軟組織缺損,骨筋膜室綜合征的預防,抬高患肢消腫的治療加強觀察確診立即行切開減壓,護 理 要 點,術(shù)前護理一、心理護理二、體位三、病情觀察 :1、疼痛的觀察 2、腫脹的觀察
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