骨筋膜室綜合征lwp

1、二、病因,由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增,1,骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊嚴(yán)重的局部壓迫,2,骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運動出血,3,三、病理,缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán),4,5,筋膜下血腫肌肉組織水腫,骨筋膜室內(nèi)容物體積增加,,骨筋膜室內(nèi)壓力增加,肢體擠壓傷外包扎過緊,,骨筋膜室內(nèi)容積減少,靜脈被壓,毛細(xì)血管壓上升,滲出增加,水腫,動脈痙攣,休克,抬高患

2、肢,小動脈壓下降,小動脈壁內(nèi)外壓力差下降,組織灌注壓下降,組織灌注減少,小動脈關(guān)閉（早期大動脈搏動仍可存在）,毛細(xì)血管通透性增加,肌肉及神經(jīng)組織進行性壞死,肌球蛋白尿,腎功能衰竭,大量滲出液,休克,酸中毒 高鉀血癥,心律不齊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽,6,當(dāng)組織壓力達到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mm

3、Hg)]，可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉。,7,缺血30分鐘，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血12~24小時，將發(fā)生永久性神經(jīng)功能喪失； 肌肉缺血2~4小時，即可出現(xiàn)功能改變，8~12小時后發(fā)生不可逆性損害。,8,如果有大量毒素進入血液循環(huán)，可導(dǎo)致 休克 心律不齊 急性腎功能衰竭,9,四、臨床表現(xiàn),早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中

4、白細(xì)胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。,10,疼痛 為本征最早期的癥狀 是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。 至晚期缺血嚴(yán)重可無疼痛,11,指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)?；际冶砻嫫つw略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。,12,遠側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時間正常。 肢體遠側(cè)動脈搏動存在 并不是安全的指標(biāo),13,隨著缺血

5、加重，發(fā)展為缺血性 肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn) 5 P 征Painless 疼痛轉(zhuǎn)為無痛Pallor 蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia 感覺異常Paralysis 肌肉癱瘓Pulselessness 無脈,14,五、診斷,依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測定室內(nèi)壓（ICP）,15,Whitesides測定組織壓力的方法,應(yīng)用燈芯導(dǎo)管監(jiān)測間室壓力的方法,16,ICP 測量的評估,絕對ICP ：明確筋膜室流通

6、的關(guān) 鍵壓力非常重要。壓力差：造成肌肉組織缺血性損傷的ICP水平與灌注壓相關(guān)。時間因素：孤立測量壓力是否高于筋膜切開界限并不能完 全診斷骨筋膜室綜合征。,17,六、治療,本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。,18,筋膜切開減壓指征,血 壓 正 常 ， 有 明 確 臨 床表 現(xiàn) ， 筋膜 間室 壓 力 超過 30mmHg ， 組 織 受 壓 迫 時 間 不 清楚 或 推測

7、 超 過8 小 時 的 病 人 ；筋 膜間 室 內(nèi) 壓 力 超 過30mmHg 的 不 合 作 或 昏 迷 病 人 ； 筋膜 間 室 內(nèi) 壓 力高 于 20mmHg 的 低 血 壓 病 人 ?？?的 原 則 是 ， 如 果 有懷 疑 ， 就 應(yīng) 該 開 放 筋膜間室 。 如 果 事 后 證 明 筋膜 切開術(shù) 是 不 必 要 的 ， 添 一 條 傷 疤 是 其 唯 一 后 果 ， 但 如 果應(yīng) 該 行 筋膜 切 開 術(shù) 而 未 施

8、 行 時 ， 將 可 能 發(fā) 生 肌 肉 功能 喪 失 或 更 壞 的 后 果 。,19,應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應(yīng)用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。,20,甘露醇的應(yīng)用問題,應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題:早期使用，最多不超過10 h;明確診斷

9、為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;與654-2合用有協(xié)同作用;對筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。,21,,,低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。,22,骨筋膜室綜合征的早期護理,觀察疼痛特點觀察肢體感覺功能

10、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細(xì)血管充盈時間監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力,23,醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防,首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識，在骨折復(fù)位時要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對無氧代謝產(chǎn)物的吸收。,24,對施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運

11、的情況，應(yīng)向其交待注意事項，24小時內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時最長時限不應(yīng)超過1. 5小時，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5- 10分鐘。對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。,25,對于某些手術(shù)，如前臂和小腿擇期手術(shù)，在手術(shù)后縫合間室筋膜過緊，使筋膜間室容量縮小；開放性損傷關(guān)閉傷口時，皮膚及筋膜缺損時強行將傷口閉合，減少了間室容量，限制了創(chuàng)傷后組織因水腫而產(chǎn)生的腫脹，引

12、起間室內(nèi)壓力急劇上升。 所以，對這類病例一般不宜將缺損的皮膚或筋膜縫合過緊，必要時可閉合一部分，其它部分敞開。,26,在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們在操作時應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。