骨筋膜室綜合征的觀察及護(hù)理課件

1、骨筋膜室綜合征的觀察及護(hù)理,,內(nèi)容,一、概述概念病因病理變化臨床表現(xiàn)二、護(hù)理要點(diǎn)前期護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理心理護(hù)理功能鍛煉指導(dǎo),概述,1、概念骨筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿，如不及時(shí)處理，輕者導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，重者可造成肢體殘疾，腎功能衰竭甚至死亡。,概述,2、病因骨筋膜室是一個(gè)封閉的腔室,

2、不能擴(kuò)張，內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過(guò)。骨筋膜室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致其內(nèi)肌肉、血管和神經(jīng)缺血、缺氧。,,,概述,2、病因一》 骨筋膜室容積驟減 1）敷料包扎過(guò)緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶 石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過(guò)緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生 2）嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過(guò)量、酗酒等原因致肢體長(zhǎng)時(shí)間被壓在身下,概述,

3、2、病因二》 骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增：1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)；2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。3、小腿的激烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度疲勞的長(zhǎng)途跋涉。4、有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。5、毒蛇、毒蟲(chóng)咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。,,,概述,3、病理變化由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，一般來(lái)說(shuō)，神經(jīng)組織缺血2~

4、4小時(shí)即發(fā)生感覺(jué)異常或過(guò)敏，完全缺血8~12小時(shí)發(fā)生不可逆損害。如果不及時(shí)有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時(shí)間可產(chǎn)生下列演變過(guò)程：根據(jù)缺血的不同程度分為1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽,概述,3、病理變化1)頻臨缺血性攣縮: 缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點(diǎn)狀壞死灶和間質(zhì)纖維 化，如能迅速及 時(shí)搶救，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液環(huán)，對(duì)肢體功能無(wú)影響,概述,3、病理變化2）缺血肌攣

5、縮： 組織缺血沒(méi)有得到及時(shí)救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞 死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,概述,3、病理變化3）缺血壞死嚴(yán)重（壞疽）：時(shí)間長(zhǎng).大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或 肢體壞疽而無(wú)法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進(jìn)一步引起全身不良反 應(yīng)而危及生命。,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點(diǎn)）骨筋膜室綜合征發(fā)展較快,一般在受傷24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。局部有“5P”征象：（1）劇烈

6、疼痛： 發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣 針刺樣 燒灼樣痛，一般止痛 藥不能緩解，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無(wú)痛,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點(diǎn)）（2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動(dòng)牽拉疼痛）： 患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒　狀僵 硬；手指處于屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)牽伸時(shí)疼痛加劇。 (3) 患肢蒼白或發(fā)紺： 早期

7、受累區(qū)遠(yuǎn)側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石 花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點(diǎn)） (4) 感覺(jué)異常： 患肢出現(xiàn)套狀感覺(jué)減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通 過(guò)的重要神經(jīng)其遠(yuǎn)端分布區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)異常過(guò)敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點(diǎn)分辯覺(jué)消失和觸覺(jué)異常 （5） 無(wú)脈： 橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)

8、并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升時(shí)，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動(dòng)脈損傷者一開(kāi)始便無(wú)脈。,患肢蒼白：,,,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點(diǎn)）全身癥狀： 當(dāng)組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴(yán)重時(shí)，將出現(xiàn)全身性反應(yīng)，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。,護(hù)理,1、前期護(hù)理 1、 受傷現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)盡量避免使用止

9、血帶，必須使用時(shí)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人，減少組織缺血時(shí)間，并注意按時(shí)松解止血帶。2、對(duì)單純閉合性軟組織受傷者，急救時(shí)盡量減少患肢活動(dòng)，嚴(yán)禁按摩，避免粗暴反復(fù)多次的整復(fù)，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動(dòng)脈壓降低，促使小動(dòng)脈關(guān)閉，加重組織缺血。,護(hù)理,1、前期護(hù)理 3、 使用各種外固定時(shí)要注意觀察，及時(shí)調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過(guò)緊。4、一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少

10、患肢活動(dòng)。遵囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無(wú)改善。并及時(shí)做好筋膜開(kāi)窗術(shù)的準(zhǔn)備,護(hù)理,1、前期護(hù)理 5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷 烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時(shí)予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時(shí)應(yīng)按急性腎功能衰竭護(hù)理。,護(hù)理,1、前期護(hù)理7、對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而

11、引起本征。8、在動(dòng)脈和靜脈中輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理、更換部位。,護(hù)理,1、前期護(hù)理9、在嚴(yán)重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限

12、，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。 所以我們必須及時(shí)切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認(rèn)識(shí)不足延誤時(shí)機(jī)而發(fā)生本綜合征。,護(hù)理,1、前期護(hù)理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)：1、觀察疼痛特點(diǎn)2、觀察肢體感覺(jué)功能3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤4、觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間5、監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力,護(hù)理,1、前期護(hù)理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)：1、觀察疼痛

13、特點(diǎn) 創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加重，即肢體出現(xiàn)與原發(fā)損傷不符的劇痛，這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期信號(hào)。肌肉缺血性疼痛，程度較重難以忍受，此外，肌肉、神經(jīng)缺血性疼痛部位往往超越損傷部位，常出現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端，而且定位較彌散。一般外傷特別是骨折，只要不造成骨折斷端移位，觸壓未波及的肌肉及被動(dòng)屈伸腳趾不會(huì)引起疼痛；而肌肉缺血后，肌肉內(nèi)痛覺(jué)感受器更為敏感，觸壓患室肌肉及被動(dòng)屈伸腳趾時(shí)，因肌肉受到壓迫而疼痛加劇，但是，當(dāng)本征晚期缺血

14、嚴(yán)重，間隔內(nèi)神經(jīng)受累功能喪失后，可出現(xiàn)疼痛緩解甚至疼痛消失，提示病情加重。,護(hù)理,1、前期護(hù)理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)：2、觀察肢體感覺(jué)功能神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺(jué)纖維出現(xiàn)癥狀最早，除感知疼痛外，會(huì)出現(xiàn)辨別障礙、麻木，但麻木常由于劇痛而被掩蓋。感覺(jué)減退和消失均為神經(jīng)缺血的結(jié)果，故應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體感覺(jué)功能。,護(hù)理,1、前期護(hù)理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)：3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤患肢在該征早期常表現(xiàn)為皮膚略紅，溫度稍高，

15、觸之可感到室內(nèi)壓力增高，皮膚緊張，可見(jiàn)張力性水皰形成。對(duì)于此類(lèi)患者在采取積極的脫水治療及抬高患肢處理后未見(jiàn)明顯改善后，應(yīng)密切注意觀察患肢的疼痛、感覺(jué)及血運(yùn)情況。小腿筋膜間室綜合征診斷一旦成立，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平,護(hù)理,1、前期護(hù)理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)：4、觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間當(dāng)骨筋膜室內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí)，可使供給肌肉血液循環(huán)的小動(dòng)脈關(guān)閉，但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者的收縮壓，因此，還不足以影響患

16、肢主要?jiǎng)用}血液。此時(shí)，肢體遠(yuǎn)端脈搏雖然存在，趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，所以，肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)的存在并非安全標(biāo)志，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，以協(xié)助診斷。動(dòng)脈血供受阻，肢端為貧血性缺血，肢端皮膚呈蒼白色；靜脈回流受阻，肢端為淤血性缺血，肢端皮膚呈青紫色。當(dāng)血液循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)，患肢可呈蒼白、發(fā)紺、大理石花紋等，此時(shí)，必須行骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)。,護(hù)理,1、前期護(hù)理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)：5、監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力

17、,護(hù)理,2、術(shù)前護(hù)理 一旦確診需切開(kāi)減壓，要安慰患者,耐心解釋切開(kāi)減壓是最有效的治療措施,使其消除顧慮,樹(shù)立信心,密切配合治療護(hù)理,常規(guī)準(zhǔn)備皮膚,抽血做血型交叉配對(duì)試驗(yàn)及麻醉藥、抗生素過(guò)敏試驗(yàn)。,護(hù)理,3、術(shù)后護(hù)理  手術(shù)后護(hù)理除一般護(hù)理外,要盡可能減輕患者的痛苦和不適,預(yù)防并發(fā)癥,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理合并癥。合理調(diào)配飲食,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)抵抗力,促進(jìn)傷口愈合。減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣，有利于肢體血供恢復(fù)及防止再

18、發(fā)，并密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。監(jiān)測(cè)體溫變化，注意觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度。,護(hù)理,4、一般護(hù)理  確保室內(nèi)空氣清新,每日通風(fēng)2～3次,保持室溫在23～25℃,紫外線照射每天20～30分鐘,并注意保護(hù)眼部及皮膚。 5、心理護(hù)理  多與患者交談,給予安慰,消除患者焦慮、恐懼感。護(hù)理操作要熟練、準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕柔,以增加患者的信任感。,護(hù)理,6、功能鍛煉的指導(dǎo)  功能鍛煉為治