骨筋膜間室綜合征的觀察及護(hù)理

1、骨筋膜間室綜合征的觀察及護(hù)理,北方醫(yī)院骨科 田慧君,筋膜間室綜合征（compartment syndrome，CS）,CS ：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成 的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。,筋膜間室內(nèi)容物增多,筋膜間室內(nèi)壓力升高,筋膜間室容積減少,靜脈、淋巴回流受阻、壓

2、力增高,組織滲出增多,毛細(xì)血管內(nèi)壓增加,毛細(xì)血管閉合,毛細(xì)血管內(nèi)膜,組織灌流減少,微循環(huán)障礙,小動(dòng)脈壓下降,通透性增加,組織缺血壞死（肌肉、神經(jīng)干）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,機(jī) 制,缺血-水腫惡性循環(huán),病 因,骨折,（一）骨筋膜室內(nèi)容物體積劇增,擠壓性損傷,40%,,運(yùn)動(dòng)過(guò)度，長(zhǎng)時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)途行軍缺血后腫脹 再灌注損傷自身壓迫 各種中毒、麻醉產(chǎn)生的昏迷其他損傷 燒傷、凍傷、蛇咬傷等等,病

3、因,病 因,（二）骨筋膜室容積驟減,敷料包扎過(guò)緊或包扎不緊，但組織漸腫脹而后相對(duì)過(guò)緊手法粗暴、外固定過(guò)緊筋膜缺損過(guò)緊縫合 醫(yī)源性牽引過(guò)度 間室筋膜和肌肉緊張度增加,嚴(yán)重局部壓迫，例如肢體長(zhǎng)時(shí)被重物壓迫,病變發(fā)展階段,瀕臨缺血性肌攣縮 早期，經(jīng)搶救，能避免發(fā)生肌壞死，不影響功能。缺血性肌攣縮 短時(shí)完全缺血，或程度重的不全缺血，恢復(fù)血供后，有部分肌壞死，瘢痕攣縮而成----Volkman攣縮，嚴(yán)重影響功能。壞疽 嚴(yán)重完全缺

4、血，大量肌壞死，需截肢。,臨床表現(xiàn),患側(cè)指（趾）呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指 （趾），引起劇痛，為肌缺血早期表現(xiàn)。,創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇痛，漸加劇，最早期的癥狀，神 經(jīng)受壓和缺血的早期表現(xiàn)，感覺(jué)N纖維最先受影響,常見(jiàn)于小腿+前臂掌側(cè),神經(jīng)缺血早期征象： 完全缺血20min出現(xiàn)麻痛、感 覺(jué)減退甚至消失循環(huán)障礙,張力性腫脹 患處皮膚略紅，發(fā)紺或蒼白，腫脹，有 嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力

5、增高。,臨床表現(xiàn),缺血性肌攣縮主要臨床表現(xiàn)總結(jié)為 “P” ：Early疼痛（pain ）壓痛（Pressure：pain on palpation）感覺(jué)異常（paresthesia）Late肌癱瘓（paralysis）蒼白或發(fā)紺、大理石紋等（pallor） 無(wú)脈（pulselessness）無(wú)痛（ painless ）,診 斷,臨床表現(xiàn)組織壓測(cè)定 多數(shù)學(xué)者推薦使用筋膜間室測(cè)壓技術(shù) ICP≥30mmHg作為診

6、斷依據(jù)和減壓指征Whiteside針刺測(cè)壓技術(shù) 簡(jiǎn)單實(shí)用，用鹽水保持張力燈芯導(dǎo)管測(cè)壓法裂隙導(dǎo)管測(cè)壓法手動(dòng)壓力檢測(cè)器脛前間隙無(wú)損傷測(cè)壓法,馮傳漢，張鐵良《臨床骨科學(xué)》第二版,,,,客觀,手動(dòng)壓力檢測(cè)器（Stryker co）無(wú)法持續(xù)壓力監(jiān)測(cè),,最新的壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備是傳導(dǎo)器尖端探針， 容易使用并高度準(zhǔn)確， 對(duì)于壓力的改變有出色的動(dòng)態(tài)反應(yīng)， 不需鹽水相關(guān)系統(tǒng)。這種技術(shù)目前看起來(lái)是測(cè)量 ICP 的最佳方法。,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清肌酸激酶CK、

7、AST濃度，對(duì)早期預(yù)防和診斷CS有重要意義，可作為預(yù)防CS的一項(xiàng)重要指標(biāo)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷提示,Whiteside等提出組織壓升到≤舒張壓10-30mmHg，即小動(dòng)脈的臨界閉合壓致動(dòng)脈關(guān)閉，組織缺血。但仍低于動(dòng)脈收縮壓，所以任何原因引起的CS，間室壓還不足以阻斷主要血管的收縮或舒張壓，對(duì)肢體大動(dòng)脈影響較小且晚。 1975 年,休克者易發(fā)生CS！,不能以足背、橈動(dòng)脈搏動(dòng)與否來(lái)判定CS的發(fā)生！,MatsenⅢ報(bào)道小腿前外側(cè)筋膜間室內(nèi)壓力升

8、高到80mmHg，仍可觀察到足背動(dòng)脈搏動(dòng),動(dòng)脈舒張壓≤40mmHg時(shí)，組織壓只有20mmHg，微循環(huán)已發(fā)生嚴(yán)重障礙導(dǎo)致組織缺氧。,本綜合征主要是指缺血的早期！,晚期大量壞死組織的毒素可進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、休克、心律失常和急性腎功能衰竭等嚴(yán)重后果。,治 療（非手術(shù)+手術(shù)）,保守治療主要針對(duì)瀕臨間室綜合征期 可疑，解除固定，制動(dòng)、患肢同心臟水平，20%甘露醇250ml速滴，4-6h后重復(fù)。 VitE、C保護(hù)血管內(nèi)皮

9、降低通透性，高壓氧，密觀病情，積極檢測(cè)壓力 切忌抬高患肢！熱敷！按摩！,非手術(shù)適應(yīng)證： 肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水泡，肌肉被動(dòng)牽拉痛，經(jīng)Whiteside穿刺測(cè)筋膜間隙壓力≤30mmHg者,,,手術(shù)治療指征：,肢體明顯腫脹疼痛張力大，“觸”痛該組肌肉被動(dòng)牽拉疼痛有或無(wú)神經(jīng)功能障礙體征筋膜間隙測(cè)壓≥30mmHg,,急性筋膜間室綜合征期： ﹤48h，積極減壓，功能多完全恢復(fù)亞急性筋膜間室綜合征期：

10、3-15天，多見(jiàn)肌、神經(jīng)壞死，感染風(fēng)險(xiǎn)大，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)抗感染同時(shí)切開(kāi)減壓，終止毒素吸收缺血性肌攣縮形成、演變期：3-6個(gè)月觀察期及功能重建期 包括骨性手術(shù)（截骨、關(guān)節(jié)融合等） 肌性手術(shù)（肌腱延長(zhǎng)、肌腱轉(zhuǎn)移等）,治 療 要 點(diǎn),不可否認(rèn)：最有效的治療方法即早期徹底切開(kāi)筋膜減壓可改善血循環(huán)，有效防止肌、神經(jīng)發(fā)生壞死，避免Volkman攣縮。對(duì)于可保守治療的患者進(jìn)行切開(kāi)，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大創(chuàng)傷，不便于護(hù)理，延長(zhǎng)了治療時(shí)

11、間，加重了患者經(jīng)濟(jì)和心理的負(fù)擔(dān)。所以正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。,分述小腿、前臂該征治療,（一）小腿筋膜間室切開(kāi)術(shù)如累及4個(gè)間隙則均應(yīng)打開(kāi)(脛前間室、小腿外側(cè)間室、脛后筋膜淺、深間室)也可僅打開(kāi)相應(yīng)間隙,① 腓骨周圍筋膜切開(kāi)減壓 單切口打開(kāi)四個(gè)間室，操作簡(jiǎn)單。切口起自腓骨頸至外踝上方,②雙切口小腿筋膜切開(kāi)術(shù) 前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)兩個(gè)切口，間距≥8cm，可同時(shí)對(duì)4間室減壓 前外側(cè)切口：腓骨前2cm，長(zhǎng)15cm，相當(dāng)于前、外側(cè)間室之

12、間的肌間隔，切開(kāi)范圍筋膜大于皮膚。勿傷腓淺神經(jīng)。分別打開(kāi)兩室。 后內(nèi)側(cè)切口：脛骨內(nèi)側(cè)緣后2cm，長(zhǎng)15cm，打開(kāi)脛后淺、深間室。,③ 腓骨切除筋膜切開(kāi)減壓術(shù)：特點(diǎn)游離腓總神經(jīng)，切除腓骨中段2/3，易于血管神經(jīng)修復(fù)，操作復(fù)雜，損傷大，已廢棄④ 皮膚小切口筋膜切開(kāi)減壓術(shù)：小腿中部，腫脹明顯處做5-10cm縱切口，將筋膜在皮下潛行剪開(kāi)減壓， 切口小，易護(hù)理，易二期縫合，減壓不徹底，僅對(duì)早期輕型。,（二）前臂筋膜間室綜合征,掌側(cè)筋膜間

13、室：分淺、深室，淺層內(nèi)有肱橈、旋前園、橈側(cè)腕屈、掌長(zhǎng)、尺側(cè)腕屈及指淺屈?。簧钍覂?nèi)為指深屈和拇長(zhǎng)屈，掌側(cè)屈肌數(shù)量多，血管神經(jīng)主要所在，壓力增高極易產(chǎn)生此征。背側(cè)筋膜間室： 淺深兩層，發(fā)病影響較小,（一） 前臂掌側(cè)筋膜間室切開(kāi)術(shù)： 單一“S”形切口上自肘前內(nèi)側(cè)下至腕橫韌帶以遠(yuǎn)，必要時(shí)打開(kāi)腕管,手術(shù)選臂叢、硬膜外麻醉，忌用止血帶！,觀察肌肉血運(yùn)和顏色，不探查深部，除非血管損傷。 雙側(cè)筋膜間隙綜合征，掌側(cè)重于背側(cè)，僅切開(kāi)掌側(cè)筋膜

14、即可得到減壓。,（二）前臂背側(cè)筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)：如掌側(cè)切開(kāi)后，背側(cè)壓力仍高，應(yīng)前臂旋前位切開(kāi)減壓，于肱骨外上髁至腕背中線做一垂直線， 一般掌側(cè)切口即可，很少加做背側(cè)切口。,閉合切口的方法,減壓后神經(jīng)、血管、肌腱裸露處應(yīng)用軟組織覆蓋，創(chuàng)面以3%鹽水紗布覆蓋，1周左右手術(shù)室延遲縫合或游離植皮覆蓋創(chuàng)面7天后創(chuàng)面肉芽水腫者，可將肉芽切除創(chuàng)面肌肉可削去表面部分，注意勿傷支配神經(jīng)深筋膜下可潛行剝離,減張切口、延遲縫合或二期縫合,減 張

15、 縫 合,對(duì)于7天后肉芽新鮮，皮膚仍無(wú)法拉攏縫合者，直接植皮,典型病例 切開(kāi)減壓7天直接縫合,典型病例 切開(kāi)減壓，VSD保護(hù)創(chuàng)面，7天后腫脹消退，創(chuàng)面肉芽新鮮,后期治療同普通皮膚軟組織缺損,骨筋膜室綜合征的預(yù)防,抬高患肢消腫的治療加強(qiáng)觀察確診立即行切開(kāi)減壓,護(hù) 理 要 點(diǎn),術(shù)前護(hù)理一、心理護(hù)理二、體位三、病情觀察 ：1、疼痛的觀察 2、腫脹的觀察