骨水泥植入綜合征

1、骨水泥植入綜合征BCIS,滄縣醫(yī)院 李海靜,骨水泥植入綜合征,骨水泥植入綜合征(BCIS)為骨水泥植人所引起的一系列臨床癥狀 ,包括低血壓 、心律失常、嚴重低氧血癥 、心肌梗死 、肺動脈壓增高、出血凝血功能改變 、哮喘發(fā)作等。約 l/3 左右的患者在關節(jié)置換術中應用骨水泥時會出現BCIS，死亡率為0.6% 一1.0%。,骨水泥的組成,粉劑 聚甲基丙烯酸甲酯 無氣味，性能穩(wěn)定。 液劑 甲基丙烯酸甲酯單體

2、 無色，有刺鼻的氣味，易揮發(fā)性、易燃性、親脂性、并有細胞毒性,引起骨水泥毒性的主要物質。,多聚甲基丙烯酸甲醋,骨水泥聚化過程,粥狀期：粉劑與液劑混合反應呈稀粥狀粘糊期：混合物變稠----牽拉能出絲面團期：混合物開始不粘手套，溫度增高(臨床上進行骨水泥灌注和假體固定的最佳時期 )固化期：溫度激劇升高，單體消耗完畢,,有大量多余單體 存留,骨水泥植入綜合征發(fā)生機制,骨水泥毒性學說髓腔內高溫高壓致肺

3、檢塞學說脂質介質內源性大麻素學說,骨水泥毒性學說,主要由單體引起抑制心肌作用于血管平滑肌的鈣通道 組胺釋放 聚合時高溫產生大量炎癥介質激活凝血系統(tǒng)致肺內微血栓形成。 5-羥色胺釋放使肺血管收縮，引起肺動脈高壓。破壞血中粒細胞 、單核細胞和內皮細胞 ,使之釋放出蛋白水解酶而發(fā)生細胞和組織溶解。,,導致血管擴張 , 血壓下降,

4、不是“骨水泥反應綜合征”發(fā)生的主要原因.,,肺檢塞學說,關節(jié)置換術中擴髓 、銼髓腔、加壓植入骨水泥及人工關節(jié)時 , 會在股骨髓腔內形成極高的髓內壓 , 骨髓 、脂肪、骨顆粒、骨水泥、空氣等經由靜脈竇進人循環(huán)系統(tǒng) ,形成肺栓塞 。骨水泥及手術創(chuàng)傷反應激活凝血系統(tǒng)致肺內血栓形成。5-羥色胺釋放，使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓。,右心室的血液動力學會發(fā)生改變,經食道心臟彩超發(fā)現右心室內有異常物質通過,,病理切片證實肺栓子存在(

5、A圖),A,B,肺檢塞,呼吸生理變化 栓子引起氣道收縮，肺水腫及通氣/血流比值失調導致氣道壓升高，動脈血氧分壓和呼氣末二氧化碳降低。血流動力學變化 栓塞一方面機械性阻塞肺動脈引起物理性肺動脈高壓，另一方面可引起神經反射和生物活性物質釋放引起化學性肺動脈高壓。右心負荷增加，導致右心衰竭，中心靜脈壓升高。左心輸出量急劇降低，血壓降低，心率增快。心電圖可見心率失常如早搏、室上性心動過速、房撲、房顫等。,脂質介質內源性大麻素

6、學說,四烯乙醇胺ANA 花生四烯酸甘油 2一 AG,,內源性大麻素,骨水泥植入綜合征的臨床表現（1）,一過性的血壓下降特點下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復，有的病人表現為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現為心動過緩，持續(xù)時間較長。心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化。多數患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。,骨水泥植入綜合

7、征的臨床表現（2）,SpO2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。急性肺水腫有粉紅色泡沫痰和雙肺聽診可聞及濕羅音。支氣管痙攣：有過骨水泥接觸史的病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。,骨水泥植入綜合征的診斷,病人在骨水泥植入的過程中，患者表現為突發(fā)性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過性低血壓或明顯的血壓降低、一過性心動過速或過緩、高熱、快速進行性貧血。血流動力學監(jiān)測表明肺動脈壓高、肺血管阻力增加。TEE對各種

8、栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不常規(guī)可以進行。,預防措施,1.充分做好術檢查 7.加強術中麻醉管理 2.選擇適宜的醉方法 8.應用升壓藥物 3.改進骨水泥技術 9.糖皮質激素 4.骨髓腔減壓 10.H2受體拮抗劑 5.髓腔沖洗6.放置下腔靜脈過濾器,充分做好術檢查,了解患者主要臟器的功能狀況,評估患者手術及麻醉耐受能力。了解心肺功能，控制高血

9、壓、冠脈供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常,確保術前心功能達Ⅲ級以上;將術前空腹血糖控制在8mmol/l 以下,餐后血糖控制在 10mmol/l 以下;糾正營養(yǎng)不良及低蛋白血癥,保護肝功能;同時注意水電解質及酸堿平衡的檢測,及時糾正酸堿失衡及水電解質紊亂。高危病人盡量選擇非骨水泥型假體,以減少肺栓塞的發(fā)生率 。,選擇適宜的麻醉方法,腰一硬聯合 具有阻滯完善、肌松效果好、對循環(huán)呼吸干擾較小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。對年紀較

10、輕，一般情況好，無嚴重系統(tǒng)疾病可選用。,選擇適宜的麻醉方法,氣管插管全身麻醉 是年紀較大，一般情況差，有嚴重系統(tǒng)疾病等高?；颊呤走x的麻醉方法。該麻醉方法可保證患者氧供，管理安全，亦可避免循環(huán)功能衰竭時搶救中的忙亂。,向髓腔注入骨水泥時，應跨越黏絲期，于面團期注入。單體和粉劑要嚴格按照比例調制，盡量降低骨水泥混合后的溫度,減少單體吸收量。,改進骨水泥技術,,腎下極與左右骼靜脈分叉之間 ,可有效地過濾栓子。,放置下腔靜脈過濾器,骨

11、髓腔減壓,在股骨近段打開一個減壓腔然后向腔中插人一根長20MM的管子起到減壓作用。,髓腔沖洗--脈沖式沖洗,腎上腺素鹽水沖洗（1:500000）,清除骨髓、脂肪和骨顆粒，保持髓腔干燥。收縮血管升高血壓,對抗骨水泥單體的毒性作用。收縮骨髓腔內的微小血管,減少栓子進入血液循環(huán),大大降低了骨水泥植入綜合征的發(fā)生率 。,術中麻醉管理,常規(guī)監(jiān)測ECG、有創(chuàng)動脈壓、氧飽和度。對于全身麻醉患者還需監(jiān)測呼氣末 CO2分壓及氣道壓。對于高?；颊邞M

12、行中心靜脈穿刺，一方面可進行CVP監(jiān)測，及時了解血容量及右心壓力；另一方面在搶救時可讓心血管藥物直接進入心臟發(fā)揮最大效應。,預防及治療措施,放骨水泥前根據血壓適當泵入腎上腺素及硝酸甘油，腎上腺素可升高血壓、抗過敏，硝酸甘油可擴張冠脈及預防骨水泥植入綜合癥引起的肺動脈高壓。升壓藥與降壓藥同時使用可互補不足。亦可同時使用去氧腎上腺素、多巴胺、凱時、烏司他丁等藥物。放骨水泥前若出現血壓低使用去氧腎上腺素升高血壓更有優(yōu)勢，具體用量應根據血壓

13、進行調整使用糖皮質激素。,心血管活性藥物,腎上腺素兼有 A 受體、B 受體激動作用。A 受體激動引起皮膚、粘膜、內臟血管收縮;B 受體激動引起冠狀血管擴張，骨骼肌、心肌興奮，心律增快，支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌松弛。有較強升壓作用，還具有抗過敏抗休克作用。,腎上腺素在預防及處理骨水泥植入綜合征發(fā)揮作用較其他升壓藥強。,,心血管活性藥物,可擴張靜脈血管及舒張動脈血管，保護冠脈。在肺栓塞時可降低肺動脈壓，減輕右心負荷，增加左心輸出量。

14、,心血管活性藥物,去氧腎上腺素為A1受體激動劑，可使血管收縮，使血壓升高。興奮迷走神經而減慢心率，對B受體作用不明顯。放骨水泥前使用去氧腎上腺素，可以收縮血管升高血壓，血管收縮可減少單體及栓子吸收入血，且不引起心率增快，故放骨水泥前用去氧腎上腺素升壓較有優(yōu)勢。,心血管活性藥物,小劑量多巴胺（２μｇ/ｋｇ·ｍｉｎ－１～８μｇ/ｋｇ·ｍｉｎ－１ ）可使腎、腸系膜、冠狀血管和腦內血管擴張而對其他血管影響較小 ,還可增強心

15、肌收縮力 ,提高心排血量。有利于增強老年患者對抗骨水泥反應綜合征的能力。,,,凱時（前列地爾PGE1）,擴張肺血管，抑制血小板聚集的作用，可降低肺動脈高壓。 對肺血管作用最強。,,,糖皮質激素,擴張痙攣血管,興奮心臟,加強心肌收縮力,改善微循環(huán)。穩(wěn)定溶酶體膜,減少心肌抑制因子形成，抑制某些炎性因子的產生,減輕全身炎癥反應綜合征及組織損傷,使微循環(huán)血流動力學恢復正常,改善休克狀態(tài)?？寡住⒖惯^敏。,典型病例（1）,患者女77歲

16、一年前跌傷致左股骨頸囊內骨折，未作治療致骨折不愈，股骨頸吸收、縮短、臥床不起，擬行全髖關節(jié)置換術。入院檢查：肝腎功能正常、胸片正常、EKG示房顫、BP140/90mmHg、HR80次/分，無自覺癥狀，骨折前可步行登6樓。,典型病例（2）,因患者股骨干垢端及股骨近端骨質疏松，決定行髖側非骨水泥型股骨骨水泥型假體全髖置換術。1小時20分鐘完成髖臼假體安置及全部骨髓腔準備。第三代骨水泥技術，股骨骨髓腔已徹底加壓沖洗并吸干。使用前冷藏保存，攪