中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(adhd)防治指南

1、中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）防治指南,,,鄭 毅 教授 首都醫(yī)科大學(xué),ADHD的歷史,*Bradley’s (1937) 首先定義ADHD ，包括觀察對(duì)中樞興奮劑的反應(yīng),,指南編寫的目的和意義,“ADHD更是倍受關(guān)注和研究最多的兒童行為障礙，每年至少有上千篇科研文章問(wèn)世。但是，關(guān)于ADHD的本質(zhì)和最佳治療的研究仍然存在大量的問(wèn)題和矛盾。你可能已經(jīng)擁有了許多有關(guān)ADHD的書籍，網(wǎng)絡(luò)上也可以查到大量的不同水平的研究信息和

2、資料，各種建議和指導(dǎo)比比皆是。ADHD常常被媒體同時(shí)報(bào)道有診斷過(guò)多和診斷不足，治療過(guò)度和治療不足。同樣的治療新藥有的描述是基本用藥，有的則認(rèn)為是十分危險(xiǎn)。真可謂眾說(shuō)紛紜。醫(yī)生、教師和患兒父母如何分辨這些結(jié)論的真?zhèn)危坑秩绾蚊鎸?duì)這些矛盾的信息？本書正是為醫(yī)務(wù)工作者、教師和患兒父母?jìng)兓卮疬@些問(wèn)題，正確規(guī)范ADHD在中國(guó)的診斷和治療而編寫的。”

3、——《中國(guó)ADHD防治指南，緒言》,The Working Group,Chinese Society of Child & Adolescent Psychiatry National Center for Mental Health China-CDC, The Ministry of Hea

4、lth,Yi Zheng,MDYufeng Wang, MDLinyan Su, MDYasong Du, MDXingming Jin, MDZheng Lu, MDZhengqiang Wu.PhDJing Liu, MDJin Liu, PhDGuotai Tao, MDJie Lin, MDXiaoling Yang, MDXiaohu He, MDJuong Qin, MDLiPing Zho

5、u, MDMinjie Wang, MDFangcheng Chai, MDTong Xu, MD,指南編寫過(guò)程,2003年10月召開了長(zhǎng)沙會(huì)議，開始策劃。 2004年5月召開了廈門會(huì)議，開始計(jì)劃和組織編寫。 2004年9月召開了九寨-黃龍會(huì)議，完成初稿和第一次修訂。 2005年4月召開了杭州會(huì)議，開始加強(qiáng)合作，和進(jìn)一步修訂。 2005年7月由國(guó)際指南編寫組織支持，赴美國(guó)哈佛大學(xué)和美國(guó)紐約大學(xué)提供參觀、學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會(huì)，使

6、我們的指南起點(diǎn)高，科學(xué)性強(qiáng)，易于與國(guó)際接軌。 2005年11月 衛(wèi)生部疾病控制局；中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心；中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)兒童青少年精神病學(xué)組：召開北京會(huì)議，正式將ADHD防治指南正式列入國(guó)家重點(diǎn)疾病防治指南系列之中。2006年8月召開了北戴河會(huì)議，審稿和進(jìn)一步修訂。2006年9月底正式交稿，準(zhǔn)備2007年初出版，公開發(fā)行。,,Cooperation with International Group,,Suppo

7、rt From AACAP,指南編寫原則,目前我國(guó)兒童ADHD診斷與治療的現(xiàn)狀較為混亂，尚無(wú)規(guī)范化的臨床治療指南，而國(guó)外，無(wú)論是美國(guó)還是歐洲都已經(jīng)出版了標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南。因兒童和青少年處于軀體和心理發(fā)展變化快、個(gè)體差異突出的時(shí)期，多數(shù)藥物又缺乏在兒童中使用的資料和經(jīng)驗(yàn)，各種診斷標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。因此，制定符合中國(guó)國(guó)情的ADHD臨床治療指南已勢(shì)在必行。中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南以參考國(guó)內(nèi)外最新有關(guān)信息為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學(xué)為原則，綜合了

8、專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，參考了美國(guó)、加拿大、歐洲及蘇格蘭地區(qū)的治療指南，并結(jié)合中國(guó)國(guó)情，為中國(guó)ADHD兒童的治療提供規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)的建議。,指南編寫要點(diǎn),目 錄、前言、緒言1. 注意缺陷多動(dòng)障礙的概念 2 ．注意缺陷多動(dòng)障礙的流行病學(xué)和防治現(xiàn)狀 2.1 注意缺陷多動(dòng)障礙的流行病學(xué)概況 2.2 我國(guó)注意缺陷多動(dòng)障礙的防治現(xiàn)狀和任務(wù) 3． 注意缺陷多動(dòng)障礙的危險(xiǎn)因素 3.1 注意缺陷多動(dòng)障礙的危險(xiǎn)因素3

9、.2 注意缺陷多動(dòng)障礙的危害和終生影響4． 注意缺陷多動(dòng)障礙的臨床診斷 4.1 診斷線索4.2 病史收集4.3 臨床檢查與評(píng)估4.4 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查4.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類4.6 鑒別診斷5． 注意缺陷多動(dòng)障礙的共病及診斷,6．注意缺陷多動(dòng)障礙的治療 6.1 注意缺陷多動(dòng)障礙的治療目標(biāo)6.2 注意缺陷多動(dòng)障礙的藥物治療6.3 注意缺陷多動(dòng)障礙的非藥物治療6.3.1 行為治療 2 家長(zhǎng)培訓(xùn)

10、 3學(xué)校干預(yù) 6.4 注意缺陷多動(dòng)障礙的綜合治療6.5 特殊人群的治療 6.6 注意缺陷多動(dòng)障礙共病的治療 7． 注意缺陷多動(dòng)障礙藥物治療流程 8． 注意缺陷多動(dòng)障礙的社會(huì)防治 8.1 政策和各部門的支持8.2 人員培訓(xùn)8.3 精神衛(wèi)生的健康教育8.4 社會(huì)防治計(jì)劃的設(shè)計(jì)與評(píng)估9． 注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南的推廣和實(shí)施,一、ADHD基本概念,,多動(dòng)癥，又稱注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)，是最常見的兒童

11、時(shí)期神經(jīng)和精神發(fā)育障礙性疾病。以注意力不集中、容易分心；多動(dòng)、沖動(dòng)行為，為主要特征。,兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD,兒童青少年常見精神障礙,CCMD-III多動(dòng)、品行和情緒障礙 多動(dòng)障礙 品行障礙 情緒障礙 社會(huì)功能障礙 抽動(dòng)障礙其他行為障礙精神發(fā)育遲滯與心理發(fā)育障礙,ICD-10行為和情緒障礙

12、 注意缺陷多動(dòng)障礙 品行障礙 情緒障礙 社會(huì)功能障礙 抽動(dòng)障礙心理發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯,ICD-10 CCMD-III,器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙；使用精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙；精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙；心境（情感性）障礙；神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙；伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征；成人的人格與行為障礙；精神發(fā)育遲滯；心理發(fā)育

13、障礙；通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙；待分類的精神障礙。,器質(zhì)性精神障礙；精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙；精神分裂癥和其他精神病性障礙；情感性精神障礙（心境障礙）；癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥；心理因素相關(guān)生理障礙；人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙和性心理障礙；精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙；童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙；其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況。,,,兒童青少

14、年心理衛(wèi)生是公共衛(wèi)生問(wèn)題,,主要特征為： 在認(rèn)知參與的活動(dòng)中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活動(dòng)量多且經(jīng)常變換內(nèi)容，行為沖動(dòng)、唐突、不顧及后果。,通常起病于6歲以前，學(xué)齡期癥狀明顯，隨年齡增大逐漸好轉(zhuǎn)，部分病例可延續(xù)到成年期。智力可以正?；蚪咏?，伴有學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系和自我評(píng)價(jià)低下。男孩數(shù)倍于女孩。,,ADHD：患病率和人口學(xué),在學(xué)齡兒童中總患病率為3%-10%患者中男孩為女孩的3-4倍30%-50%的患者持續(xù)到青春期

15、和成年期,,ADHD的病因及發(fā)病機(jī)理,ADHD 是一種異質(zhì)性的行為障礙，有多種可能的病因。,,一、癥狀,,注意缺陷,多動(dòng),沖動(dòng),ADHD的癥狀,,DSM-IV和ICD-10 診斷標(biāo)準(zhǔn)確定了ADHD的核心癥狀,注意缺陷(attention deficit),指主動(dòng)注意保持時(shí)間達(dá)不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平。多數(shù)患兒注意力不集中，上課時(shí)不能專心聽講，易受環(huán)境的干擾而分心，注意對(duì)象頻繁地從一種活動(dòng)轉(zhuǎn)移到另一種活動(dòng)。輕度注意缺陷對(duì)自己感興趣

16、的活動(dòng)集中注意嚴(yán)重注意缺陷對(duì)任何活動(dòng)都不能集中注意。,活動(dòng)過(guò)多(hyperactivity),在需要相對(duì)安靜的環(huán)境中，活動(dòng)量和活動(dòng)內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多在需要自我約束或秩序井然的場(chǎng)合顯得尤為突出。不安寧，小動(dòng)作多在座位上扭來(lái)扭去，東張西望，搖桌轉(zhuǎn)椅招惹別人離開座位走動(dòng)，引起別人注意喜歡危險(xiǎn)的游戲，喜歡惡作劇。,沖動(dòng)行為(impulsive),在信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反應(yīng)。 幼稚、任性、克制力差、容易激惹

17、沖動(dòng)，易受外界刺激而興奮，挫折感強(qiáng)行為唐突、冒失；事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，事后不會(huì)吸取教訓(xùn)。,,二、伴隨問(wèn)題,,（1）學(xué)習(xí)困難 可能因?yàn)樽⒁饬Σ患?、?duì)老師講授的知識(shí)一知半解部分患兒智力偏低，理解力和領(lǐng)悟力下降，言語(yǔ)或文字表達(dá)能力差部分患兒存在認(rèn)知功能缺陷，如視覺(jué)-空間位置障礙，左右分辯不能，以致于寫顛倒字，“部”寫成“陪”，“b”看成“d”。,（2）神經(jīng)系統(tǒng)異常 半數(shù)患兒可見神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：快速輪替動(dòng)作笨

18、拙、不協(xié)調(diào)精細(xì)運(yùn)動(dòng)不靈活生理反射活躍或不對(duì)稱，不恒定的病理反射共濟(jì)活動(dòng)不協(xié)調(diào)（不能走直線、閉目難立、指鼻或?qū)χ冈囼?yàn)陽(yáng)性）眼球震顫或斜視。,（3）腦電圖異常 一定數(shù)量的患兒存在腦電圖異常，多為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則，較少出現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常。,三、心理評(píng)估,,（1）評(píng)定兒童行為 常用的有：Conners父母癥狀問(wèn)卷和教師評(píng)定量Rutter父母和教師問(wèn)卷Achenbach兒童行為

19、量表父母、教師、青少年自評(píng)問(wèn)卷,,,－－中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床防治指南（２００7）,（1）評(píng)定兒童行為,兒童活動(dòng)水平評(píng)定量表家庭場(chǎng)合問(wèn)卷等,－－中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床防治指南（２００7）,,(2)智力和其他認(rèn)知能力評(píng)定 可采用韋氏兒童智力量表（WISC-CR）注意/記憶因子（算術(shù)、背數(shù)、譯碼）,（3）評(píng)價(jià)家庭功能和父母養(yǎng)育方式 MOSS家庭環(huán)境量表父母養(yǎng)育方式評(píng)定量表等。,(4)評(píng)價(jià)父母明

20、尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問(wèn)卷（MMPI）16PF焦慮自評(píng)量表抑郁自評(píng)量表或多種焦慮、抑郁量表。,(5)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)（CPT）劃銷測(cè)驗(yàn)Stroop測(cè)驗(yàn) 威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)。,四、認(rèn)識(shí),,世界衛(wèi)生組織（ICD-10）關(guān)于多動(dòng)性障礙診斷要點(diǎn),（1）起病于6歲以前，癥狀持續(xù)存在超過(guò)6個(gè)月。（2）注意缺陷和活動(dòng)過(guò)度必須同時(shí)存在，而且 必須在學(xué)校、家庭或診室一個(gè)以上場(chǎng)合中 表

21、現(xiàn)突出。（3）沖動(dòng)性、行為魯莽、學(xué)習(xí)困難、品行問(wèn)題 可以存在，但不是診斷之必須條件。,（4）同時(shí)存在多動(dòng)和品行障礙的特征，多動(dòng)廣泛而 嚴(yán)重則診斷為“多動(dòng)性品行障礙”。（5）與其它行為障礙、情緒障礙或智力低下共同存 在時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮此類疾病，而非先診斷多動(dòng) 障礙。,世界衛(wèi)生組織（ICD-10）關(guān)于多動(dòng)性障礙診斷要點(diǎn),美國(guó)(DSM-IV)的診斷標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷A(

22、1)或(2),(1)下述注意缺陷癥狀中至少有6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱 a.在學(xué)習(xí)、工作或其它活動(dòng)中，常常不注意細(xì)節(jié)， 容易出現(xiàn)粗心所致的錯(cuò)誤；,--APA, DSM-IV. Washington D.C. ,1994,b.在學(xué)習(xí)或游戲活動(dòng)時(shí)，常常難以保持注意力 ；c.與他說(shuō)話時(shí)，常常心不在焉，似聽非聽；d.往往不能按照指示完成作業(yè)、 日常家務(wù)或工作( 不是由于對(duì)抗行為或未能理解所致)；

23、 e.常常難于完成有條理的任務(wù)或其他活動(dòng)；,f.不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情(如作業(yè)或家務(wù)),常常設(shè)法逃避 ；g.常常丟失學(xué)習(xí)、活動(dòng)所必需的東西(如:玩具、課本、鉛筆、書或工具等) ； h.很容易受外界刺激而分心；i.在日?；顒?dòng)中常常丟三忘四；,(2)下述多動(dòng)－沖動(dòng)癥狀中至少有6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月，

24、 達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱 多動(dòng)a.常常手腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上扭來(lái)扭去；b.在教室或其他要求坐好的場(chǎng)合，常常擅自離開座位；,c.常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過(guò)分地奔來(lái)奔去或爬上 爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的 主觀感受）； d.往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng)；e.常常一刻不停地活動(dòng)，好象有個(gè)機(jī)器在驅(qū)動(dòng)他； f.常常話多 ；,沖動(dòng)g.常常別人問(wèn)話未完即搶著回答；

25、h.在活動(dòng)中常常不能耐心地排隊(duì)等待輪換上場(chǎng)； i.常常打斷或干擾他人(如別人講話時(shí)插嘴或干擾其他兒童游戲)．,B. 某些造成損害的癥狀出現(xiàn)在７歲前；C. 某些癥狀造成的損害至少在兩種環(huán)境（例如學(xué)?！净蚬ぷ魈帯亢图依铮┏霈F(xiàn)；D.在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能上具有臨床意義損害的明顯證據(jù)；,E.癥狀不是出現(xiàn)在廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，亦不能用其他精神障礙（例如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙）來(lái)解釋。,DS

26、M-Ⅳ將ADHD分為三個(gè)亞型（1）注意障礙癥狀的9條中如果符合6條以上， 即可診斷注意障礙為主型；（2）多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀的9條中，如果符合6條以上， 即可診斷多動(dòng)/沖動(dòng)為主型；（３）如果兩型都符合，則診斷為混合型。,,－－中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床防治指南(2007),五、與其他問(wèn)題的區(qū)別,,與ADHD的相關(guān)的誤區(qū),孩子學(xué)習(xí)不好 ? 多動(dòng)癥多動(dòng) ? 多動(dòng)癥 多動(dòng)癥 ? “精神病”

27、,,正?；顫妰和?正?；顫妰和绕涫菍W(xué)齡前期兒童，他們?cè)谏L(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中，天性活潑、調(diào)皮愛動(dòng)、對(duì)新鮮事物或陌生環(huán)境有好奇心，活動(dòng)量較大，他們能夠根據(jù)環(huán)境的要求來(lái)調(diào)整自己的行為。 ADHD兒童從活動(dòng)量上較正常兒童顯著增多，多動(dòng)不分場(chǎng)合，且行為常具有沖動(dòng)性、破壞性、行為不計(jì)后果。,品行障礙,表現(xiàn)為違反與年齡相應(yīng)的社會(huì)規(guī)范和道德準(zhǔn)則的行為，如打架、說(shuō)謊、偷盜、逃學(xué)、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為與環(huán)境影響和教育不當(dāng)有關(guān)，智力正常，注意缺陷和活

28、動(dòng)過(guò)多可以存在但不占據(jù)重要位置，嚴(yán)重時(shí)會(huì)觸犯法律興奮劑治療無(wú)效。,情緒障礙,注意力不集中和活動(dòng)過(guò)多都可以作為焦慮或抑郁的一部分而存在，因?yàn)榻箲]或抑郁的坐立不安、易激惹、易分心，經(jīng)認(rèn)真細(xì)致精神檢查可以問(wèn)到情緒障礙的體驗(yàn)。,學(xué)習(xí)困難,智力基本正常的兒童學(xué)習(xí)成績(jī)明顯落后于其他兒童可能由于感知覺(jué)障礙、語(yǔ)言發(fā)育不良、學(xué)習(xí)技能障礙家庭環(huán)境或教育方式不當(dāng)所致注意缺陷和多動(dòng)不是主要臨床特征。,,精神發(fā)育遲滯,有部分輕中度精神發(fā)育遲滯患兒表現(xiàn)為

29、上課注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)不佳往往有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯一般常識(shí)、理解和判斷能力較差，社會(huì)能力普遍低下。,兒童精神分裂癥,兒童精神分裂癥早期可以有注意力渙散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn)一般起病年齡在學(xué)齡期或更晚，深入檢查患兒就會(huì)發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀，各種幻覺(jué)、情感淡漠、行動(dòng)怪異、妄想等往往呈慢性過(guò)程精神興奮劑無(wú)效或以加劇病情。,最終的結(jié)果,,ADHD 對(duì)學(xué)校表現(xiàn)的影響,ADHD 兒童中的學(xué)習(xí)障礙(LD),AD

30、HD與少年違法犯罪,ADHD的終身影響,,ADHD 對(duì)學(xué)校表現(xiàn)的影響,課堂行為差學(xué)業(yè)成就低需要特殊教育 (家教和特殊教育班)學(xué)校退學(xué) (保留學(xué)籍或除名)重讀中學(xué)不能畢業(yè),,ADHD 兒童中的學(xué)習(xí)障礙(LD),閱讀 LD27%計(jì)算 LD31%書寫 LD65%一種或多種 LD70%,(Mayes, Calhoun, Crowell, 2000),,,,,,行為紊亂,行為紊亂學(xué)習(xí)問(wèn)題社交困難自尊問(wèn)題,

31、學(xué)習(xí)問(wèn)題社會(huì)交往困難自尊問(wèn)題法律問(wèn)題，吸煙和外傷,學(xué)業(yè)失敗職業(yè)困難自尊問(wèn)題物質(zhì)濫用外傷/事故,職業(yè)失敗自尊問(wèn)題社會(huì)關(guān)系問(wèn)題外傷/事故物質(zhì)濫用,ADHD的終身影響,學(xué)齡前 學(xué)齡 青少年 大學(xué)階段 成人,,,,ADHD與少年違法犯罪,通過(guò)對(duì)1292名違法犯罪少年的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中有978名在學(xué)齡期曾被診斷為ADHD，患病率為75.53%，從而提示ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行障礙，甚至違法犯

32、罪。由此可見，ADHD與少年違法犯罪之間確實(shí)有著相當(dāng)密切的關(guān)系，ADHD很可能是少年違法犯罪的一個(gè)潛在性因素。,,ADHD 與犯罪 （84例青少年）,Barkley et al. JAACAP 1991,,ADHD對(duì)家庭的影響,ADHD兒童的父母體驗(yàn)到高水平的,Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley. Am J Orthopsych

33、iatry 1996;66:93.,,壓力自責(zé)社會(huì)隔離抑郁婚姻不合,,所以，ADHD的損害包括：,父母壓力,,家庭沖突,事故和損傷,吸煙和物質(zhì)濫用,違法事件,伙伴關(guān)系差,學(xué)校挫敗,精神神經(jīng)共患病,,ADHD已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題！,ADHD的合理治療,,,,老師應(yīng)統(tǒng)一以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),第一、兒童多動(dòng)癥是病態(tài)，不應(yīng)歧視，不應(yīng)打罵，以免加重孩子的精神創(chuàng)傷。第二、對(duì)兒童多動(dòng)癥必須進(jìn)行藥物治療，但藥物不能代替教育，藥物可為教育提

34、供良好的條件，并應(yīng)正確理解藥物的作用與副作用。第三、要取得良好的療效，必須四方面（患兒、家長(zhǎng)、教師、醫(yī)師）的互相配合,,,,,教育　　　在教育過(guò)程中，教師要不斷進(jìn)行反思、體驗(yàn)和觀察。每個(gè)孩子、每個(gè)家庭都是不同的，家長(zhǎng)要結(jié)合自家的實(shí)際情況，不斷改進(jìn)突破教育方式。,ADHD的行為治療：一般措施,,,ADHD治療策略,重點(diǎn)是多樣癥狀的識(shí)別和管理。 癥狀經(jīng)過(guò)多種場(chǎng)合的證明是存在的，并經(jīng)過(guò)了不同發(fā)育階段的長(zhǎng)期觀察。 綜合干預(yù)，包括孩

35、子、父母、老師和其它照看者，應(yīng)注意干預(yù)方案的個(gè)體化。,,多模式治療(MTA)研究目的和設(shè)計(jì),研究目的：比較ADHD的藥物治療、行為治療和聯(lián)合治療的長(zhǎng)期效果參加者隨機(jī)分至1- 4治療組平行設(shè)計(jì)：?jiǎn)为?dú)藥物治療 (鹽酸哌甲酯一日三次)單獨(dú)行為治療 藥物與行為聯(lián)合治療常規(guī)社區(qū)保健,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,,MTA 研究的問(wèn)

36、題,比較長(zhǎng)期藥物治療與行為治療聯(lián)合使用是否有協(xié)同效果系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熍c常規(guī)社區(qū)保健的差別,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,,SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months,*ES of change scores 14 vs. 24

37、months:Comb .36, MedMgt .31, Beh -.03,MTA Cooperative Group, Pediatrics, 113;754-761, 2004.,,MTA 研究結(jié)果,所有治療組均有效*,*與安慰劑相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,藥物 + 行為治療,單獨(dú)藥物治療（哌甲酯）,單獨(dú)行為治療及以社區(qū)為基礎(chǔ)的治療,有效并均優(yōu)于：,,,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychia

38、try 1999; 56: 1073-1086,,藥物治療是整個(gè)治療程序的基礎(chǔ),藥物治療行為治療藥物/行為聯(lián)合治療關(guān)于 ADHD的父母/患者教育 教育支持服務(wù),,藥物治療的目標(biāo)是,A、孩子安靜下來(lái)B、提高孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)C、恢復(fù)孩子的社會(huì)功能,？,問(wèn)題：,,ADHD: 藥物治療的目標(biāo),核心癥狀: 注意力缺陷 、多動(dòng)、沖動(dòng)相關(guān)的障礙:學(xué)習(xí)成績(jī)低下、社會(huì)功能障礙/職業(yè)失敗共患疾病的類型:對(duì)立違抗、反社會(huì)、物質(zhì)濫用、情緒障

39、礙和焦慮,答案：,！,,藥物治療的生物基礎(chǔ),ADHD從根本上說(shuō)是化學(xué)問(wèn)題，而非結(jié)構(gòu)問(wèn)題多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如果存在問(wèn)題的化學(xué)物質(zhì)沒(méi)有改變，其他的任何干預(yù)措施都不可能發(fā)揮療效,,中國(guó)治療ADHD的現(xiàn)狀,Zheng Yi, Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal, ASCAPAP,,中國(guó)ADHD藥物治療指南,? 各相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生（兒童精神

40、科、兒童神經(jīng)科、兒科、兒童保健科、及初級(jí)保健醫(yī)生）應(yīng)該認(rèn)識(shí)到ADHD是一種慢性神經(jīng)和精神疾病，應(yīng)首先制定一個(gè)長(zhǎng)期的治療計(jì)劃；? 主管醫(yī)生、家長(zhǎng)、患兒與學(xué)校老師合作，應(yīng)該針對(duì)每一個(gè)體，明確一個(gè)恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化的治療目標(biāo)以指導(dǎo)治療；? 臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦恰當(dāng)?shù)呐d奮劑藥物和/或行為治療來(lái)改善ADHD患兒的目標(biāo)預(yù)后；,,中國(guó)ADHD藥物治療指南,若為ADHD患兒選擇的治療方案沒(méi)有達(dá)到治療目標(biāo)，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)價(jià)初始診斷是否正確、所用的治療方法是否都恰

41、當(dāng)、治療方案的依從性如何、是否有合并疾病等；臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)ADHD患兒定期進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪。通過(guò)從家長(zhǎng)、老師和患兒匯總信息直接監(jiān)控目標(biāo)預(yù)后和不良反應(yīng)。,,神經(jīng)興奮類藥物目前為主藥治療的選擇： 短效（哌甲酯） 長(zhǎng)效（哌甲酯控釋劑） 其他藥物為中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物和抗抑郁劑； 中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物：托莫西汀、可樂(lè)定 抗抑郁劑：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明， （主要用于共患病和共患癥狀

42、的治療）。,ADHD藥物治療與管理,,ADHD藥物治療與管理,建議用要從小劑量開始滴定，如果療效不再增加，反而出現(xiàn)副作用時(shí)，考慮現(xiàn)有劑量水平是否合適？理想目標(biāo)是使用藥物的最小劑量達(dá)到最大療效的同時(shí)，盡量避免副作用的出現(xiàn)如果一種藥物最大劑量仍然無(wú)效，考慮換藥，同時(shí)考慮診斷是否準(zhǔn)確，是否伴隨其他精神癥狀。,,ADHD 藥物治療效果,,,,,,,,0,100,80,60,40,20,有效者百分比（％）,,哌甲酯,安非他明,匹莫林,三環(huán)類抗

43、抑郁藥,安非他酮,單胺氧化酶抑制劑,可樂(lè)定/胍法辛,Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.,,中樞興奮劑治療療效對(duì)比,,,中樞興奮劑作用機(jī)制,,,,,,,,,v,v,,,,,,,

44、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,儲(chǔ)存囊泡,多巴胺 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,胞漿多巴胺/ 去甲腎上腺素,,哌甲酯阻斷再攝取,,,,,,,,,,,,,,突觸前神經(jīng)元,突觸,,,,,,,,,,,Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.,哌甲酯阻斷再攝取,,,,,,,去甲腎上腺素 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,,劑

45、量轉(zhuǎn)換推薦方案,哌甲酯控釋劑®產(chǎn)品說(shuō)明書Swnson et, al. J Clin Res. 2003;3:59-76.,*在一項(xiàng)劑量滴定研究中，99個(gè)6－12歲的ADHD患兒進(jìn)行了劑量滴定，其中95個(gè)患兒(96％)成功滴定至可耐受的有效劑量。,,非中樞興奮劑治療ADHD,中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物選擇性去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑：托莫西汀α-腎上腺素能激動(dòng)劑：可樂(lè)定抗抑郁藥：三環(huán)類（TCAs）：丙咪嗪選擇性5-羥色胺

46、再攝取抑制劑（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明安非他酮:,,托莫西汀,適應(yīng)癥：該藥可用于治療成人及7歲以上兒童的ADHD。 不良反應(yīng)：在臨床試驗(yàn)中，導(dǎo)致患者中途退出的最常見原因包括患者出現(xiàn)攻擊性、易激惹性、嗜睡和嘔吐。最常見的不良反應(yīng)包括消化不良、惡心、嘔吐、疲勞、食欲減退、眩暈和心境不穩(wěn)。有高血壓或低血壓病史的患者，心率過(guò)快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前，應(yīng)向醫(yī)師講明情況。 禁忌癥：閉角型青光眼患者禁用該藥，因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)散

47、瞳癥的危險(xiǎn)性會(huì)因此增加。另外，該藥不可與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用；若必須給予MAOI，則應(yīng)在停用該藥至少兩周后才可使用。對(duì)該藥或抑制劑中其他組份過(guò)敏者禁用。,,托莫西汀藥理特點(diǎn),,托莫西汀與哌甲酯療效相當(dāng),,托莫西汀的使用方法,劑量和用藥：該藥為膠囊劑，將有10mg、18mg、25mg、40mg、60mg五種規(guī)格。對(duì)于體重小于70kg的兒童及青少年患者，每日初始總劑量可為0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/kg，單次或分次

48、服藥，每日總劑量不可超過(guò)1.4mg/kg或100mg。另外對(duì)于體重大于70kg的兒童及青少年患者，該品每日初始總劑量可為40mg/d，3天后可增加至目標(biāo)計(jì)量80mg/d，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過(guò)100mg。該品停藥時(shí)不必逐漸減量。,,α-腎上腺素能激動(dòng)劑：可樂(lè)定,可樂(lè)定是作用于中樞的抗高血壓藥。經(jīng)美國(guó)食品與藥物管理局批準(zhǔn)的僅有的治療適應(yīng)癥是治療成人和大齡青少年的高血壓；雖然,從上個(gè)世紀(jì)60年代開始在臨床上用于治療抽動(dòng)障礙和注意

49、缺陷多動(dòng)障礙,臨床效果可達(dá)到60%-70%,但在兒童中使用的安全性和有效性尚缺乏大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的資料。,,三環(huán)類抗抑郁劑治療兒童ADHD,盡管三環(huán)類抗抑郁劑沒(méi)有獲準(zhǔn)用于治療ADHD，但多用于對(duì)于興奮劑治療無(wú)效的ADHD患者，目前有減少使用的趨勢(shì)；有些醫(yī)生主張對(duì)于共病抑郁或焦慮障礙的ADHD患者選用此類藥物治療（Green，1995）。 心臟毒性是主要的不良反應(yīng)。,,SSRIs 治療兒童ADHD,有關(guān)這些藥物在兒童和低齡青少年

50、中應(yīng)用的公開資料較少。然而，隨著SSRI在這個(gè)年齡組患者中臨床經(jīng)驗(yàn)的逐漸增加，SSRI已經(jīng)成為用于治療兒童和青少年抑郁癥及強(qiáng)迫障礙的主要藥物。但用于治療ADHD的報(bào)道很少，須慎用。目前只有舍曲林（可用于≥6歲的兒童強(qiáng)迫癥）和氟伏沙明（≥8歲的兒童強(qiáng)迫癥）有在兒童中使用的適應(yīng)癥。 可以考慮使用在有焦慮抑郁共病的ADHD患者。,,使用中國(guó)ADHD防治指南注意事項(xiàng),臨床醫(yī)師必須規(guī)范兒童注意缺陷多動(dòng)障礙治療藥物的臨床應(yīng)用，并對(duì)所有病例進(jìn)行隨

51、訪?！吨袊?guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床防治指南》也將隨著臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，進(jìn)行必要的完善。,,指南的推廣和實(shí)施,9． 注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南的推廣和實(shí)施 9.1 《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃2002－2010》中與注意缺陷多動(dòng)障礙預(yù)防有關(guān)的指標(biāo) 9.2 加強(qiáng)衛(wèi)生部門的主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)多部門共同參與精神疾病防治工作 9.3 推廣和培訓(xùn) 9.4 開展普及教育，提高對(duì)重

52、點(diǎn)精神疾病的知曉率 9.5 多渠道籌集經(jīng)費(fèi)，擴(kuò)大推廣范圍 9.6 加強(qiáng)信息收集與評(píng)估，增強(qiáng)指南的指導(dǎo)性,What should we do for ADHD children in Future,? Set up education program for parents and teachers ? Improving the Mental Health system ? Creating

53、 ADHD treatment guideline? Improving the CME for Psychiatrist, Paediatrician and Neurologist? Carrying out the rational Multi-modal Interventions and emphasis that Medication is the first-line treatment for ADHD.,Tha