除顫監(jiān)測技術(shù)曹靜斌

1、除顫監(jiān)測技術(shù),ICU 曹靜斌,掌握除顫原理，熟練完成除顫操作（根據(jù)心電圖合理選擇同步非同步除顫）,學(xué)習(xí)目的,1、心臟電復(fù)律的定義2、電除顫與電復(fù)律的原理3、電復(fù)律和電除顫的分類4、電除顫的時機(jī)、能量選擇5、除顫器的基本組成6、電除顫治療的目的、適應(yīng)癥、禁忌癥7、操作方法與步驟8、注意事項9、常見并發(fā)癥及處理10、護(hù)理要點,學(xué)習(xí)內(nèi)容,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng) 由負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括：竇房結(jié)、結(jié)間

2、束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。,正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60次～100次/min(成人)，比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室，傳導(dǎo)時間恒定(成人0.12～1.21秒)；沖動經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時間也恒定(<0.10秒)。,正常竇性心律時的心電圖圖形,,,,,,,,,,電復(fù)律的進(jìn)展 早 期 除 顫,1775年，Abelard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而

3、死亡，再電擊又可飛走。 1889年provost證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳。 1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。1961年，Lown報告應(yīng)用直流電成功轉(zhuǎn)復(fù)室性心動過速。,概述,80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。 目前，直流電除顫和電復(fù)律已在世界各地廣泛用，除顫儀器設(shè)備也越來越

4、自動化。除了直流電同步和非同步體外電復(fù)律外，還相繼開展了經(jīng)靜脈導(dǎo)管電極心臟內(nèi)低能量電復(fù)律，以及置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器等技術(shù)。目前多數(shù)醫(yī)院都配備了電除顫儀器，成功挽救了成千上萬的瀕死患者。,概述,一、定義,（一）、心臟電復(fù)律 是指嚴(yán)重快速型心律失常時，外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（？），重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。,（二）、心臟電除顫簡單：心臟

5、電除顫是在心室顫動時的電復(fù)律治療，稱為電擊除顫。電除顫是利用除顫儀釋放的高壓電流，短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接經(jīng)過心臟，使大部分或全部心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，打斷導(dǎo)致快速心律失常的折返機(jī)動或異位興奮灶，從而使自律性最高的竇房結(jié)控制心臟搏動，達(dá)到重建竇性心律的方法。,二、電除顫與電復(fù)律的原理,是將一定強(qiáng)度的電流通過心臟使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。電除顫──心室顫動時已無心動周期，可在任

6、何時間放電。用于消除心室顫動時稱為 電除顫,電除顫與電復(fù)律的原理,電復(fù)律──不同于電除顫，任何異位快速心律失常只要有心動周期，心電圖上有R波，放電時需要和心電圖R波同步，以避開心室的易損期。如果電復(fù)律時在心室的易損期放電可能導(dǎo)致心室顫動。心室易損期位于T波頂峰前20─30ms（約相當(dāng)于心室的相對不應(yīng)期）。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時稱為電復(fù)律,,室顫:是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果，致使心臟完全失去排血功能.心電圖表現(xiàn)：QRS——T波群

7、完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率200---500次/分。,電除顫的分類,根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向單相波除顫儀雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置體外除顫儀體內(nèi)除顫儀根據(jù)心律失常時R波是否存在非同步直流電復(fù)律（無R波）同步直流電復(fù)律（有R波）,三、電復(fù)律和電除顫的種類,（一）、交流和直流電除顫 20世紀(jì)60年代早期曾應(yīng)用交流電進(jìn)行電除顫，但交流電放電時電流量

8、大，放電時間長達(dá)20ms，不易避開心室易損期，易引起心肌損傷和嚴(yán)重心律失常，尤其體內(nèi)交流電除顫可直接導(dǎo)致心功能惡化，很快便廢棄不用。直流電容器充電后可在非常短的時間（2.5 ～4.0ms）釋放很高的電能，可以設(shè)置R波同步放電，反復(fù)電擊對心肌損傷較輕，適于進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫。,（二）、體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫,體內(nèi)電復(fù)律和電除顫常用于心臟手術(shù)和急癥開胸?fù)尵鹊幕颊?。一個電極板置于右室面，另一個電極板置于心尖部。由于電極板直接緊貼心室壁，故所

9、需電能較小，并可反復(fù)應(yīng)用，電能常為20～30J，一般不超過70J。若一次電擊無效，先繼續(xù)按壓心臟并準(zhǔn)備在次除顫，必要時提高電能。非手術(shù)情況下，大多采用經(jīng)胸壁除顫、復(fù)律。,（三）、經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律,近年來，國內(nèi)外學(xué)者嘗試經(jīng)食管低能量同步直流電復(fù)律心房顫動，取得成功。這種直流電同步電復(fù)律技術(shù)同常規(guī)體外電復(fù)律相比，由于避開了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，故所需電能較小（20～60J），患者不需要麻醉即可耐受，同時皮膚燒傷也可避免。但仍需對食管

10、電極導(dǎo)管的設(shè)計和安置進(jìn)行不斷改進(jìn)，將來有望成為一種有前途的處理快速心律失常的新方法。,（四）、經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律,通常采用四極電極導(dǎo)管，在X線透視下將導(dǎo)管電極通過肘前或頸靜脈插入右心，該導(dǎo)管可兼作起搏、程序刺激和電復(fù)律之用。經(jīng)靜脈心內(nèi)房顫電復(fù)律所需電能通常較小，一般為2～6J，患者多能耐受，因而不必全麻，但患者可略感不適。初始電擊從低能量開始，然后逐漸增加電能。主要適用于心內(nèi)電生理檢查中發(fā)生的房顫。目前亦有報告經(jīng)靜脈心內(nèi)電復(fù)律

11、用于室速、室顫者，但尚無成熟的經(jīng)驗。,（五）、植入式心臟復(fù)律除顫器,近年來，經(jīng)靜脈置放心內(nèi)膜除顫電極已取代了早期開胸置放心外膜除顫電極。植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的體積也明顯減小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之間，甚至像起搏器一樣可埋藏于皮下囊袋中。但功能卻日益強(qiáng)大，同時具備抗心動過緩起搏（pacing）、抗心動過速起搏和低能電轉(zhuǎn)復(fù)（cardiovertion）以及高能電除顫（defibrillahon）、三種功能。,（六）、同步電復(fù)律

12、與非同步電除顫,1、直流電同步電復(fù)律：除顫器一般設(shè)有同步裝置，使放電時電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫。同步電復(fù)律主要用于除心室顫動以外的快速型心律失常。電復(fù)律前一定要檢查儀器上的“同步”功能處于開啟狀態(tài)。,同步電復(fù)律適用于:心房顫動、撲動，室上性及室性心動過速等復(fù)律，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血流動力學(xué)改變及藥物治療無效者。而洋地黃中毒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、

13、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、低鉀血癥者禁用此法。其區(qū)別于非同步電復(fù)律是指通過由心電圖上R波所觸發(fā)的同步電極使各種室上性或室性快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇性心律的過程，其主要目的在于避開心動周期中的易損期。,2、直流電非同步電除顫：臨床上用于心室顫動和撲動。此時已無心動周期，也無QRS波，更無從避開心室易損期，應(yīng)即刻于任何時間放電。有時快速的室性心動過速或預(yù)激綜合征合并快速心房顫動均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作方式下無法識別QRS波，而不

14、放電。此時也可用低電能非同步電除顫，以免延誤病情。非同步電復(fù)律─也叫電除顫。是目前復(fù)蘇成功最重要的手段。只適用于心室顫動和撲動。,四、電除顫的時機(jī),室顫初發(fā)時為粗顫，此時的除顫成功率相對較高，而轉(zhuǎn)為細(xì)顫后，表明心肌內(nèi)形成彌漫性的折返，除顫成功率減低。使用腎上腺素等藥物后可使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，將提高除顫的成功率。如發(fā)病前病人無器質(zhì)性心臟病，全身其他情況相對良好，如能在心臟停跳后一分鐘內(nèi)一次或數(shù)次除顫，其成功率可達(dá)80%以上；在心臟停跳后1—

15、4分鐘內(nèi)除顫，成功率在30---60%；在心臟停跳后4—8分鐘除顫，成功率在30%以下。所以目前提倡盲目除顫。,盲目除顫——是指一旦發(fā)生心跳驟停，不論其發(fā)生機(jī)制如何，如果現(xiàn)場具備除顫器，應(yīng)首先進(jìn)行電擊除顫（非同步直流電除顫），然后在確定其發(fā)生原因。即先做除顫后檢查原因。因為在心搏驟停病人中，室顫占了決大多數(shù)，在70%～90%以上，盡管其中部分病人并非屬于心室顫動或撲動，除顫治療可能無效，但由于早期除顫的成功率明顯提高，所以對所有的心博驟

16、停病人采取這種做法，可以提高總體的復(fù)蘇成功率。,除顫的最佳時機(jī),電除顫的時機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%。,室顫除顫時間與預(yù)后（現(xiàn)場）除顫時間 5’成功率%）98 70~80 30~50 10早1

17、分鐘除顫成功率增加10%,,,,早期電除顫理由,心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機(jī)會轉(zhuǎn)瞬即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律,,早期電除顫的原則：越早越好 早期除顫的目標(biāo)（對所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時間限在3±1分鐘內(nèi),五、除顫器的基本組成,除顫器分為部分組成蓄電部分、放電部分、能量顯示器、心電監(jiān)護(hù)儀這四個。它的直

18、流電為15V，由220V的交流電經(jīng)過整流濾波后獲得，也能用反復(fù)充電的電池供電，經(jīng)高壓轉(zhuǎn)換器將電位升高到7000V，最后通過高壓繼電器向電容充電。放電時在3.5s內(nèi)達(dá)到最大放電300——450J。,,電極板為一對板狀電極，可在除顫時向人體放電，也可在除顫前后做為記錄電極而監(jiān)測病人的心電圖變化。體外電極板多為圓形或方形。成人用電極板的直徑為90mm。兒童所用則為70mm。,除顫器的分類,根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：單相波除顫儀雙相波除顫

19、儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀,單相波除顫儀,分 類：單相衰減正弦波型（MDS）除顫儀單相切角指數(shù)波型（MTE）除顫儀缺 點：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳,雙相波除顫儀,分 類：雙相切角指數(shù)波型除顫儀（BTE）雙相方波型除顫儀（RBW）優(yōu) 點：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功

20、率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”對心肌功能的損傷輕微,經(jīng)胸電阻抗,電復(fù)律是要求有足量電流通過心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時間間隔、呼吸時相、電極板之間的距離（有胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω,雙相波除顫儀,單相波除顫儀,,根據(jù)心律失常時R波是否存在,六、電復(fù)律/除顫的目的、適應(yīng)癥及禁忌癥

21、,（一）、目的：使快速性心律失常迅速轉(zhuǎn)為正常竇性心律。（二）、適應(yīng)癥：電復(fù)律除顫公認(rèn)的適應(yīng)癥有五類：心房纖顫（簡稱房顫）、心房撲動（房撲）、室上性心動過速（室上速）、室性心動過速（室速）以及心室顫動/心室撲動（室顫/室撲）。,電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥,1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥） (1)心室顫動 (2)心室撲動 (3)無脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥） ⑴心房顫動

22、 ⑵心房撲動 ⑶室上性心動過速 ⑷室性心動過速,電復(fù)律/除顫的禁忌癥,(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常

23、心律的恢復(fù)。,七、操作方法與步驟,1、評估2、位置：病人和儀器3、電源4、放置5、充電：先放置后充電 胸廓阻抗6、除顫：除顫前大聲宣布“離開”7、評價,七、操作方法與步驟,1、評估要點：意識、心電圖上是否有室顫波。 操作者要確定患者是否真的發(fā)生心臟驟停。有少數(shù)報道，在患者尚有反應(yīng)，而心臟節(jié)律為有效灌注的室性或室上性心律失常時，實施了電除顫。這是操作者的失誤而不是儀器問題，如果操作者受過正規(guī)培訓(xùn)并具有良好的患者評估技

24、能，這類情況是可以避免的。,(一)、非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,2、備齊用物（迅速攜用物至患者旁） 除顫器、導(dǎo)電膏、鹽水紗布、酒精棉球、紗布、地盤線、必要時備地線。如果是在有條件的醫(yī)院，在準(zhǔn)備電極除顫的同時，做好心電監(jiān)護(hù)以確診室顫和觀察除顫效果。,3、有交流電源（220v，50Hz）時接上電源線和地線，并將電源開關(guān)轉(zhuǎn)至“交流”的位置。若無交流電源，則用鎳鉻電池（15V），將電源開關(guān)轉(zhuǎn)至“直流”位置。近年來以直流電除顫為常用

25、。4、說明——向家屬說明病情及除顫事宜，征得家屬同意（急救時可事后向家屬說明）。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,5、暴露——將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣、暴露胸部、去除假牙。6、開機(jī)——打開機(jī)器電源開關(guān)，將多功能按鈕旋轉(zhuǎn)至非同步除顫位置（DEFIB）。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,7、選擇電擊部位 ①前側(cè)位――急救時常用的電擊部位。兩電極板分別置于胸骨右緣第2、3肋間及左側(cè)心尖處。將標(biāo)有Stern

26、um（胸骨）的除顫電極板放置在病人胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3 肋間；標(biāo)有Apex（心尖）的除顫電極板放置在病人胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。,②前后位――兩電極分別置于左肩胛下區(qū)及胸骨左遠(yuǎn)緣第4肋間水平。兩電極的距離要≥10cm，否則放電時大部分電流將通過皮膚短路而不經(jīng)過心臟，作用于心臟的能量將不足以產(chǎn)生作用。如病人佩有起搏器，除顫電極不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左側(cè)或右側(cè)鎖骨下窩處。一般來說心底部除顫電極

27、板距離起搏器位置。至少要≥8cm。一定不要將電極板放在胸骨上，以免明顯減弱除顫時放電的能量。這時最理想的方法是采用前后位電極安放方式。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,8、清潔——快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板的大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜用干紗布擦干。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,9、導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布——將導(dǎo)電糊均勻涂于電極板上?！?—5層紗布后在生理鹽水中浸濕。因臨時在電極板上涂抹導(dǎo)電糊可

28、能消耗較多時間，在急救物品的準(zhǔn)備中，多數(shù)醫(yī)院多采取后一種方法，即先在電極板上包裹幾層紗布，并配備好生理鹽水盤，這鐘方式有利于操作的迅速開展。但必需注意紗布浸濕后應(yīng)以不滴水為限度。,,——如情況緊急而物品準(zhǔn)備不充分，應(yīng)直接將電極板緊貼在病人胸壁進(jìn)行除顫。直接電擊除顫時因為局部電阻較大，除顫的效果略有降低。并容易燒傷皮膚，應(yīng)盡量避免這種情況。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,10、能量選擇 確定電復(fù)律方式為非同步方式。室顫時，2

29、00J —— 360J（非同步）部分肥胖者可選擇更大的能量。一般來說（尤其是在急救時）為保持除顫的成功，應(yīng)直接選擇較大的能量，不宜采用逐次加量的方式（300—360J）。最新的觀點是一次性直接360J，一次和數(shù)次效果是一樣的。,電復(fù)律/除顫能量選擇,除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量??！,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,11、充電——按下充電按紐，注視電功率數(shù)的增值，當(dāng)增加到所需數(shù)值時即放電除顫。12、放電除顫——兩電擊

30、板緊貼病人胸廓皮膚并加壓10-12kg重的壓力，使電極板與皮膚緊密連接，用兩拇指按壓除顫手柄上的放電按紐迅速放電除顫。（電擊前要確定非同步狀態(tài)警告所有在場人員離開病人）電擊時嚴(yán)禁接觸病人、病床、以及其他連在病人身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊。,,,,,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,13、描記——除顫完成后要立即觀察心電活動，描記心電圖或心臟聽診。如果一次電擊不成功，應(yīng)連續(xù)第2次，第3次電擊，中間不要等待過長時間。美國心臟協(xié)會的心

31、肺復(fù)蘇指南中曾強(qiáng)調(diào)，不要在第一次和第二次電擊之間進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸、靜脈給藥等其他搶救措施，這樣有可能耽誤搶救時間，應(yīng)該在第3次除顫后在進(jìn)行其他治療。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,14、除顫的效果評價——電擊后應(yīng)立即觀察心電示波，了解除顫效果，如果電擊后5秒鐘心電顯示心波停止，或無異常電活動，均可視為除顫成功（一般情況下是1—3秒鐘，除顫前給0.5—1mg阿托品，以提高竇房結(jié)的興奮性，提高除顫治療的成功率）；如果除顫未成功可加

32、大電功率數(shù)值再次除顫，同時尋找失敗的原因。并采取相應(yīng)措施。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點）,15、關(guān)機(jī)——關(guān)電源，用紗布擦凈病人皮膚，用后及時用75%酒精擦拭電極板和導(dǎo)聯(lián)線,保證電極板和導(dǎo)聯(lián)線清潔無污垢。整理用物。..用后及時充電,保證除顫器電量充足。用后推至指定的位置。如果一月未用要機(jī)內(nèi)放電,,,八、注意事項,（一）搶救前的準(zhǔn)備搶救人員必須熟悉除顫器的所有部件、操作方法和簡單故障的排除，事先反復(fù)演練是最好的方法。為了保證電除

33、顫的迅速實施，還應(yīng)注意以下問題：,搶救前的準(zhǔn)備,1)、儀器的準(zhǔn)備．除顫器必須始終保持在位，并定期檢查各個部件有無故障·如有故障應(yīng)立即更換；每次必須檢查儀器充電時能否達(dá)到300 J這一技術(shù)指標(biāo)。除顫器平時要保持充電狀態(tài)．并備用充電電池。,搶救前的準(zhǔn)備,2)、各個部件的正規(guī)擺放．除顫儀的所有部件必須按一定的規(guī)定擺放．如電極板事先用5層紗布包裹好并按常規(guī)順序歸位、導(dǎo)線不能折曲和纏繞。3)、導(dǎo)電糊或生理鹽水的準(zhǔn)備．與除顫器在同一處保

34、存，兩者不允許分開存放。4)、平時將同步開關(guān)放置于關(guān)閉狀態(tài)。,搶救前的準(zhǔn)備,5)、電極板上紗布浸濕后不能有鹽水外溢．如兩個電極板紗布上的鹽水外溢并相互接觸，將造成短路。此時。應(yīng)該用紗布將皮膚上的鹽水擦干。電極板放置位置要準(zhǔn)確并與患者皮膚緊密接觸保證導(dǎo)電良好。,搶救前的準(zhǔn)備,6)、放電之前確認(rèn)病人身體與其他導(dǎo)體絕緣，警告其他搶救人員與病人脫離接觸。對細(xì)顫型室顫者，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓、氧療及藥物等處理后使之變?yōu)榇诸澰龠M(jìn)行電擊，以提高成功率。

35、,搶救前的準(zhǔn)備,7）、如搶救現(xiàn)場有高濃度氧、吸人性麻醉藥，須立即關(guān)閉并打開門窗通風(fēng)，以防引起爆炸和火災(zāi)。有關(guān)事故曾有過多起報道．應(yīng)引以為戒。8）、開胸除顫時，電極直接放在心臟前后壁，除顫能量一般為5-10J。,,近年來生產(chǎn)的各種心電圖儀等其他搶救設(shè)備均配有保護(hù)電路。放電時無需將這些儀器與病人身體脫離。心搏驟停病人中少部分表現(xiàn)為心室靜止、高度房室傳導(dǎo)阻滯或電一機(jī)械分離，這些情況下除顫沒有作用。對這些病人應(yīng)在人工循環(huán)和人工呼吸的同時．更

36、積極地進(jìn)行藥物或起搏治療。,九、術(shù)后并發(fā)癥,1、皮膚灼傷2、心肌的損害3、高鉀血癥4、肺水腫5、心律失常6、周圍動脈栓塞,常見并發(fā)癥及處理,多次的電除顫治療對人體不會產(chǎn)生有害的影響．但也，可能造成一·些并發(fā)癥：1、皮膚燒傷 電極板與胸壁連接不緊密．可產(chǎn)生電火花而嚴(yán)重?zé)齻つw，皮膚可出現(xiàn)充血、腫脹及破損． 其本身無需特殊處理．給予濕潤燒傷膏局部涂擦，或抗生素預(yù)防感染及適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理即可。,常見并發(fā)癥及

37、處理,2、心律失常 除顫后可發(fā)生多種一過性心律失常，出現(xiàn)這種情況時應(yīng)立即給予相應(yīng)藥物處理和人工起搏器治療。,常見并發(fā)癥及處理,3、心肌細(xì)胞損傷多次電擊除顫對心肌造成直接損傷．其臨床表現(xiàn)與心搏驟停復(fù)蘇后的表現(xiàn)無法絕對區(qū)分．也可出現(xiàn)ST段和T波改變與心肌酶升高。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)這種心肌損傷集中在放電所對應(yīng)的心臟位置，早期病理表現(xiàn)為變性、腫脹，與熱損傷的結(jié)果基本類似?后期可出現(xiàn)纖維化。放電能量越大，次數(shù)越多。這種損傷就越重，由此可以看

38、出，電除顫也并不是絕對安全的一種治療手段．所以原則上不要以過高的能量反復(fù)電擊。對除顫次數(shù)過多的病人在復(fù)蘇成功后應(yīng)給予心肌保護(hù)性藥物治療。,常見并發(fā)癥及處理,4、肌肉疼痛因局部皮下組織或骨骼肌熱損傷所致。其病理反應(yīng)與上相同．無需特殊處理。這些并發(fā)癥多較輕微，如處理得當(dāng)．不會造成永久性的身體損害。,電擊后心律及處理,電除顫后，整個心臟發(fā)生了同時去極化，在某一瞬間處于暫時的電靜止?fàn)顟B(tài)。隨之而出現(xiàn)某種心臟電活動

39、 可能有下列心律：,電擊后心律及處理,1、恢復(fù)竇性心律： 絕大多數(shù)在1～2秒鐘的心臟停頓后直接恢復(fù)竇性心律。也有一些經(jīng)過1～2鈔的心臟停頓后出現(xiàn)幾個異位心律，如交界性或室性逸搏心律，然后轉(zhuǎn)為竇性心律。,電擊后心律及處理,2、加速性室性自主心律： 大多是由于電復(fù)律后竇性心動過緩而誘發(fā)的。如果此時頻率超過110次/min，則表現(xiàn)為典型的室速圖形?？伸o脈給利多卡因50～100mg，并用碳酸氫鈉。

40、,電擊后心律及處理,3、再發(fā)室速或心室顫動 可靜脈給利多卡因、碳酸氫鈉，或再次電除顫 4、心室停頓 繼續(xù)CPR、心臟起搏 5、電-機(jī)械分離 應(yīng)繼續(xù)CPR、心臟起搏。,術(shù)后護(hù)理,1、復(fù)律后24h心電監(jiān)護(hù)，2h禁食。2、復(fù)律后病人繼續(xù)服用胺碘酮等藥物維持竇性心律。3、檢查靜脈通路及監(jiān)測管道是否通暢，以確保急救用藥與進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。4、密切觀察心率、心律、呼吸、血壓、面色、神志等變化，根據(jù)情況給予處理。

41、注意局部皮膚有無灼傷，加強(qiáng)復(fù)蘇后對腦水腫、心功能不全的護(hù)理。,總結(jié),本章要點 1、電除顫的原理2、電除顫的時機(jī)3、電復(fù)律/電除顫治療目的，適應(yīng)癥，禁忌癥4、操作方法與步驟 （非同步電除顫的電擊部位、能量選擇）5、同步電復(fù)律與非同步電除顫的主要區(qū)別6、注意事項7、常見并發(fā)癥及處理。,謝