心律失常及除顫

1、心律失常,,抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams),Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，減慢心肌傳導(dǎo)，有效終止鈉通道依賴的折返。對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，需慎用。 Ⅰa: 延長(zhǎng)QT間期；奎尼丁 Ⅰb: 縮短QT間期；利多卡因 Ⅰc：QT間期不變；心律平 易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）,抗心律失常藥物分類（Vaug

2、han Williams),Ⅱ類藥物：β受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。 阻滯β1：美多心安 阻滯β1 β2： 心得安,抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams),Ⅲ類藥物：鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程、復(fù)極時(shí)間、有效不應(yīng)期，終止各種微折返，有效防顫、抗顫。 胺碘酮：多通道阻滯，延長(zhǎng)QT間期，目前較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副

3、作用較多。,抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams),Ⅳ類藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)；負(fù)性肌力作用較強(qiáng)。 異搏定：心功能不全時(shí)不宜使用,心律失常的藥物治療,竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律大于100次/分,心律失常的藥物治療,竇速的處理原則： 尋找并去除引起竇速的原因 首選β受體阻滯劑 不能使用β受體阻滯劑，可選用異搏定,

4、心律失常的藥物治療,房性期前收縮：,心律失常的藥物治療,房性期前收縮的處理原則： 無(wú)器質(zhì)性心臟病者，去除病因，一般無(wú)需治療；癥狀十分明顯者，可考慮使用β受體阻滯劑 伴有心衰和缺血者，控制原發(fā)因素，不主張長(zhǎng)期抗心律失常治療； 可誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給于治療,心律失常的藥物治療,室上速：,心律失常的藥物治療,室上速的處理原則： 射頻消融； 刺激

5、迷走神經(jīng)，電復(fù)律； 異搏定：5-10mg/5-10min iv,15min后 可重復(fù)5mg； 心律平：1-2mg/kg, 10mg/min iv; 西地蘭：起效慢； 胺碘酮：有效率不高,心律失常的藥物治療,房顫：,心律失常的藥物治療,房顫的處理原則： 陣發(fā)性房顫：可自行終止，無(wú)需處理；持續(xù)24小時(shí)以

6、上則需轉(zhuǎn)復(fù)； 持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可終止 復(fù)律：1. 處理誘發(fā)因素：高血壓、缺氧、 心肌缺血、甲亢、膽囊炎等； 2 . 電復(fù)律，藥物準(zhǔn)備；,心律失常的藥物治療,3. 藥物復(fù)律： 有器質(zhì)性心臟?。喊返馔?，靜脈負(fù)荷 量150mg，10min注入，10-15m

7、in后 可重復(fù)，隨后1-1.5mg/min靜滴6小 時(shí)，逐漸減量至0.5mg/min； 無(wú)器質(zhì)性心臟?。孩耦愃幬铮岫。?心律平: 450-600mg 頓服，成功率高,心律失常的藥物治療,永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫 控制心室率：1. 洋地黃類

8、 2. β受體阻滯劑 3. 異搏定 抗凝治療：華發(fā)林,心律失常的藥物治療,室性期前收縮：,心律失常的藥物治療,室性期前收縮的處理原則： 無(wú)器質(zhì)性心臟病者：即使是24h動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測(cè)中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常治療； 去除誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜藥、小劑量β受體阻滯劑、美西律、心

9、律平； 治療終點(diǎn)是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少,心律失常的藥物治療,伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，預(yù)后差，首先應(yīng)處理原發(fā)病，控制促發(fā)因素； β受體阻滯劑：起始治療； 胺碘酮：降低死亡率、適于心功能不全者； 非心肌梗死：可考慮心律平、美西律、莫雷西 嗪等； 心肌梗死：不應(yīng)使用Ⅰ類藥物；

10、 治療終點(diǎn)不強(qiáng)調(diào)早搏數(shù)目的減少，但對(duì)高危患者，減少?gòu)?fù)雜早搏的數(shù)目仍是可接受的目標(biāo),心律失常的藥物治療,室性心動(dòng)過(guò)速,心律失常的藥物治療,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 非持續(xù)性室速：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑改善癥狀和預(yù)后；以上治療無(wú)效，按持續(xù)性室速處理。,心律失常的藥物治療,持續(xù)性室速： 終止室速：電復(fù)律（同步或非同步）

11、 利多卡因，效果欠佳； 胺碘酮，安全有效； 心律平，用于心功能正常者；　　　　　　 美多心安，多形室速且QT正常者,心律失常的藥物治療,無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 右室流出道特發(fā)性室速：異搏定、心律平、 β受體阻滯劑、利多卡因等； 左室特發(fā)性室速：異搏定,小結(jié),診斷： 描記ECG，判斷心律失常類型；

12、 吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備除顫儀。 急癥處理： 房顫：西地蘭、β受體阻滯劑、異搏定等控制心室率，快慢 綜合征者需安裝起博器后用藥；急性房顫可用胺碘酮、心 律平等藥物復(fù)律或電復(fù)律； 室上速：異搏定、心律平等； 室性心動(dòng)過(guò)速：血流動(dòng)力學(xué)障礙者及藥物治療無(wú)效者立即電復(fù) 律； 藥物：胺碘酮、

13、利多卡因、心律平、β受體阻滯劑等,除顫儀的使用,除顫儀適應(yīng)征,⒈心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)。⒉心室率>152次/分，引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，伴急性心肌梗死、休克、 心力衰竭、阿-斯綜合征等，藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。⒊心房纖顫。⒋二尖瓣病變手術(shù)治療2周以上仍有心房纖顫者。⒌甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。⒍心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。⒎持續(xù)發(fā)生的較長(zhǎng)時(shí)間纖顫，心率難以用藥物控制者。⒏心衰伴有頻速型心房纖顫，心

14、率難以用藥物控制者。⒐心房纖顫發(fā)生時(shí)間小于1年（一般3-6個(gè)月），左房?jī)?nèi)徑小于45mm，心胸 比小于55%者。⒑預(yù)激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無(wú)效者。⒒心房撲動(dòng)波≥250次/min，呈1：1房室傳導(dǎo)及藥物治療無(wú)效者。⒓藥物治療無(wú)效伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速者。⒔預(yù)激并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室差異性傳導(dǎo)，或室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳 導(dǎo)，性質(zhì)一時(shí)難以斷定者。,除顫儀禁忌征,⒈洋地黃中毒所致快速型心律失

15、?；?和低鉀血癥所致的 心律失常（室顫除外）。⒉嚴(yán)重的風(fēng)心病二尖瓣狹窄尚未手術(shù)者，或伴嚴(yán)重二尖瓣 關(guān)閉不全或/和巨大左心房或風(fēng)濕活動(dòng)者。⒊心臟明顯擴(kuò)大，持續(xù)性心房纖顫大于5年。⒋年齡大于60歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或Ⅱ、Ⅲ 度完全性房室傳導(dǎo)阻滯。⒌病態(tài)竇房結(jié)綜合征。⒍近3個(gè)月內(nèi)有栓塞史者。⒎不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。⒏心肌炎急性期的心房纖顫。,除顫儀,除顫能量 ：

16、傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。 如果兩次單相波電除顫均不成功，則應(yīng)增加電流/電壓，并立即給予360J的能量，如果室顫終止后隨后再出現(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平。 目前還不能明確推薦首次除顫或隨后的非遞增雙相波除顫能量標(biāo)準(zhǔn)。,除顫儀,心律轉(zhuǎn)復(fù) ： 心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100～200J 單相波除顫，房撲和

17、陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)所需能量一般較低，首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量通常為50～100J 單相波已足夠，如除顫不成功，再逐漸增加能量。 室性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)復(fù)的能量大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動(dòng)過(guò)速（其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則）對(duì)首次100J 單相波除顫治療反應(yīng)良好。多形性室速（形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則）類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J 單相波行轉(zhuǎn)復(fù)，如果首次未成功，再逐漸增加能量。,除顫儀,電極位置 ： 電極放置位置應(yīng)能

18、產(chǎn)生最大的經(jīng)心臟電流。標(biāo)準(zhǔn)的部位是一個(gè)電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個(gè)電極置于乳頭的左側(cè)，電極的中心在腋中線上。 另一種電極放置方法是將心尖電極放于心前區(qū)左側(cè)，另一個(gè)電極（胸骨電極）放在心臟后面、右肩胛下角區(qū)。,除顫方式,⒈同步除顫：采用R波啟動(dòng)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波降支（心室絕對(duì)不應(yīng)期）中，避免了因電脈沖可能落在T波峰值前30ms的心室易損期而致室顫，稱之為同步電復(fù)律。用于除心室顫（撲）動(dòng)以外的異位快速心

19、律失常。⒉非同步除顫：若心室肌的激動(dòng)時(shí)相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動(dòng)周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無(wú)關(guān)，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。,除顫操作步驟,⒈除顫前評(píng)估患者心電圖類型。⒉切斷交流電源，使用直流電。⒊將導(dǎo)電糊均勻涂于雙側(cè)電極板表面，打開(kāi)除顫系統(tǒng)選擇能 量。⒋將電極板放好位置并使其充分接觸皮膚。⒌囑其它人員離開(kāi)床及病人肢體，以防觸電。⒍按下“CHARGE”鈕充電，待充電完全報(bào)警后雙側(cè)同時(shí)按下

20、 “DISCHARGE”放電鈕，除顫四肢放電完成電轉(zhuǎn)律。⒎放電結(jié)束后電極板仍不能離開(kāi)病人皮膚，可完整記錄整個(gè)轉(zhuǎn) 律過(guò)程中病人心電圖變化。⒏除顫完畢擦凈電極板，放回原處備用，將能量選擇鈕放置監(jiān) 護(hù)位置。,除顫注意事項(xiàng),⒈除顫前要識(shí)別心電圖類型，以正確選擇除顫方式。⒉拔除交流電源。⒊加大給氧以免心肌缺氧。⒋分泌物多時(shí)及時(shí)清除，保持呼吸道通暢。⒌輸液針頭固定牢固，以免放電時(shí)病人肢體抖動(dòng)使針頭脫出影響搶 救。⒍放電