心律失常的診治

1、常見心律失常的診斷與治療,石家莊市第一醫(yī)院 心內(nèi)科楊艷,一、心律失常概述,心律失常定義：心臟活動(dòng)失去正常的節(jié)律。 包括心臟激動(dòng)的起源或/和傳導(dǎo)異常。,竇房結(jié)（激動(dòng)起源） 心房房室結(jié)希氏束左、右束支蒲肯野纖維心室,,,,,,,,,,↓,↘,↓,↓,↓,↓,心傳導(dǎo)系,（一）竇房結(jié),位置：,上腔靜脈與右心房交界處,功能：,心的正常起搏點(diǎn),（二）房室結(jié),位置：,房間

2、隔下部右側(cè)心內(nèi)膜下,功能：,將竇房結(jié)傳來的興奮發(fā)生短暫延擱再傳向心室,（三）房室束（His束）,1、右束支,2、左束支,3、Purkinje 纖維網(wǎng),房室束、束支和Purkinje 纖維網(wǎng)的功能是將心房傳來的興奮迅速傳播到整個(gè)心室的心肌。,,竇房結(jié),,房室結(jié),,房室束,,右束支,,左束支,竇房結(jié) SA node結(jié)間束 internodal atrial pathways房室結(jié) AV node希氏束 AV bund

3、le右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system,,,,,,,,心電傳導(dǎo)系統(tǒng),正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動(dòng)，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。,,位置、形態(tài),上腔靜脈與右心耳之間的界溝的

4、最上端或其右側(cè)1~10mm處，心外膜深面（1-2mm）。,呈梭形、半月形或馬蹄鐵形，長軸平行于上腔靜脈和右心房的交界處。,分頭、體、尾三部，體積約為 長×寬×厚：15×5 × 2 (mm),沿長軸有竇房結(jié)動(dòng)脈貫穿全長。,,,竇房結(jié)（sina-atrial node),,,新月形,帶形,梭形,胡蘿卜形,二、心律失常病因,心臟疾?。ㄗ畛Ｒ姡?高血壓、冠心病、心衰；非心臟疾?。?/p>

5、 感染、甲亢、甲減、結(jié)體組織病、電解質(zhì)、 酸堿平衡紊亂、物理因素：中暑、電擊化學(xué)因素：蛇毒、殺蟲劑,二、心律失常病因,某些生理情況： 運(yùn)動(dòng)、飲濃茶及咖啡醫(yī)源性因素： 抗腫瘤藥物、強(qiáng)心藥物、抗心律失常藥物、 介入性心血管操作等,三、心律失常分類,（一）按發(fā)作時(shí)心率快慢分類： 心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩（二）按發(fā)生部位分類

6、： 1、心房病變導(dǎo)致的心律失常 房性早搏、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) 2、心室病變導(dǎo)致的心律失常 室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng) (三)按產(chǎn)生或傳導(dǎo)心臟電興奮的組織病變 導(dǎo)致的心律失常分類： 心臟起搏點(diǎn)功能障礙（病態(tài)竇房結(jié)綜合征） 房室傳導(dǎo)阻滯,常見心

7、律失常診斷與治療,竇性心律失常,竇性心動(dòng)過速,定義：竇性頻率＞100次/分稱為竇性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱竇速）常見原因： 1、生理情況：運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、飲酒、喝茶 2、病理情況：發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰 3、某些藥物：B受體興奮劑（異丙腎上腺素）、M受體阻滯劑（阿托品）等,竇性心動(dòng)過速,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床表現(xiàn)：可有心悸、乏力不適，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)心絞痛及心衰。體檢發(fā)現(xiàn)心率增快，大于100次/分。2、輔助檢查：心電圖為竇

8、性心律，頻率＞ 100次/分。3、鑒別診斷：當(dāng)心率大于150次/分時(shí)需要與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相鑒別。,竇性心動(dòng)過速,治療原則： 1、以病因治療和去除誘因?yàn)橹鳌?2、必要時(shí)可應(yīng)用B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓或鎮(zhèn)靜劑。,竇性心動(dòng)過緩,定義：竇性頻率＜60次/分稱為竇性心動(dòng)過緩（簡(jiǎn)稱竇緩）常見原因： 1、生理情況：運(yùn)動(dòng)員、睡眠時(shí) 2、病理情況：病竇、甲減、高顱壓 3、某些藥物：B受體阻滯劑、維

9、拉帕米、地爾硫卓、洋地黃等,竇性心動(dòng)過緩,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床表現(xiàn)：生理性緩慢常無癥狀，病理性者除原發(fā)病癥外，可有心悸、頭暈、乏力，甚至?xí)炟?、心力衰竭、低血壓休克。體檢心率小于60次/分，但一般大于40次/分。2、輔助檢查：心電圖為竇性心律，頻率＜60次/分。3、鑒別診斷：需要與房室傳導(dǎo)阻滯相鑒別。,,,竇性心動(dòng)過緩,治療原則： 1、無癥狀者不需治療，以病因治療和去除誘因?yàn)橹鳌?2、必要時(shí)可臨時(shí)應(yīng)用B受體激動(dòng)劑（異丙腎上腺

10、素）、M受阻滯劑（阿托品），嚴(yán)重者需行心臟起搏器治療。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,定義：由于竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退而引起的一系列心律失常綜合征，（簡(jiǎn)稱病竇綜合征）。常見原因： 1、竇房結(jié)退行性變（最常見原因） 2、其他原因：心肌病、代謝疾病、冠心病等,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床表現(xiàn)：輕者可有心悸、頭暈、乏力、重者可有黑蒙、暈厥心功能不全。2、輔助檢查： ⑴常規(guī)心電圖：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)

11、過緩＜50次/分；②竇性停搏和竇房阻滯③竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存④心動(dòng)過速-心動(dòng)過緩綜合征（快-慢綜合征）。 ⑵動(dòng)態(tài)心電圖：除以上心電圖表現(xiàn)外，尚有①24小時(shí)總竇性心率減少（小于5萬—8萬次）； ②24小時(shí)竇性平均心率減慢（小于60次/分）；③反復(fù)出現(xiàn)大于2.0—2.5秒長間歇④竇性心律不能隨運(yùn)動(dòng)等生理需要而相應(yīng)增加。3、鑒別診斷：需要與房室傳導(dǎo)阻滯相鑒別。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,治療原則： 1、無癥狀者不需治療。

12、2、以下情況應(yīng)安裝心臟起搏器：①快-慢綜合征用藥有矛盾者；②有與心動(dòng)過緩相關(guān)的嚴(yán)重的癥狀如心力衰竭、暈厥；③心電圖反復(fù)出現(xiàn)大于3秒長間歇。,房性心律失常,房性期前收縮,定義：提前出現(xiàn)的心房激動(dòng)即為房性期前收縮（即房性早搏）常見原因： 1、正常健康人在某些誘因，如疲勞、過度煙酒、喝茶及咖啡等后容易出現(xiàn)。 2、器質(zhì)性心臟病（心臟疾病的總稱，包括所有心臟病，如冠心、高心、肺心、風(fēng)心等）及其他系統(tǒng)疾病如：甲亢、缺氧及二氧化

13、碳潴留、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、洋地黃、抗心律失常藥物,房性期前收縮,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床表現(xiàn)：通常無自覺癥狀，亦不易引起嚴(yán)重的循環(huán)障礙，頻發(fā)房早可有明顯心悸。心臟聽診可聽到心搏提早出現(xiàn)。2、輔助檢查：心電圖表現(xiàn) （1）提前出現(xiàn)P’波，其形態(tài)與竇性P波不同;（2）P’-R間期>0.12s;（3）P’波后QRS波群呈室上型;（4）代償間歇不完全注：室上型：激動(dòng)起源于心室以上的竇房結(jié)、心房

14、及房室交界區(qū)，下傳時(shí)沿正常的傳導(dǎo)途徑，不影響心室激動(dòng)順序，故QRS波形態(tài)與正常竇性心律一致。,,房性早搏,治療原則： 1、無器質(zhì)性心臟病且無癥狀者不必治療，癥狀明顯者可用鎮(zhèn)靜藥、B受體阻滯劑等。 2、伴器質(zhì)性心臟病者，以病因治療和祛除癥狀為主，不主張長期應(yīng)用抗心律失常藥物。 3、對(duì)房早可誘發(fā)室上速或房顫者，可選用B受體阻滯劑、普羅帕酮、維拉帕米等，但對(duì)病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。,心房纖顫,定義：心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房

15、顫（臨床最常見持續(xù)性心律失常）常見原因： 1、器質(zhì)性心臟病：冠心病、心衰、先心病、肺心病等，尤其是左房明顯擴(kuò)大者； 2、非器質(zhì)性心臟?。杭卓骸⒕凭?、洋地黃中毒； 3、少數(shù)房顫找不到原因，稱為孤立性（或特發(fā)性）房顫。 房顫對(duì)臨床的主要危害是增加血栓栓塞的危險(xiǎn)，房顫患者與非房顫患者比較，腦卒中發(fā)生率增加5倍，病死率增加2倍。,心房纖顫,臨床表現(xiàn)： 常有心悸、胸悶、乏力或氣短等癥狀

16、，尤其是心率快而心功能差者，可使心排量明顯降低、冠脈及腦部血供減少，導(dǎo)致急性心衰、休克、暈厥或心絞痛發(fā)作。 房顫易引起心房內(nèi)血栓形成，若血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，臨床上腦栓塞最常見。 體征：心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀,快速房顫,心房纖顫,治療原則：1、去除病因：如風(fēng)心二狹行球囊擴(kuò)張，治療甲亢。2、轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律： （1）電復(fù)律：當(dāng)房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，如：

17、急性心衰、低血壓、心絞痛惡化、心室率過快時(shí)應(yīng)立即電復(fù)律。 （2）藥物復(fù)律：應(yīng)用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)并預(yù)防復(fù)發(fā)。 Ia類：近年來已少用 Ic類：普羅帕酮 （但冠心病、心梗、心衰患者不適合） III類：胺碘酮（對(duì)患有器質(zhì)性心臟病的患者是安全的）,心房纖顫,治療原則：3、控制心室率： 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、病程較長的慢性房顫、左房明顯擴(kuò)大者

18、、或基礎(chǔ)病因難以去除者，應(yīng)首選控制心室率治療。 心室率控制目標(biāo)一般認(rèn)為休息時(shí)在60—80次/分，日常中等體力活動(dòng)在90—115次/分. 常用控制心室率藥物：洋地黃類、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑,心房纖顫,治療原則：4、抗凝治療： 房顫最嚴(yán)重、危害最大的并發(fā)癥是血栓栓塞并發(fā)癥，是房顫致死、致殘的最主要原因之一，是房顫治療的主要目標(biāo)。 高齡（大于

19、或等于75歲）、合并有高血壓、糖尿病、既往有過血栓栓塞或一過性腦缺血史及心衰患者需要抗凝治療。 華法林：3-6mg/d 、po 3天后抗凝水平達(dá)到穩(wěn)定，根據(jù)INR值調(diào)整劑量。使INR維持在2.0-3.0之間。 對(duì)于無上述危險(xiǎn)因素的慢性或陣發(fā)性房顫者可用阿司匹林325mg/d. 有以上危險(xiǎn)因素，但不適應(yīng)抗凝藥物或順應(yīng)性差或具有一定出血傾向者也可用阿司匹林，

20、 華法林和阿司匹林合用并無必要，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,定義：突然發(fā)生的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室上性期前收縮，稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,臨床表現(xiàn)： 可因情緒激動(dòng)、疲勞、突然用力、寒冷等刺激誘發(fā)，也可以無明顯誘因而突然發(fā)病，本病呈陣發(fā)性發(fā)作，突發(fā)突止。發(fā)作時(shí)有心悸、焦慮、乏力，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心絞痛、心功能不全、暈厥或休克。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,心電圖表現(xiàn) ： 1、突

21、發(fā)突止； 2、發(fā)作時(shí)心率150-250次/分，節(jié)律整齊； 3、 QRS波形態(tài)正常， 4、無竇性P波，可見或不可見逆行的P’波,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,治療原則：1、發(fā)作時(shí)護(hù)理： 發(fā)作時(shí)立即休息，吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、刺激迷走神經(jīng)（如：一側(cè)頸動(dòng)脈竇按摩、用力屏氣、刺激嘔吐等）常能迅速終止發(fā)作。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,治療原則：2、抗心律失常藥物治療（轉(zhuǎn)復(fù)）： （1）三磷酸腺苷二

22、鈉注射液（ATP）20mg/2ml/支 用法：10mg 快速iv 不轉(zhuǎn)復(fù)可10分鐘后10mg重復(fù)iv （2）鹽酸普羅帕酮注射液（心律平針）35mg ~ 70mg 緩慢iv3、電復(fù)律：對(duì)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者（如暈厥、休克等）應(yīng)立即電復(fù)律，對(duì)藥物治療無效者也可應(yīng)用電復(fù)律。4、射頻消融術(shù)：首選治療，絕大部分可根治。,總結(jié),一、心律失常概述二、心律失常病因三、心律

23、失常分類四、常見心律失常診斷與治療 1、竇性心律失常（竇速、竇緩、病竇綜合征） 2、房性心律失常（房早、房顫、陣發(fā)性室上速） 3、室性心律失常 室早 室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速

24、 室顫 4、心臟傳導(dǎo)阻滯 I 度房室傳導(dǎo)阻滯 II 度房室傳導(dǎo)阻滯 III 度房室傳導(dǎo)阻滯,室性心律失常,室性期前收縮,定義：是心室提前除極引起的心臟搏動(dòng)（又稱室

25、性早搏）。 臨床最常見的一種心律失常，即見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于無器質(zhì)性心臟病的健康人。,室性期前收縮,臨床表現(xiàn)： 患者可感到心悸不適，早搏后有較長的停歇，室性早搏頻繁發(fā)作可引起暈厥；持續(xù)時(shí)間過長可引起心絞痛與低血壓。,室性期前收縮,輔助檢查：心電圖（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，其前后無相關(guān)P波（2）QRS時(shí)間≥ 0.12s（3）

26、T波通常與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全,室性期前收縮,治療原則：1、無器質(zhì)性心臟病且無明顯癥狀者不必使用抗心律失常藥物治療，如有明顯癥狀應(yīng)給與治療，首先是去除誘發(fā)因素，也可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑；去除誘因仍然有明顯癥狀可首選B受體阻滯劑，或口服美西律或普羅帕酮。,室性期前收縮,治療原則：2、有器質(zhì)性心臟病者首先應(yīng)重視對(duì)原發(fā)病的治療，同時(shí)要去除誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、緊張、過度疲勞、過度煙酒、濃茶及咖啡等。

27、 藥物治療主要有B受體阻滯劑和胺碘酮，急性心肌梗后早期使用B受體阻滯劑可明顯減少致命性心律失常的發(fā)生率，但不主張常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。 射頻消融可用于治療室性早搏。,室性心動(dòng)過速,定義： 連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏稱為室性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱室速）。原因： 1、器質(zhì)性心臟病（最常見原因，尤其是冠心病、心肌病、心肌炎、先心病等）。

28、 2、其他原因引起的心臟損害和藥物中毒、電解質(zhì)紊亂。,室性心動(dòng)過速,臨床表現(xiàn)： 取決于發(fā)作時(shí)的心室率快慢、持續(xù)時(shí)間、心功能及伴隨疾病； 如室速的心室率較慢，且持續(xù)時(shí)間較短，可自行終止，則患者癥狀較輕，僅感心悸，甚至完全無癥狀； 反之可出現(xiàn)血壓下降，頭暈或暈厥，甚至可發(fā)展為心力衰竭、肺水腫或休克、心室顫動(dòng)，如不及時(shí)治療有生命危險(xiǎn)。,室性心動(dòng)過速,輔助檢查：

29、 心電圖 3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)， QRS波寬大畸形， ST-T波與QRS主波方向相反， 心率100-250次/分， 心律規(guī)則或不完全規(guī)則， 房室分離，可見心室奪獲及室性融合波,室性心動(dòng)過速,室性心動(dòng)過速,治療原則：1、去除誘因，治療原發(fā)病 及時(shí)治療原發(fā)病（如急性心肌梗死、心力衰竭）和去除誘因（如洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂）2、電復(fù)律 因持續(xù)

30、性室速常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，故應(yīng)積極處理，患者危重及伴低血壓休克、肺水腫者應(yīng)首選電復(fù)律。 洋地黃中毒所致的室速不宜用電復(fù)律，可用苯妥英鈉、利多卡因,室性心動(dòng)過速,治療原則：3、藥物治療 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非持續(xù)性室速可首先使用藥物復(fù)律并預(yù)防復(fù)發(fā)。III類抗心律失常藥物是最強(qiáng)的抗室性心律失常藥物，以胺碘酮最為常用，該藥在合并器質(zhì)性心臟病及急性心肌梗死的患者中是安全的。

31、 B受體阻滯劑對(duì)于缺血性心臟病伴發(fā)的室性心律失常，可明顯降低死亡率。,室性心動(dòng)過速,治療原則：4、導(dǎo)管消融及外科手術(shù) 特發(fā)性室速應(yīng)首選導(dǎo)管消融， 器質(zhì)性心臟病合并室速者導(dǎo)管消融成功率低，復(fù)發(fā)率高，不易首選。 缺血性心臟病引起的，經(jīng)藥物治療無效及反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速，這類患者常有心梗病史及室壁瘤形成，手術(shù)的目的在于切除室壁瘤及其周邊組織，打斷折返環(huán)路而使室速消失。,

32、室性心動(dòng)過速,治療原則：5、植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（ICD） ICD在室速治療中具有極其重要的價(jià)值，不僅能在室速發(fā)作時(shí)立即有效地終止，對(duì)于心臟性猝死的高危人群是降低心臟性猝死率最有效的手段。,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,定義：是一種嚴(yán)重的室性心律失常，發(fā)作時(shí)的特征性表現(xiàn)為增寬的QRS波群振幅和方向每隔3-10個(gè)心搏轉(zhuǎn)至相反方向，似乎是在圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不長，常在十幾秒內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律或惡化為室顫。常見原因：先

33、天性心臟病、電解質(zhì)紊亂、某些I a類Ic類藥物、心動(dòng)過緩等致QT間期延長。,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,臨床表現(xiàn)：常伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心源性暈厥或阿-斯綜合癥。輔助檢查：心電圖 1、發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰每隔3-10個(gè)心搏圍繞著等電位線扭轉(zhuǎn)而呈現(xiàn)周期性改變； 2、常見Q-T間期顯著延長大于0.5秒，U波顯著； 3、常因R-on-

34、T現(xiàn)象或長短周期序列而誘發(fā)。,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,心電圖 1、發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰每隔3-10個(gè)心搏圍繞著等電位線扭轉(zhuǎn)而呈現(xiàn)周期性改變； 2、常見Q-T間期顯著延長大于0.5秒，U波顯著； 3、常因R-on-T現(xiàn)象或長短周期序列而誘發(fā)。,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,治療原則：1、去除誘因：盡快尋找和消除致QT間期延長的原因，如糾正電解質(zhì)紊亂、停用

35、有關(guān)藥物。2、電復(fù)律：伴明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)應(yīng)緊急電復(fù)律。,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,治療原則：3、藥物治療： （1）靜脈使用硫酸鎂； 25％硫酸鎂10-20ml + N S 40ml iv ＞15min 有效后改用 25％硫酸鎂10-20ml + N S或 5％ G S 250ml ivgtt 維持2-3d，每日用量為5

36、-20g。 監(jiān)測(cè)用藥前后血清鎂濃度、腎功能、血壓、心電圖等變化。 如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象（可引起呼吸抑制 ），用鈣劑靜注解救， 常用的為10%葡萄溏酸鈣注射液10ml緩慢注射。 （2）心率過緩者可用阿托品及異丙腎上腺素； （3）對(duì)于先天性的長Q-T間期綜合征應(yīng)用大劑量B受體阻滯劑； （4）不宜用Ia、Ic及I

37、II類等延長Q-T間期的藥物。,心室顫動(dòng),定義： 極快而不規(guī)則的、不同步的心室收縮，導(dǎo)致心室完全喪失收縮能力，其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與心室停搏相同，多見于心臟驟停及心臟性猝死的患者。,心室顫動(dòng),臨床表現(xiàn)： 意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止、血壓測(cè)不出、心音消失并大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，如不及時(shí)有效的搶救迅速死亡。,心室顫動(dòng),輔助檢查：心電圖,P-QRS-T波群消失，代之為大小不等、形態(tài)不同、間距均不一致的極不規(guī)則的顫動(dòng)

38、波；頻率為200~500次/min。,心室顫動(dòng),治療原則：（1）非同步直流電復(fù)律：一旦發(fā)生室顫應(yīng)立即非同步電復(fù)律，能量選擇單向波360J，雙向波200J。同時(shí)準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇相關(guān)藥物及儀器。電擊開始時(shí)間越早，成功率越高，因此應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。（2）保持呼吸道通暢及人工心外按壓。（3）腎上腺素：是心肺復(fù)蘇最重要的藥物之一，可使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，從而提高電復(fù)律的成功率。（4）抗心律失常藥物：利多卡因或胺碘酮靜脈注射，有效后給與維持量。如洋地黃

39、中毒引起的室顫，可用苯妥英鈉靜脈注射。（5）糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。（6）復(fù)律后積極治療原發(fā)病及誘發(fā)因素，如原發(fā)病不能治愈則應(yīng)考慮安裝自動(dòng)復(fù)律除顫儀（ICD）。,心臟傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,定義：指由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長引起的房室傳導(dǎo)減慢或中斷的現(xiàn)象。房室傳導(dǎo)阻滯分為I、II、III度。原因：大多見于病理情況，如冠心病、心肌炎、心肌病、中毒、電解質(zhì)紊亂；I度和II度I型房室傳導(dǎo)阻滯偶爾可見于正常人，此時(shí)多與迷走神經(jīng)張力增高

40、有關(guān)。,房室傳導(dǎo)阻滯,臨床表現(xiàn)：I 度房室傳導(dǎo)阻滯：常無癥狀；II 度房室傳導(dǎo)阻滯：可有心悸與心搏脫漏；III 度房室傳導(dǎo)阻滯：癥狀取決于心室率的快慢，常有心 悸、乏力、心功能不全、心絞痛等，如心室率過慢可有暈厥甚至猝死。,房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖：I 度房室傳導(dǎo)阻滯： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期＞0.20秒，每竇性P波后均有QRS波；II 度I型房室傳導(dǎo)阻滯： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延

41、長，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏，R-R間期漸短，長R-R間期小于正常竇性P-P間期的2倍；II 度II型房室傳導(dǎo)阻滯： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，間歇性P波后QRS波脫漏，P-R間期保持恒定（可正?；蜓娱L）III 度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)；P波頻率快于QRS波頻率，心室率緩慢；起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS波可正常或畸形。,I 度房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期＞0.20

42、秒，每竇性P波后均有QRS波；,II 度I型房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏，R-R間期漸短，長R-R間期小于正常竇性P-P間期的2倍；,II 度II型房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，間歇性P波后QRS波脫漏，P-R間期保持恒定（可正常或延長）,III 度房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)；P波頻率快于QRS波頻率，心室率緩慢；

43、起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS波可正?；蚧巍?房室傳導(dǎo)阻滯,治療原則：（1）治療原發(fā)病，去除誘因。常見導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物有B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等。（2）I 度房室傳導(dǎo)阻滯和II 度I型房室傳導(dǎo)阻滯：心室率不慢者不需治療；（3）II 度II型房室傳導(dǎo)阻滯和III 度房室傳導(dǎo)阻滯：可試用B受體興奮劑（異丙腎上腺素）、M受體拮抗劑（阿托品）；（4） II 度II型房室傳導(dǎo)阻滯和III 度房室傳導(dǎo)

44、阻滯：如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。,總結(jié),一、心律失常概述二、心律失常病因三、心律失常分類四、常見心律失常診斷與治療 1、竇性心律失常（竇速、竇緩、病竇綜合征） 2、房性心律失常（房早、房顫、陣發(fā)性室上速） 3、室性心律失常 室早 室速

45、 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 室顫 4、心臟傳導(dǎo)阻滯 I 度房室傳導(dǎo)阻滯 II 度房室傳導(dǎo)阻滯

46、 III 度房室傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,心電圖表現(xiàn)PR 間期 100 ms,預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrome ）,SVT 概覽,室上性心動(dòng)過速房顫房撲陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 (PSVT)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 (AVNRT)房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)房性心動(dòng)過速,臨床電生理檢查的適應(yīng)證,緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＶ笇?dǎo)藥物治療指導(dǎo)非藥物治療: RFC

47、A ICD,臨床電生理檢查的目的,心律失常的電生理機(jī)制心律失常的診斷根據(jù)心律失常治療方案的確定心律失常的治療效果驗(yàn)證心臟起搏與傳導(dǎo)功能評(píng)價(jià)心動(dòng)過速機(jī)制研究抗心律失常藥物試驗(yàn)指導(dǎo)心律失常的非藥物治療,電生理檢查目的,研究心律失常的發(fā)生機(jī)制選擇心律失常的治療方法篩選有效的抗心律失常藥物為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應(yīng)癥和恰當(dāng)?shù)墓δ軈?shù)為心律失常的外科治療提供必要依據(jù)對(duì)心動(dòng)過速的起源或房室旁路

48、作出精確定位,心內(nèi)電生理檢查,食道調(diào)搏,心臟電生理檢查方式,標(biāo)測(cè)電極,Medtronic,,,,,RVA,CS,HIS,HRA,心內(nèi)標(biāo)測(cè),穿刺途徑：冠狀竇：頸內(nèi)/鎖骨下靜脈希氏束：股靜脈右房：股靜脈右室：股靜脈消融導(dǎo)管（大頭）：股動(dòng)脈或股靜脈,電生理檢查中常用藥物,異丙腎上腺素：β受體激動(dòng)劑，見效快，半衰期短，可增加心肌收縮力，增加心率；靜脈用藥后提高了基礎(chǔ)心率，縮短心臟各個(gè)系統(tǒng)組織的不應(yīng)期，提高心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)能力；

49、電生理檢查時(shí)常用于增加室上性和室性心律失常的誘發(fā)率，以及驗(yàn)證導(dǎo)管消融是否成功。,心臟電生理基礎(chǔ),心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法,電生理導(dǎo)管室設(shè)備配置,射頻消融儀,電生理工作站,備注：除顫器；心肺復(fù)蘇設(shè)備；血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀等,復(fù)雜心律失常手術(shù)-三維標(biāo)測(cè),復(fù)雜心律失常手術(shù)-三維標(biāo)測(cè),Ensite System,根據(jù)消融方法的不同：冷/熱消融,冷凍消

50、融儀,射頻消融儀,射頻消融術(shù)適應(yīng)癥：,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速SVT 心慌突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)心電圖可明確診斷 預(yù)激綜合癥WPW 普通心電圖就可明確診斷，如伴有心慌或房顫則應(yīng)行射頻消融 心房撲動(dòng)AFL和房性心動(dòng)過速AT 心慌為主要表現(xiàn)、發(fā)作時(shí)心電圖可明確診斷特發(fā)性室性心動(dòng)過速VT 無其它器質(zhì)性心臟病，心慌時(shí)常伴有眩暈，有時(shí)有暈厥 心房纖顫AF包括陣發(fā)性PAF 持續(xù)

51、性，反復(fù)心慌，易產(chǎn)生血栓而使腦卒中發(fā)生率明顯增加。目前房顫射頻消融成功率沒有其它類型心動(dòng)過速成功率高，但仍是房顫的一種重要治療手段； 室性早搏PVC 癥狀明顯頻發(fā)室性早搏，經(jīng)藥物控制不佳者。,射頻消融治療（Radio Frequency）,心內(nèi)消融主要利用射頻電流對(duì)組織的熱效應(yīng)，射頻電流經(jīng)電極-組織界面時(shí)，產(chǎn)生電阻熱，使局部組織升溫，當(dāng)溫度升高達(dá)到60~70度時(shí)，心肌組織發(fā)生脫水、干燥、凝固、壞死。,謝 謝！,