急救技術(shù)電除顫

1、,課堂引入,電視劇中常常有這樣的場(chǎng)景：病人心臟突然不跳動(dòng)了，急救醫(yī)生拿兩個(gè)像熨斗樣的東西，放在病人胸前，說360焦耳，讓開，發(fā)射……打擊，大家知道這是什么設(shè)備嗎？這是什么治療？目的是什么？在什么情況下進(jìn)行這種治療？,概念:,心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來(lái)終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快

2、速心律時(shí)稱為電復(fù)律。用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫。,心臟電復(fù)律術(shù)的原理,,利用高能量的脈沖電流，在瞬間通過心臟，使大部分心肌纖維在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，從而抑制異位興奮性，消除折返途徑，使具 最高自律性的竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)，恢復(fù)竇性心律。,,電復(fù)律的進(jìn)展,1947年德國(guó)鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生。1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以

3、后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。,電復(fù)律分類,⒈根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。 胸內(nèi)除顫：打開胸腔直接電擊心臟胸外復(fù)律： 將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。現(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。,⒉根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù),⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。 ⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充電，儲(chǔ)存安

4、全劑量的最大電能，然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。,⒊根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步,⑴同步電復(fù)律： 利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。 ⑵非同步電復(fù)律： 無(wú)須用R

5、波來(lái)啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。,電復(fù)律應(yīng)用的適應(yīng)癥,1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥） ⑴心室顫動(dòng) ⑵心室撲動(dòng) 2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥） ⑴心房顫動(dòng) ⑵心房撲動(dòng) ⑶室上性心動(dòng)過速 ⑷室性心動(dòng)過速,,室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRS——T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀

6、、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率200---500次/分。,概述,室顫發(fā)生后，部分心室肌已經(jīng)復(fù)極，另一部分心室肌仍處于不應(yīng)期，心室肌所處的激動(dòng)位相是不平衡、不協(xié)調(diào)的，因此，任何時(shí)候（時(shí)間）高壓強(qiáng)電流通過心臟，都足以使全部心肌纖維同時(shí)除極。異位心律暫時(shí)消失，中斷折返，環(huán)行、反復(fù)等機(jī)制，有利于自律性最高的竇房結(jié)恢復(fù)其主導(dǎo)地位，這稱為非同步電除顫。,除顫器的工作原理,使除顫器的高壓電容器充電至選定的能量，按住電擊開關(guān)

7、的瞬間，將儲(chǔ)存在高壓電容器的能量，通過機(jī)內(nèi)阻抗和人體胸廓放電，產(chǎn)生足夠的電流，達(dá)到除顫的目的。心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。,,,,,除顫的基礎(chǔ)知識(shí),電擊能量以焦?fàn)枮閱挝粊?lái)測(cè)量J = A(電流) x V(電壓) x Sec

8、(時(shí)間)電極種類體外手柄體內(nèi)電極電極片除顫監(jiān)護(hù)起搏,手動(dòng)除顫完全依靠使用者分析心律準(zhǔn)備工作設(shè)置能量充電將電極片置于病人的胸壁上或?qū)в袑?dǎo)電糊的電極手柄置于病人的胸壁上放電能量設(shè)置范圍廣泛 （2-360J),手動(dòng)除顫,自動(dòng)體外除顫 (Auotmatde Exetmal Defibrlliator，簡(jiǎn)稱AED) AED主要是供未具備高級(jí)心臟病人救護(hù)訓(xùn)練的初級(jí)救護(hù)人員使用 自動(dòng)分析病人的心律如果需

9、要建議使用者自動(dòng)給予電擊小,輕使用方便簡(jiǎn)單使用 “1-2-3” 快速除顫概念,“Saving a Life Is As Simple As 1-2-3”,AED10,除顫波形,單相波該技術(shù)應(yīng)用了40年之久電擊是單向傳遞 從 “A” 到 “B”一個(gè)大的能量一次性穿過病人的心臟研究表明單相波能造成患者心肌損傷雙相波雙相電流的通過電擊的方向是從 “A” 到 “B” 然后返回”A”利用這項(xiàng)技術(shù)可以大大減小通過心臟的電流量

10、利用雙相波技術(shù)可以減少心肌組織的損傷,除顫儀操作規(guī)程,首先用心電圖確定心室顫動(dòng)。準(zhǔn)備進(jìn)行除顫把除顫儀接上電源，機(jī)器也可用電池驅(qū)動(dòng)，但電池一定要充電充足選擇合適除顫能量用導(dǎo)電膏完全覆蓋電極板整個(gè)表面，注意不能涂到操作者的手上；或墊4～8層生理鹽水紗布，注意兩電極板間距離要大于10cm按下充電按鈕進(jìn)行充電，等待除顫儀提示充電完成把電極板放在病人胸前正確位置（心底部――胸骨右緣第二肋間 心尖區(qū)――左鎖骨中線第五肋間），施加10

11、～12Kg壓力適度調(diào)節(jié)電極安放位置和施加壓力確認(rèn)沒有其他人員和病人有身體接觸，沒有形成電流回路確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)示室顫，按下除顫電極上的兩個(gè)“除顫”按鈕立即CPR觀察除顫效果。使用完成后將電源設(shè)定在“OFF”檔,電極板位置,1 前尖位一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。用力按緊，放電結(jié)束之前不能松動(dòng)，以保證較低

12、的阻抗，利于除顫成功，并應(yīng)盡量避開胸骨。 2 前后位一塊電極板放在左背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。3 尖后位 一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。,除顫能量,傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。小兒：2

13、J-4J-6J/KG 。現(xiàn)在：360J心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100～200J 胸內(nèi)：成人20－100J，兒童5－25J,,除顫流程1.開始CPR給予氧氣 連接監(jiān)護(hù)儀/除顫儀2.可電擊心律？室顫/室撲3.電擊4.CPR2分鐘建立靜脈給藥通路5.可電擊心律？ 電擊,,6.CPR2分鐘 每3-5分鐘給予腎上腺素 考慮建立高級(jí)氣道7.可電擊心律？

14、 電擊CPR2分鐘胺碘酮 治療可逆性病因,如果室顫為細(xì)顫，可靜注腎上腺素，使之變?yōu)榇诸潱缓箅姄簟?腎上腺素增加室顫波的振幅，使心肌對(duì)電擊的反應(yīng)性增加，可每3-5分鐘重復(fù)一次；溴芐胺可使室顫閾明顯提高，增加除顫成功率。,在電擊的間歇期，不可終止人工呼吸與心臟按壓。,胸內(nèi)電擊除顫：步驟與上述相同，電擊鏟置于心臟前后壁，除顫能量應(yīng)從5J開始，最大不超過50J。,電擊除顫注意事項(xiàng),操作者必須操作熟練電極位置必須

15、正確注意保護(hù)操作者注意保護(hù)患者皮膚,電擊除顫成功的原因,時(shí)間：越早越好電極位置：必須是心臟介于兩電極之間經(jīng)胸阻抗：電極接觸界面、壓力除顫波形：雙相波優(yōu)于單相波,同步電復(fù)律,步驟：1、本人或家屬簽知情同意書。2、當(dāng)日晨禁食，1-2小時(shí)服鎮(zhèn)靜藥、吸氧。3、建立V通道，備好各種搶救器械和藥品 。4、病人臥硬板床，無(wú)金屬接觸。,同步電復(fù)律,5、復(fù)律前記ECG。備對(duì)照及再次確認(rèn)指證。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電