除顫儀培訓(xùn)

1、心臟電復(fù)律,重癥醫(yī)學(xué)科鄧貴鋒,目錄,1 原理,心臟電復(fù)律是在短時(shí)間內(nèi)向心臟通以高壓強(qiáng)電流使心肌瞬間同時(shí)除極，消除異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。 心臟電復(fù)律最早用于消除心室顫動(dòng)，故亦稱心臟電除顫。目前臨床應(yīng)用最廣泛的是體外自動(dòng)除顫儀，即AEDs。,1 原理：早除顫——生存鏈的最關(guān)鍵,室顫是引起心跳驟停的最常見(jiàn)致死性心律失常（占比約80%）室顫最有效的治療是電除顫;除顫成功的可

2、能性隨著時(shí)間的流逝而降低——除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。,,,1 心臟電除顫（復(fù)律）——原理,應(yīng)用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時(shí)除極，然后同時(shí)復(fù)極；由于竇房結(jié)興奮點(diǎn)最高，它首先發(fā)放激動(dòng)，從而中斷折返激動(dòng)和抑制異位興奮灶，使快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律.能量 = 電流 x 電壓 x 時(shí)間 (焦耳) (安培) (伏) (秒)電流 = 電壓 / 阻抗,,1 心臟電除顫（復(fù)

3、律）——原理,American Heart Association. Circulation. 2000:1029(suppl I):I-90-I-94.,1 除顫儀（復(fù)律）——工作原理,,,,,,,將除顫儀的高壓電容器充電至選定的能量.在同時(shí)按住放電開關(guān)的瞬間，將儲(chǔ)存在高壓電容器的能量，通過(guò)機(jī)內(nèi)阻抗和人體胸廓放電，產(chǎn)生足夠的電流，達(dá)到除顫功能,,,1 除顫儀（復(fù)律）-工作原理,選擇的能量越高，高壓電容器充電電壓越高，流經(jīng)人體胸廓的電

4、流就越大.各體的阻抗是不相同的，阻抗越大, 要求的電壓就越高，選擇的能量也越高,,,,,,,,,,1 原理——MDS-AEDs,單向波形除顫儀 能量選擇從0到360J,根據(jù)病人年齡，體重調(diào)節(jié)選擇不同能量。,1 原理——BET/RBW-AEDs,雙相波除顫儀 能量選擇為0到200J，比單向波形除顫儀更加安全有效，故現(xiàn)在臨床已使用雙相波除顫儀。,1 原理——BET/RBW-

5、AEDs峰值電流對(duì)比,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Current,Time,200焦耳單相衰減波,150焦耳雙相鋸齒波,120焦耳雙相方波,1 原理——電除顫分類,同步電除顫： 用于心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，室上性及室性心動(dòng)過(guò)速等的復(fù)律。利用病人心電圖上的R波觸發(fā)放電，其電脈沖發(fā)生在R波降支。能量選擇從低開始，除顫時(shí)監(jiān)測(cè)病人心電圖，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可增加電功率，再次電除顫。,非同步電除顫：

6、 僅用于心室顫動(dòng)和撲動(dòng)，此時(shí)病人神志多已喪失，應(yīng)立即除顫，除顫后通過(guò)心電示波器觀察病人心律是否轉(zhuǎn)為竇性。可多次間斷除顫，能量由低到高。,1 原理——電除顫分類,目錄,2 適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證 心室顫動(dòng)、撲動(dòng)是電復(fù)律絕對(duì)指證。 心房顫動(dòng)和撲動(dòng)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者。 藥物及其他方法治療無(wú)效或有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速。預(yù)激綜合征伴快速心律失常者。,2 適應(yīng)證和禁忌證

7、,禁忌證需緊急電復(fù)律者，一般無(wú)禁忌癥擇期電復(fù)律者注意以下禁忌：伴心腔內(nèi)附壁血栓或2個(gè)月內(nèi)發(fā)生栓塞事件SSS之異位性快速心律失常、慢-快綜合征Af+高度或完全AVB洋地黃中毒、嚴(yán)重低血鉀、風(fēng)濕活動(dòng)等所致心律失常持續(xù)性Af超過(guò)2～3年心臟（尤其左心房）顯著擴(kuò)大，及心房有新鮮血栓形成或近3個(gè)月內(nèi)有血栓史。,目錄,3 操作方法,非同步電除顫 對(duì)于室顫、室撲，應(yīng)可能盡早地選擇非同步電復(fù)律行電除顫。 室

8、顫早期多為粗顫,此時(shí)除顫易于成功,故應(yīng)爭(zhēng)取在2分鐘內(nèi)進(jìn)行。,3 操作方法,作好除顫準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品：除顫儀、心電圖機(jī)、示波器、心肺復(fù)蘇所需的搶救設(shè)備和藥品。病人平臥于硬板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。術(shù)前常規(guī)作心電圖并心電監(jiān)護(hù)。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。選擇合適電極板均勻涂抹導(dǎo)電膠，用生理鹽水或清水紗布?jí)K清潔病人除顫部位的皮膚： 負(fù)極(Apex)處：左腋中線腋下3橫指（心尖

9、部）。 正極(Stenal)處：右鎖骨下胸骨右緣（心底部）,3 操作方法,選擇非同步電復(fù)律。選擇合適的能量：?jiǎn)蜗虿ǔ扇艘话氵x擇300～360J，小兒每公斤體重2J。雙向波成人一般選擇150～200J，小兒每公斤體重2J。充電：充電前囑其他人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電，然后按下充電開關(guān)，幕顯示到預(yù)定能量即為充滿。放電：充電完畢后將2個(gè)電極按電極正確放在病人皮膚處，并施以適當(dāng)壓力使電極板與別人皮膚接觸

10、完好，雙手大拇指同時(shí)按下電極板上的放電鍵。,3 操作方法,雙相波除顫對(duì)室顫及房顫均非常有效.低能量BTE與單相正弦波的臨床效果基本相同.低能量RBW技術(shù)的臨床效果明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)的MDS及低能量BTE.理想的雙相波除顫能量尚未確定沒(méi)有資料顯示雙相除顫技術(shù)的能量需要>200 焦耳推薦使用的能量 ?200 焦耳,3 操作方法,除顫完畢立即CPR2min，然后觀察患者ECG是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如果室顫,室撲等持續(xù)出現(xiàn),復(fù)律失敗

11、，應(yīng)重新充電,間隔一定時(shí)間后重復(fù)步驟。操作完成后,將能量開關(guān)回復(fù)至零位,安置病人,監(jiān)測(cè)心率,心律,并遵醫(yī)囑用藥。做好記錄。,3 操作方法：AED,,由于醫(yī)院使用的除顫設(shè)備難以滿足現(xiàn)場(chǎng)急救的要求,80年代后期出現(xiàn)的AED為早期除顫提供了有利條件,AED使復(fù)蘇成功率提高了2～3倍,對(duì)可能發(fā)生室顫危險(xiǎn)的危重病人實(shí)行AED的監(jiān)測(cè),有助于及早除顫復(fù)律。AED只適用于無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸和無(wú)循環(huán)體征的患者。AED主要分為全自動(dòng)除顫儀和電擊咨詢系統(tǒng)

12、除顫儀電擊咨詢系統(tǒng)除顫儀指的是AED自動(dòng)啟動(dòng)后,通過(guò)體表心電圖模式能夠自動(dòng)識(shí)別心臟節(jié)律,從而向操作者發(fā)出是否實(shí)施除顫的指令。雖然許多電擊咨詢除顫儀可以不通過(guò)操作者直接啟動(dòng)內(nèi)部電容器,但是如果操作者否定實(shí)施除顫電擊的決定, AED將無(wú)法啟動(dòng),電擊咨詢除顫儀對(duì)于患者和操作者都是十分安全的, 因?yàn)樽罱K是否進(jìn)行除顫的決定權(quán)掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按鈕,即可行電除顫。全自動(dòng)體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。,同步電復(fù)律

13、 若病人出現(xiàn)心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，室上性及室性心動(dòng)過(guò)速等，可行同步電復(fù)律。擇期復(fù)律者術(shù)前停用洋地黃類藥物1-3天，給予改善心功能，糾正低鉀血癥和酸中毒的藥物。復(fù)律前1-2天服用奎尼丁、普魯卡因酰胺等藥物以防復(fù)律后心律失常復(fù)發(fā)。復(fù)律當(dāng)天禁食，排空膀胱。,3 操作方法,3 操作方法,建立靜脈通道，連接心電圖機(jī)及心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)前做全導(dǎo)心電圖，選R波較大的導(dǎo)聯(lián)測(cè)試電復(fù)律的同步性。給予鎮(zhèn)靜藥至病人睫毛反射開始消失的深度，麻醉過(guò)程中嚴(yán)密

14、觀察呼吸，有呼吸抑制時(shí)，面罩給氧。選擇同步電復(fù)律。選擇合適能量心房顫動(dòng)為100～200J（雙相波70~100J）心房撲動(dòng)為、室上性心動(dòng)過(guò)速單相波即可，能量100J遞增。室速轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢?！獑涡涡允宜賹?duì)首次l00J單相波治療反應(yīng)良好?！嘈涡允宜兕愃朴谑翌?首次應(yīng)選擇200J單相波轉(zhuǎn)復(fù),如果首次未成功,再逐漸增加能量。,3 操作方法：注意事項(xiàng),除顫儀應(yīng)定時(shí)檢查儀器性能,及時(shí)充電、自檢，使用后

15、做好消毒處理。電極板涂導(dǎo)電膏時(shí)不可將2個(gè)電極板相互摩擦涂抹，電極板應(yīng)與患者皮膚密切接觸,保證導(dǎo)電良好。病人較瘦或皮膚不平整，可將2塊生理鹽水紗布放在病人除顫部位。電擊時(shí),任何人不得接觸患者及病床,以免觸電。對(duì)于細(xì)顫型室顫者,應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓、人工通氣及藥物治療后,使之變?yōu)榇诸?再進(jìn)行電擊,以提高成功率。電擊部位皮膚可有輕度紅斑，疼痛，肌肉痛，約3~5天后可自行緩解。開胸除顫時(shí)，電極直接放在心臟前后壁，除顫能量一般為5~10J

16、。對(duì)于能明確區(qū)分QRS和T波的室速,應(yīng)進(jìn)行同步電復(fù)律,無(wú)法區(qū)分者,采用非同步電除顫。,小結(jié)：,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)在評(píng)價(jià)雙相除顫技術(shù)的能量閥值等同性和優(yōu)越性的文件表示:,Only the clinical performance of the Rectilinear Biphasic waveform exceeds the threshold for superiority. ——只有雙相方波除顫技術(shù)的臨床性能超越美國(guó)

17、心臟協(xié)會(huì)規(guī)定的界限,American Heart Association. Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorporating new waveform