2018年住院部除顫儀應(yīng)用培訓(xùn)

1、,,,,心肺復(fù)蘇與除顫儀臨床應(yīng)用,綜合科住院部 邵麗萍 2018年04月18日,,,,目錄contents,,心肺復(fù)蘇指針,除顫儀的臨床應(yīng)用,除顫儀實(shí)際操作,心肺復(fù)蘇操作復(fù)習(xí),,01,,,什么情況需要心肺復(fù)蘇 (CPR),一、什么情況需要心肺復(fù)蘇,1、心臟驟停以及心臟性猝死2、呼吸停止！“嘆息樣”呼吸 ？,快速性室性心律失常：室顫——最常見(jiàn)緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD——其 次無(wú)脈性室速——較少見(jiàn)無(wú)脈電活動(dòng)——較少見(jiàn)

2、,,,02,,,心肺復(fù)蘇 (CPR)離我們有多遠(yuǎn)？,就在您的身邊而且隨時(shí)隨地,USA1、每年30-40萬(wàn)死于心臟驟停2、院外心臟驟停病例中75％-80％發(fā)生在家中3、有效的CPR能使患者死里逃生的機(jī)會(huì)增加一倍China1、每年SCD高達(dá)54.4萬(wàn)，居世界第一2、男性SCD發(fā)生率高于女性3、70%的人因沒(méi)有得到急救而失去了生命,CPR離我們多遠(yuǎn)？,,03,,,決定心肺復(fù)蘇 成功與否的關(guān)鍵是什么？,時(shí)間——時(shí)間就是生命！,心

3、臟停搏的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算,“阿斯綜合癥”發(fā)作,意識(shí)喪失，突然倒地,自主呼吸逐漸停止,開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫,開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡,“腦死亡”,10秒鐘,30秒鐘,60秒鐘,3分鐘,6分鐘,8分鐘,,,,,,,關(guān)鍵：“早”,心肺復(fù)蘇的“黃金4分鐘”,時(shí)間就是生命——早心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始心肺復(fù)蘇的時(shí)間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率約60%

4、心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率幾乎為“零”！,心臟性猝死的四個(gè)臨床經(jīng)過(guò),1、前驅(qū)期2、終末事件期3、心臟驟停4、生物學(xué)死亡,心臟驟停,心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大；尿道和肛門(mén)括約松弛

5、，可出現(xiàn)大小便失禁（Adams-Stokes Syndrome，阿斯綜合癥）,生物學(xué)死亡,從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時(shí)間長(zhǎng)短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間,,04,,,決定心肺復(fù)蘇 成功與否的關(guān)鍵是什么？,方法——方法就是生命！,方法1：如何爭(zhēng)取時(shí)間？,心臟驟停（SCA）的處理識(shí)別心臟驟?！焖伲uickly！呼救——緊急！Urgently！心肺復(fù)蘇 CPR ——馬上！At once！,如何快速識(shí)別心臟驟停？,心臟驟停的

6、主要診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察患者對(duì)外界聲音和周圍環(huán)境的反應(yīng)（意識(shí)喪失）、皮膚的顏色（面色蒼白或青紫）——突發(fā)意識(shí)喪失！觀察患者的呼吸運(yùn)動(dòng)——突發(fā)呼吸停止！立即觸診大動(dòng)脈和/或聽(tīng)診心臟——大動(dòng)脈 (頸、股動(dòng)脈) 搏動(dòng)消失，特別是心音消失！,緊急呼救,院外緊急呼救：CPR的同時(shí)，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)——120！院內(nèi)緊急呼救，沉著冷靜！1、人員：醫(yī)-護(hù)搶救小組+臨時(shí)領(lǐng)導(dǎo)！2、藥物、器械和設(shè)備：急救包/箱/車、心電圖機(jī)/心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、負(fù)壓吸引

7、瓶等3、即刻通知麻醉科：氣管插管！4、設(shè)法通知家屬：溝通病情+告病危5、營(yíng)造搶救氛圍：清場(chǎng)+溝通搶救情況 ?。?！,馬上心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇（CPR）的基本概念針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施即CPR包括通過(guò)胸部按壓建立暫時(shí)的人工循環(huán)，通過(guò)電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進(jìn)心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸,馬上心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇（ CPR ）的分類1、初級(jí)心肺復(fù)蘇 (基礎(chǔ)生命支持):主要是指徒手實(shí)施CPR2、高級(jí)心肺

8、復(fù)蘇 (進(jìn)一步生命支持）：是指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員,應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施,方法2：如何優(yōu)化CPR？,心肺復(fù)蘇 CPR初級(jí)心肺復(fù)蘇 (基礎(chǔ)生命支持 BLS） 高級(jí)心肺復(fù)蘇 (進(jìn)一步生命支持 ACLS）,初級(jí)心肺復(fù)蘇——基礎(chǔ)生命支持,主要是指徒手實(shí)施CPR, 包括ABCD4個(gè)步驟主要措施包括ABC三步曲/ABCD四部曲暢通氣道（ Airway ）人工呼吸（ Breathing ）人工胸外按壓（Compress

9、ion,Circulation ）電除顫（D,Defibrillation）最初幾分鐘：人工呼吸的重要性不及胸外按壓，施救者應(yīng)確保有效的胸外按壓，并盡量減少中斷按壓。重點(diǎn)在于“用力壓，快速壓”在較長(zhǎng)時(shí)間：胸外按壓和人工通氣同樣重要,A 暢通氣道,1、取出患者義齒！2、清除患者口腔和氣道內(nèi)的異物、嘔吐物！3、別提“窒息”兩字！4、采用“仰頭—抬頦法”開(kāi)放氣道,B 人工呼吸,1、口對(duì)口呼吸快捷有效！CPR首選緩慢吹氣，每次吹

10、氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，確保觀察到胸廓起伏，然后“正?！蔽鼩?，再進(jìn)行第二次，通氣頻率應(yīng)為 10～12bpm對(duì)大多數(shù)成人，10ml/kg潮氣量可提供足夠的氧合不要停胸外按壓2、口對(duì)鼻呼吸3、口對(duì)面罩呼吸4、氣管插管 ？,C 胸外按壓,建立人工循環(huán)的主要方法！血流產(chǎn)生機(jī)理：主要基于胸泵和心泵機(jī)制準(zhǔn)備工作：盡量在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，不隨意搬動(dòng)；背部墊以硬板或在地上患者體位：水平位或頭低腳高位,操作要點(diǎn)1、按壓部位：胸骨中下 1/3 交界處

11、2、按壓姿勢(shì)：雙手掌重疊按壓；肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩背部的力量向下按壓。雙肩-雙手-胸骨垂直 3、按壓深度：>5cm，壓放時(shí)間大致相等4、按壓頻率：>100次/分5、持續(xù)胸部按壓不停頓！6、單人操作：按壓通氣比30:2，連續(xù)5個(gè)循環(huán)（約2分）,胸外按壓,胸外按壓,并發(fā)癥1、肋骨骨折、胸骨骨折2、心包積血或填塞3、氣胸、血胸4、肺挫傷、肝脾撕裂傷5、胃內(nèi)容物返流6、脂肪栓塞,BLS（基礎(chǔ)生命支持） 效果的判斷,

12、從5個(gè)方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏若瞳孔縮小有對(duì)光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效,ALS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機(jī)械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評(píng)估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等主要措施氣管插管建立通氣除顫復(fù)律建立靜脈通路必要的藥物維持循環(huán),高級(jí)心肺復(fù)蘇——進(jìn)一步生命支持,為何要除顫復(fù)律？,心室顫動(dòng)是

13、臨床上引起SCA最常見(jiàn)的心律失常，迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵短時(shí)間內(nèi)心室顫動(dòng)即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏及時(shí)和有效的胸外按壓和人工呼吸可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律電除顫是終止VF最有效的方法,如何除顫復(fù)律？,拳擊除顫復(fù)律 方法：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2 次，部分患者可瞬即復(fù)律若未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)拳擊存在風(fēng)險(xiǎn)：使室速惡化為室顫，所以不能用于室速且有脈搏的患者電

14、擊除顫復(fù)律,1、電擊除顫復(fù)律的設(shè)備是什么？心臟除顫儀交流/直流？體外除顫器（目前臨床應(yīng)用的主流）/體內(nèi)除顫器（開(kāi)胸、埋藏式）,電擊除顫復(fù)律,單相波/雙相波?（目前推薦使用雙相波除顫：能量較低，對(duì)心肌損傷較小、成功率較高）,2、除顫儀的要求要定期保養(yǎng)要定人定期充電備齊常用消耗品：耦合劑、電極、紗布、手套統(tǒng)一機(jī)型、統(tǒng)一型號(hào)培訓(xùn)：要定期開(kāi)展，且有針對(duì)性,電擊除顫復(fù)律,3、除顫復(fù)律的最佳時(shí)機(jī)是何時(shí)？每延遲1min，復(fù)蘇成功率就

15、下降7％--10％心臟驟停1分鐘內(nèi)：存活率達(dá)90％；3min內(nèi)，70-80％恢復(fù)心跳：5min后50％左右，第7min約30％，9-11min后約10％；超過(guò)12min，則只有2-5％。推薦除顫時(shí)機(jī)-- As early as possible！時(shí)間是成功的關(guān)鍵，越早越好！心跳驟?；蚴翌?min內(nèi)立即除顫，療效最佳（在醫(yī)院或救護(hù)車內(nèi)，從發(fā)病至電除顫限在3分鐘內(nèi)）,電擊除顫復(fù)律,4、除顫電極板放置的位置及注意事項(xiàng)電極板的位置①

16、前后位：背部肩胛下區(qū)—胸骨左緣3～4肋間水平。特點(diǎn)：通過(guò)心臟電流較多，潛在并發(fā)癥減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用②胸骨右緣2～3肋間（心底部 ）—左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部 ）：更迅速便利，適用于緊急電擊除顫注意事項(xiàng)①兩塊電極板的距離不應(yīng)＜10cm，且保持干燥②電極板應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，但禁用酒精③電極板應(yīng)該緊貼皮膚并稍加壓，不能留有空隙④保持電極板把手干燥,電擊除顫復(fù)律,5、除顫復(fù)律采用同步/非同步模式？同步除顫：除顫

17、時(shí)與R波同步，用于除室顫和室撲以外的所有快速性心律失常非同步除顫：用于室顫和室撲,電擊除顫復(fù)律,6、除顫復(fù)律的最佳能量是多少（單相波）？房顫：推薦100～200J房撲、陣發(fā)性室上速：首次電轉(zhuǎn)復(fù)50～100J室速：能量大小依賴于室速波形特征和心率快慢單形性VT：首次100J（同步）。若未轉(zhuǎn)復(fù)，電擊能量逐步遞增（即100、200、300、360J）多形性VT：類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J（非同步），若未轉(zhuǎn)復(fù)成功，可逐漸增加電擊

18、能量,電擊除顫復(fù)律,7、除顫復(fù)律的最佳能量是多少？室顫單相波：20O，30O，360J雙相波：150，200J8、除顫復(fù)律的次數(shù)推薦1次（而非3次）除顫方案 3次無(wú)效提示預(yù)后不良繼續(xù)C、B外，腎上腺素l～2mg iv，隨之再除顫仍未成功，腎上腺素可每隔3～5min重復(fù)一次，中間可予除顫除顫前后中斷胸部按壓的時(shí)間要盡可能短,電擊除顫復(fù)律,9、除顫（電擊）成功的標(biāo)志①電擊后5s內(nèi)室顫終止②電擊后5s心電顯示心搏停止或非

19、室顫無(wú)電活動(dòng)③電擊成功后VF再發(fā)不應(yīng)視為除顫失敗！,電擊除顫復(fù)律,10、ECG呈一直線，是否還需要除顫？ 心電圖呈一直線說(shuō)明沒(méi)有心電活動(dòng)，更沒(méi)有顫波，除顫沒(méi)有意義！開(kāi)大增益，確定是否真正的心臟停搏？此時(shí)的上策：持續(xù)心臟按壓+腎上腺素+調(diào)整內(nèi)環(huán)境+心臟起搏,電擊除顫復(fù)律,10、早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救者攜帶什么？A 相關(guān)急救藥品B 動(dòng)脈鞘+臨時(shí)起搏電極C 電極+心電圖儀D 氣管插管套件E 除顫

20、儀,電擊除顫復(fù)律,決定電復(fù)律能否成功的三個(gè)因素,,能量大小,心臟異位興奮性高低,竇房結(jié)功能,除顫儀釋放的能量應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量， 能量和電流過(guò)低則無(wú)法終止心律失常， 能量和電流過(guò)高會(huì)導(dǎo)致心肌損害。,若異位興奮性過(guò)高，心肌除極后仍然可波及控制起搏心律。,若竇房結(jié)功能低下， 除極后難以建立竇性心律。,開(kāi)通什么靜脈通道？外周靜脈通道：首選肘前或頸外靜脈中心靜脈通道：可選頸內(nèi)、鎖骨下靜脈,開(kāi)通靜脈通道,開(kāi)

21、通靜脈通道,兩種通道特點(diǎn)的比較外周靜脈給藥到達(dá)中心循環(huán)需要1～2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，但建立該通道時(shí)無(wú)需中斷CPR，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復(fù)蘇首選建議：周圍靜脈給藥后，再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進(jìn)藥物更快到達(dá)中心循環(huán),開(kāi)通靜脈通道,常用藥物腎上腺素：為心臟復(fù)蘇的首選藥物，首選1～10μg/min利多卡因：1.5mg/kg iv，如無(wú)效q3～5min重復(fù)一次，如果總劑量達(dá)

22、到3mg/kg仍不能成功除顫，下一步可給予胺腆酮胺碘酮：首次150mg iv (大于10min)，可重復(fù)，總量達(dá)500mg，隨后l0mg/kg·d ivgtt維持；或者先按1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，然后可0.5mg/min ivgtt持續(xù)，每日總量可達(dá)2g，根據(jù)需要可維持?jǐn)?shù)天?？勺鳛閺?fù)蘇首選的抗心律失常藥物異丙腎上腺素：適用于心臟停搏，房室傳導(dǎo)阻滯等情況阿托品：適用于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮引起的心臟停搏及復(fù)蘇后出現(xiàn)的緩慢心

23、率多巴胺：5～20μg/kg·min，大于10μg/kg·min可出現(xiàn)體循環(huán)及腹腔臟器血管收縮多巴酚丁胺：5～20μg/kg·min,藥物治療,難治性室速、室顫，可試用靜脈ß受體阻滯劑美托洛爾：5mg iv，總量15mg艾司洛爾：0.5mg/kg iv（1min）→50～300μg/min iv 維持硫酸鎂：1～2g iv，必要時(shí)高鉀血癥引起的難治性室顫的患者10%葡萄糖酸鈣 5～2

24、0ml，2～4ml/min心臟驟?；驈?fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者、高鉀血癥者：適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，復(fù)蘇過(guò)程中每15min重復(fù)1/2量，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整,藥物治療,藥物治療,緩慢性心律失常（竇停、高度AVB）靜脈通道未建立：氣管內(nèi)給腎上腺素 (lmg，稀釋成1:10000溶液10ml)靜脈通道建立后阿托品：1～2mg iv異丙腎上腺素：15～20μg/min ivgtt爭(zhēng)取盡早施行人工心臟起搏,復(fù)蘇后處理——持

25、續(xù)的生命支持 PLS,1、維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次SCA（心臟驟停）2、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡3、腦復(fù)蘇：及早重視腦保護(hù)，防治腦水腫，如降溫、脫水等——CPR最后成功的關(guān)鍵4、及早重視全身器官保護(hù)，如防治急性腎衰竭和繼發(fā)感染5、重視原發(fā)病,Take home messages……,早期識(shí)別早期啟動(dòng)緊急救援早期CPR、正確CPR！人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫是CPR的三大核心技術(shù) 早期除顫、正確除顫！早期AL

26、S（高級(jí)生命支持）,體外自動(dòng)除顫儀（AED）,,,手動(dòng)除顫儀主機(jī)介紹（正面）,手動(dòng)除顫儀主機(jī)介紹（正面）,,手動(dòng)除顫儀主機(jī)介紹（側(cè)面）,,手動(dòng)除顫儀主機(jī)介紹（背面）,手動(dòng)除顫儀電極板介紹,1：電擊按鍵2：能量選擇按鍵3：電擊指示燈4：充電按鍵5：電擊按鍵＞取掉底板，是小兒電極板,成人/小兒組合電極板,手動(dòng)除顫,貼附除顫電極片/電極板1、選“手動(dòng)除顫”，必要時(shí)調(diào)節(jié)能量。2、按下“充電”。3、按下“電擊”,同步復(fù)律