糖尿病足

1、糖尿病 Charcot足,淮安市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科鄭 立 農(nóng),糖尿病 Charcot足,Charcot足又名神經(jīng)原性關(guān)節(jié)病。 Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病變(Charcot nenroarthropathy,CN)是一種骨關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)展性疾病,表現(xiàn)為喪失感覺神經(jīng)支配的肢體的骨和關(guān)節(jié)的痛性或無痛性破壞。,糖尿病 Charcot足,? 1868年Jean Matrin Charcot首次較全面報道脊髓癆患者的骨關(guān)節(jié)病

2、變,提出脊髓前角細(xì)胞營養(yǎng)障礙是其原因，以后其他引起神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病變的原因不斷被發(fā)現(xiàn),目前已發(fā)現(xiàn)24種情況可引起CN，如糖尿病慢性酗酒，腦癱，腎臟透析。? 近年來，糖尿病發(fā)病率逐年增加，已成為CN的首要原因。,[歷 史],糖尿病 Charcot足,目前尚無CN及糖尿病Charcot足的統(tǒng)一臨床和放射學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，25%以上的病例被延誤診斷，導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、畸形及潰瘍。糖尿病病史多在10年以上，可雙側(cè)發(fā)病。,[流行病學(xué)],糖尿病

3、 Charcot足,? 不同于糖尿病足，糖尿病足是糖尿病患者由于合并營養(yǎng)神經(jīng)病變及血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和/或深部組織的破壞。其病變基礎(chǔ)是糖尿病的兩大慢性并發(fā)癥，即血管病變和神經(jīng)病變。在此基礎(chǔ)上一旦發(fā)生感染則難以控制，最后發(fā)展為足壞疽。? 糖尿病Charcot足主要累及骨和關(guān)節(jié)，急性期一般無皮膚破潰，慢性期足部形成畸形，40%可伴有潰瘍形成。,[發(fā)病機(jī)制],糖尿病 Charcot足,糖尿病Charcot足的發(fā)生：

4、 神經(jīng)創(chuàng)傷理論和神經(jīng)血管理論 ? 深部痛覺或體位感覺障礙，影響關(guān)節(jié)的正常保護(hù)性反射，經(jīng)常受到創(chuàng)傷（尤其是反復(fù)遭受的小損傷）以及小關(guān)節(jié)周圍骨折而未發(fā)覺。 ? 由于反射性血管擴(kuò)張使骨血流增加，結(jié)果導(dǎo)致骨質(zhì)吸收，可引起骨折、關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)修復(fù)。 ? 足部感覺運(yùn)動神經(jīng)病變導(dǎo)致伸肌和屈肌間的不平衡引起異常的體重分布，使骨破壞進(jìn)一步加重，急性期進(jìn)展迅速，最終轉(zhuǎn)變成畸形足。,[發(fā)病機(jī)制],[臨床特征],?

5、典型的急性糖尿病Charcot足呈炎性反應(yīng)，足部明顯水腫、充血、皮溫增高，伴感覺喪失，一般無皮膚破潰。? 嚴(yán)重的Charcot足可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、移位性骨折、關(guān)節(jié)脫位、韌帶松弛和肌張力減退等，軟骨和骨的碎片可脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)。,糖尿病 Charcot足,[臨床特征],?急性期Charcot足的診斷主要靠典型的臨床征象及認(rèn)真詢問病史，特別應(yīng)注意有足部受傷史及周圍神經(jīng)病變史者。?慢性Charcot足的特點是形成畸形.骨重建，發(fā)展為骨

6、聯(lián)合，這一過程可以幾個月甚至超過一年。最常見的Charcot足見于中足引起足弓塌陷，導(dǎo)致巖石底畸形。40%的Charcot足可伴有潰瘍形成。,糖尿病 Charcot足,[臨床分期],Eichenholtz分期：0期（急性炎癥期）： 臨床表現(xiàn)為患者的急性炎癥，X線無明顯骨關(guān)節(jié)破 壞的表現(xiàn)。需和感染區(qū)別。1期（離解期）： 臨床表現(xiàn)基本同0期，但此期X線表現(xiàn)出關(guān)節(jié)周圍 骨質(zhì)溶解、破碎、

7、關(guān)節(jié)脫位。2期（融合期）： 開始修復(fù)過程。足的紅腫減輕。X線可見新骨 出現(xiàn)，骨碎塊開始相互連接，關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定。,糖尿病 Charcot足,[臨床分期],3期（消退期）： 足部炎癥基本消退。關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直， 常常遺留足踝部畸形。最常見的畸形是中足內(nèi)側(cè)突出，足外展。足縱弓塌陷，中足向跖側(cè)突出，形成舟形足畸形。足踝部畸形有可能引起穿鞋困難，骨質(zhì)的異常突出，使足出現(xiàn)高應(yīng)力部位，容易引起潰瘍和感染?；?/p>

8、形使足踝關(guān)節(jié)失去正常的穩(wěn)定性?；问棺愠霈F(xiàn)內(nèi)翻、外翻及下垂，失去正常行走所需要的位置。,糖尿病 Charcot足,[臨床分型],根據(jù)Charcot足的發(fā)生可將其分為5種類型。 足部解剖：跟下距上距前舟，舟連三楔，骰骨外。I型：前足Charcot足，包括趾間關(guān)節(jié)，趾骨和跖趾關(guān)節(jié)。II型：跗跖關(guān)節(jié)。III型：包括舟楔關(guān)節(jié)，距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。IV型：踝關(guān)節(jié)。V型：后部跟骨。 其中45%為II型，35%III型，即

9、通常所說的中足Charcot足，占所有病例的80%。,糖尿病 Charcot足,,,,[輔助檢查],（1）X線平片檢查 ■ X線平片對糖尿病Charcot足進(jìn)行臨床分型、分期?！?X線早期可見微小骨折、軟組織腫脹、骨端硬化。■ 晚期關(guān)節(jié)顯示不同程度的破壞，可見足弓塌陷，關(guān)節(jié)間歇性狹窄，關(guān)節(jié)周圍骨片形成，骨質(zhì)吸收，新骨形成，關(guān)節(jié)半脫位，脫位，病理性骨折及全足的畸形。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot

10、足,（2）核素骨掃描： ? 主要用于鑒別Charcot足和骨髓炎。 ? 锝-99掃描（Tc-MDp)對檢測Charcot足敏感性很高，但無特異性。 ? 示跡白細(xì)胞掃描（In-Wbc)較Tc-MDp更特異。 ? 聯(lián)合應(yīng)用三相Tc-MDp和In-Wbc掃描具有 80%~90%的敏感性和特異性，對診斷Charcot足很有價值。,[輔助檢查],[輔助檢查],（3）CT： 檢測死骨的存在，骨質(zhì)破壞，骨膜反

11、應(yīng)和骨內(nèi)氣 體。（4）MRI： 在軟組織成像及顯示解剖細(xì)節(jié)方面明顯優(yōu)于CT。足部對MRI掃描很敏感，可檢測到0級Charcot足的關(guān)節(jié)損傷，即在足部無痛性炎性腫脹期即可顯示軟骨下骨髓腫脹。（5）其他檢查： 糖尿病Charcot足患者可有C反應(yīng)蛋白升高。伴感染時，WBC、血沉和C反應(yīng)蛋白均升高。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot足,早期診斷主要取決于醫(yī)生對此病變的認(rèn)識

12、。通過病史、臨床表現(xiàn)和放射學(xué)的檢查可作出診斷。1.病史 糖尿病病程的長短。一般Charcot關(guān)節(jié)多發(fā)生在糖尿病病程10年以上的患者。但在臨床上也可見到少數(shù)患者在飲食控制階段就已發(fā)病，甚至骨與關(guān)節(jié)病變?yōu)槠涫装l(fā)表現(xiàn)。如有創(chuàng)傷史、使用激素、腎移植史更應(yīng)受到重視。對于既往有過足部潰瘍病史的糖尿病患者，17%以后可能出現(xiàn)Charcot關(guān)節(jié)。,[診 斷],糖尿病 Charcot足 [診 斷],2.臨床表現(xiàn) 急性期足呈炎性反應(yīng)，足部

13、明顯水腫、充血、皮溫升高，伴感覺喪失，一般無皮膚潰瘍。3.X線檢查 急性Charcot關(guān)節(jié)患者在發(fā)病的頭2-3周內(nèi)無骨性改變。以后患者繼續(xù)行走，可以出現(xiàn)骨折，最常見第二跖骨基底骨折。4.放射性核素掃描：ECT5.CT、 MRI,糖尿病 Charcot足 [鑒別診斷],本病要和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等相鑒別。如患者足部沒有皮膚破潰， Charcot關(guān)節(jié)的可能性大，血源性性骨髓炎少見。,[治療及預(yù)防],（1）急性期治療：目

14、的：阻止急性過程發(fā)展，緩解疼痛，預(yù)防永久的畸 形形成。重點：制動和減壓，防止受累肢體承重，并保護(hù)另一 側(cè)肢體免受額外的壓力。方法：全接觸石膏（total contact cast,TCC)TCC可以 較好地維持足的位置與形態(tài)，保持肢體免受損 傷，固定皮膚邊緣，以利于組織生長，減輕肢 體腫脹，減少潰瘍部位的壓力。

15、,糖尿病 Charcot足,[治療及預(yù)防],0期： 石膏或支架固定。1期（急性）： TCC固定保持非負(fù)重，每周應(yīng)定期隨訪，并根據(jù)肢體腫脹程度的變化更換石膏，此期一般需6~8周。對于足部深部感染，分泌物較多，骨髓炎，嚴(yán)重的血管病變，肢體處于壞疽前期，全身情況較差，不能隨時來院隨診的患者禁止使用。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot足,2期（早期骨愈合）： TCC固定，可部分負(fù)重，每3~4

16、周更換一次石膏，一般需要固定4~6個月。3期（骨愈合，病變不再進(jìn)一步發(fā)展）： 可穿戴支具或矯形鞋。,[治療及預(yù)防],[治療及預(yù)防],? 合并淺表潰瘍可用TCC固定。? 深部潰瘍可合并感染，應(yīng)檢查神經(jīng)和血管狀態(tài)，手術(shù)清創(chuàng)或截肢。?二膦酸鹽類具有抗炎作用，可降低急性Charcot足患者的局部溫度并減輕疼痛。二膦酸鹽類應(yīng)在限制承重，制動或外科手術(shù)前使用或同時使用。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot足,（2

17、）慢性期治療： ? 目的是降低足底壓力，保持皮膚完整性，預(yù)防足潰瘍及隨后可能發(fā)生的截肢。 ? 多數(shù)慢性期患者需穿著有全接觸鞋墊或弧形鞋墊的鞋，或者穿著金屬或塑料鞋幫的鞋來適應(yīng)足部的鞋。,[治療及預(yù)防],[治療及預(yù)防],?當(dāng)出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)和固定畸形時，則需要外科手術(shù)治療。?手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)融合術(shù)、外生骨疣切除術(shù)、截骨術(shù)、螺絲模固定術(shù)。?外科手術(shù)延長愈合時間，也可促發(fā)對側(cè)肢體的急性Charcot足，所以對糖尿病Charcot足不

18、常規(guī)推薦手術(shù)治療。 ?對高危足病患者，外科重建手術(shù)是避免截肢的唯一辦法，通過精細(xì)的外科手術(shù)，積極的術(shù)后護(hù)理及患者的認(rèn)真配合，功能異常的足可重建穩(wěn)定性。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot足,（3）預(yù)防 足部護(hù)理教育及持續(xù)周期性檢測足部，可降低Charcot足的患病率，早期發(fā)現(xiàn)Charcot足，降低潰瘍及截肢的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。,[治療及預(yù)防],結(jié) 語 ? Charcot足在糖尿病患者中越來