糖尿病足病變

1、,糖尿病足病變,概 述,糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)病變和/或因下肢缺血造成的足病理狀態(tài)，常合并感染，主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一,糖尿病足流行病學(xué)資料,西方國(guó)家5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢糖尿病足是許多國(guó)家截肢首位原因美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%為糖尿病患者,糖尿病足流行病學(xué)資料,美國(guó)每年糖尿病的

2、醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高.美國(guó)平均費(fèi)用為2.5萬(wàn)美元,瑞典4.3萬(wàn)美元.糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍,糖尿病足流行病學(xué)資料,我國(guó)資料我國(guó)住院糖尿病足的患病率為1.6%-6.4%近年來(lái),糖尿病病足潰瘍和足壞疽的患者 正在增加,糖尿病足的病理生理學(xué),1、神經(jīng)病變 感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變 2、血管病變 3、感染,糖尿病,小血管病變,小范圍壞疽,,血栓形成伴大血管阻塞,步

3、態(tài)改變,骨骼改變,皮膚萎縮,廣泛壞疽,新持重點(diǎn),畸型足,感染,潰瘍,血管病變,神經(jīng)病變,大血管病變,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變,自主神經(jīng)病變,皮膚出汗減少,感染,中等范圍壞疽,無(wú)痛性創(chuàng)傷,機(jī)械、化學(xué)損傷溫度改變,肌肉萎縮,潰瘍,,皮膚干 裂破損,感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病足的誘發(fā)因素,常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚潰破、水泡破裂、燙傷損傷、碰撞傷

4、、及新鞋磨傷等,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,糖尿病病程超過10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經(jīng)病周圍血管病變以往有截肢史,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,足底壓力改變,如如爪形趾、 胼胝 、Charcot關(guān)節(jié)病變年老者，特別是獨(dú)居者自我保護(hù)不足對(duì)糖尿病知識(shí)了解較少足部感覺減退或喪失鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變,糖尿病足的臨床表現(xiàn),1. 一般表現(xiàn)2. 足潰瘍3. 足壞疽：干性壞疽

5、 濕性壞疽4. 缺血足,足部潰瘍好發(fā)部位,發(fā)生潰瘍的主要原因,神經(jīng)病變是最重要的原因（78％）63％的潰瘍發(fā)生存在神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥缺血也是常見原因（35％）80％以上的潰瘍是可以預(yù)防的,足部壓力異常導(dǎo)致潰瘍,足部壓力最高的部位最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍足壓的異常往往伴隨著神經(jīng)病變較高的足壓可預(yù)測(cè)潰瘍發(fā)生足底胼胝通常壓力較高，預(yù)示著將發(fā)生潰瘍,細(xì)胞因子在創(chuàng)傷不愈中的作用,生長(zhǎng)因子活性

6、降低TGF-β1減少IGF-1缺乏蛋白酶活性增高基質(zhì)金屬蛋白酶MMP1、2、8、9增高TIMP－2減少,,0級(jí)：皮膚無(wú)開放性病灶1級(jí)：肢端皮膚有開放性病灶2級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織3級(jí)：肌腱韌帶組織破壞4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽5級(jí)：足的大部或全部壞疽,糖尿病足的分級(jí),糖尿病足病變的有關(guān)檢查,,,,臨床檢查 客觀實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)功能 肌萎縮 肌無(wú)力 電生理檢查

7、 踝反射自主功能 出汗減少 胼胝 定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn) 足暖 靜脈膨脹 皮溫圖血管狀態(tài) 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 多譜勒檢查 蒼白 足涼 水腫 TcPo2,糖尿病足病變的有關(guān)檢查,臨床檢查 客觀實(shí)驗(yàn)形態(tài)和畸形 足趾的畸形 足部X光檢查 跖骨頭的突起 足部壓力檢查

8、 Charcot畸形 胼胝感覺功能 音叉振動(dòng)覺 Biothesionmeter溫度覺 溫度閾值測(cè)試 尼龍絲觸覺,,糖尿病足的檢查,1. 踝肱指數(shù)測(cè)定：方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓（以 高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值: 1.0--1.4 輕度供血不足： <0.9中度供血不足： 0.5--0.7 跛行重度供血不

9、足： 0.3--0.5 靜息痛極重度供血不足： <0.3 足壞死,糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查,2.血液流變學(xué)檢查 全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù),血漿纖維蛋白原含量上升↑,糖尿病足的檢查,3. 下肢血管彩色多譜勒檢查： 血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變： 25%

10、 1.2--1.4 輕度病變： 1.4--1.6 中度病變： 1.6--1.8 重度病變： 1.8 or 0,,糖尿病足的檢查,4.足部X-線檢查5.動(dòng)脈造影（下肢）6.潰瘍表面分泌物的培養(yǎng),足壓檢測(cè),足壓計(jì),足底半定量測(cè)壓,糖尿病足的診斷,糖尿病患者伴有下肢局部癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查有肢端病變者可診斷糖尿病足,預(yù)防糖尿病足病變-多學(xué)科的協(xié)作,糖尿病?？谱o(hù)士—糖尿病知識(shí)的普及教育足病

11、醫(yī)生隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制.多學(xué)科合作,糖尿病足的預(yù)防措施,1.糖尿病人的教育和自我監(jiān)測(cè)2.戒煙3.指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理:如控制洗腳的水溫,選擇合適的鞋和鞋墊4.消除已知的危險(xiǎn)因素5.嚴(yán)格控制血糖6.定期檢查,糖尿病足的治療,保守治療1.糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理2.糖尿病周圍血管病變的處理3.嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓

12、4.嚴(yán)格控制感染,感染的治療,骨髓炎和深部膿腫者,需住院治療盡可能使血糖達(dá)到或接近正常加強(qiáng)抗感染治療,采用三聯(lián)抗生素治療法藥物敏感試驗(yàn)—選用合適的抗生素,糖尿病足潰瘍合并感染的處理,探針探查疑有感染的潰瘍,如發(fā)現(xiàn)竇道,探及骨組織,要考慮骨髓炎.取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)（需氧菌＋厭氧菌） X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體—深部感染 平片上見到骨組織被侵蝕---骨髓炎,感染的治療,表淺的感染，宜采取口服廣譜抗生素，不應(yīng)單獨(dú)使用頭

13、孢霉素或喹諾酮類藥物。口服治療可以持續(xù)數(shù)周深部感染,開始時(shí)應(yīng)從靜脈給藥,以后再口服維持用藥數(shù)周（最長(zhǎng)達(dá)１２周）結(jié)合一系列Ｘ片來(lái)了解治療的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。,局部處理,局部處理1.水泡的處理2.潰瘍的處理表淺的感染—金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+性菌，G-桿菌和大腸桿菌，變異桿菌，克雷白氏桿菌屬以及厭氧菌如類桿菌屬，鏈球菌并存所致。,促進(jìn)傷口愈合的措

14、施,主要措施控制感染嚴(yán)重血供障礙者需血管重建嚴(yán)格的血糖控制減壓維持傷口愈合所需的濕潤(rùn)環(huán)境,輔助措施人工組織生長(zhǎng)因子高壓氧真空輔助治療幼蟲治療抗菌素串珠,神經(jīng)性足潰瘍的處理,適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫梢酝ㄟ^特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來(lái)達(dá)到改變患者足壓力,減壓治療,壓力可使?jié)冏優(yōu)槁匝装Y，不易愈合；長(zhǎng)期反復(fù)的壓力造成糖尿病神經(jīng)性潰瘍減壓治療使?jié)儾±砀?/p>