糖尿病足ppt課件

1、糖尿病足,,1,一 定義,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，糖尿病足是與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織的破壞。足部潰瘍是糖尿病最常見(jiàn)和最主要的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足部潰瘍，足部潰瘍多發(fā)生于糖尿病發(fā)病10年以后；45%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生足部神經(jīng)障礙性病變，多發(fā)生于糖尿病病程超過(guò)20年者；1%的患者需要截肢治療，其截肢率是非糖尿病患者的15倍。,2,二

2、致病因素,高危因素：1.神經(jīng)病變：感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)病變等；2.周圍血管病變；3.以往有糖尿病足病史；4.足部畸形，如鷹爪足、Charcot足；5.足部胼胝；6.患者失明或視力嚴(yán)重減退；7.合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭；8.老年人，尤其是獨(dú)立生活者；9.不能觀察自己足部或感覺(jué)遲鈍者；10.糖尿病知識(shí)缺乏者。,3,致病因素,糖尿病患者并發(fā)足部潰瘍主要原因：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、感覺(jué)神經(jīng)病變、自主

3、神經(jīng)病變。缺血感染,4,5,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙,感覺(jué)神經(jīng)病變：感覺(jué)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙使觸覺(jué)和痛覺(jué)等保護(hù)性功能減退，易受到外部的損傷，在出現(xiàn)足部病變時(shí)也難以早期察覺(jué)，以致潰瘍惡化。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可使足內(nèi)骨間肌萎縮無(wú)力，肌肉失平衡，導(dǎo)致足部結(jié)構(gòu)破壞，如錘狀趾、爪狀趾，足弓塌陷等。足部畸形常導(dǎo)致潰瘍，90%足部潰瘍發(fā)生于受壓最大的部位。自主神經(jīng)病變：自主神經(jīng)病變常使肢體遠(yuǎn)端缺血，足部無(wú)汗，發(fā)生皮膚皸裂，導(dǎo)致感染，形成潰瘍。,6,缺血性

4、疾病,糖尿病足血管病變是一種慢性進(jìn)行性過(guò)程，其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化、微血管基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞增生、紅細(xì)胞變形能力下降、血小板聚集能力增強(qiáng)、血液黏度增強(qiáng)等導(dǎo)致的大血管與微循環(huán)病變 。約50%的糖尿病患者在發(fā)病10年后發(fā)生下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性病變，其患病率為非糖尿病患者的4倍。,7,足底壓力異常,拇外翻，拇囊炎棰狀足趾、爪形趾雞眼、胼胝和老繭足跟痛，平足行走痛足部異常受壓、摩擦和潰瘍,,8,糖尿病足部形態(tài)、功能的改變,長(zhǎng)期的

5、糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。這些常見(jiàn)的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護(hù)不當(dāng)和穿不合適的鞋時(shí)。,,,,,9,,拇外翻,,10,,,穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭,11,,爪形趾和杵狀趾,12,誘發(fā)因素,在糖尿病足中，最早出現(xiàn)的皮膚水皰、外傷、雞眼、燙傷、凍傷、甲溝炎及腳癬等誘發(fā)因素，由于沒(méi)有及時(shí)治療，逐漸擴(kuò)大而造成了嚴(yán)重肢端壞疽。糖尿病足是由神經(jīng)病變、肢端缺血、足底壓力

6、改變、感染等因素協(xié)同作用而引起，可能其中一種因素起主要決定作用。血循環(huán)正常，或只有輕度缺血，則足部感染比較容易控制。有輕度缺血及神經(jīng)病變，而合并感染者，預(yù)后較好，但常因合并神經(jīng)病變，感覺(jué)障礙而延誤治療，使病情不斷發(fā)展而釀成嚴(yán)重后果。,13,三 糖尿病足分類和分級(jí),按病因分類：1.神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬饕饔?，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺(jué)不明顯，足部動(dòng)脈搏動(dòng)良好。主要發(fā)生在足底部。2.缺血性潰瘍：

7、單純的缺血所致的足潰瘍，無(wú)神經(jīng)病變，很少見(jiàn)。3.混合性潰瘍：即神經(jīng)—缺血性潰瘍，同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，足是涼的，伴有靜息痛，足邊緣有潰瘍和壞疽。,14,按病情的嚴(yán)重程度和足部潰瘍的情況分類,：,15,Wagner分級(jí)法,16,TEXAS大學(xué)糖尿病足分類分級(jí)方法,1級(jí) 潰瘍史 A期 無(wú)感染、缺血2級(jí) 表淺潰瘍 B 期

8、 感染3級(jí) 深及肌腱 C期 缺血4級(jí) 骨、關(guān)節(jié) D期 感染并缺血評(píng)估了潰瘍深度、感染和缺血的程度，考慮病因及病程兩個(gè)方面。,17,四 臨床表現(xiàn),糖尿病下肢血運(yùn)障礙1.長(zhǎng)期糖尿病可以影響下肢和足部的血流供應(yīng)。通常表現(xiàn)有：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-間歇性跛行 、靜息痛 2.下肢供血不足還將導(dǎo)致足部

9、抵御感染和傷口自愈的能力下降。,18,四 臨床表現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變,神經(jīng)病變可以使足部出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、蟻行感、針刺等。,,19,神經(jīng)病變——非常危險(xiǎn),足對(duì)下列情況毫無(wú)感覺(jué)：割傷燒傷碰傷磨破水皰,當(dāng)神經(jīng)受到損害時(shí),它將不能正確的傳導(dǎo)信號(hào)。此時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大提高。,,20,,一個(gè)星期的圖釘！,,21,五 臨床檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)測(cè)血糖，了解糖尿病控制情況；監(jiān)測(cè)腎功能及尿蛋白，明

10、確有無(wú)糖尿病腎??；監(jiān)測(cè)血脂、血黏度，明確有無(wú)高脂血癥、高黏血癥；對(duì)壞疽分泌物型細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用敏感抗生素；合并感染時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。,22,五 臨床檢查,2.無(wú)損傷血管檢查：多普勒動(dòng)脈節(jié)段測(cè)壓：動(dòng)脈節(jié)段測(cè)壓相當(dāng)于細(xì)化的節(jié)段測(cè)壓，通過(guò)測(cè)定踝、膝、膝上、股上四個(gè)部位的動(dòng)脈壓可以大致判定病變部位。,23,踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值(ABI)測(cè)定 ）,,踝肱指數(shù)ABI正常 ABI>1.0肢體缺

11、血 ABI<0.9間歇性跛行 ABI 0.6 ～ 0.8靜息痛 ABI <0.6嚴(yán)重缺血、 ABI<0.5潰瘍、壞疽,24,,3.影像學(xué)檢查下肢超聲彩色多普勒檢查：觀察血管管壁、管腔、內(nèi)－中膜厚度及斑塊大小、血流情況。血管造影（包括數(shù)字減影血管造影、CT動(dòng)脈造影、核磁共振動(dòng)脈造影）：明確受損動(dòng)脈病變的范圍、程度和性質(zhì)。X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏

12、松、脫鈣、骨髓炎、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)病變及動(dòng)脈鈣化，亦可發(fā)現(xiàn)肢端氣性壞疽感染時(shí)軟組織改變。,,25,六 治療,,積極控制血糖，將患者血糖控制在空腹血糖低于7.8mmol/L、餐后血糖低于11.1mmol/L。,,,,,,改善血液循環(huán)，控制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，促進(jìn)血管擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)建立，改善微循環(huán)血流，促進(jìn)潰瘍?cè)缛招迯?fù)。,控制感染，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏，選用敏感抗生素治療。,支持療法及糾正其它急慢性合并癥，為壞疽的愈合創(chuàng)造條件；,手術(shù)

13、治療，根據(jù)病情采用自體或人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)、微創(chuàng)血管腔內(nèi)介入術(shù)、截肢（趾）術(shù)、自體干細(xì)胞移植術(shù)等。,26,,腹主動(dòng)脈狹窄及支架植入術(shù)后,27,,,股-膝下腘動(dòng)脈人工血管旁路移植,28,,,遠(yuǎn)段沒(méi)有動(dòng)脈流出道者，首選干細(xì)胞移植,29,并發(fā)癥處理,感染 糖尿病足感染危及肢體，甚至生命。有資料表明，足感染是25％-50％的糖尿病患者立即進(jìn)行截肢手術(shù)的直接原因。臨床根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)選擇有效抗生素。糖尿病足感染的臨床表現(xiàn)較廣，最輕微的發(fā)現(xiàn)是

14、蜂窩織炎，皮膚的炎癥表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅和皮溫高的現(xiàn)象，而沒(méi)有皮膚結(jié)構(gòu)的缺陷。當(dāng)感染侵犯到皮膚層，病原菌可在損傷部位傳播，而且有一定毒力的病原體穿透進(jìn)入足部的深層組織。,30,,糖尿病足感染在深部組織可表現(xiàn)為亞臨床癥狀的骨髓炎，并經(jīng)竇道形成淺組織感染，所產(chǎn)生的炎性液體，可順筋膜流至組織表面，發(fā)生慢性感染。在這一過(guò)程中，患者常因神經(jīng)病變忽視可能存在的骨骼病變。當(dāng)竇道發(fā)生引流不暢是，急性感染可阻塞竇口，很快產(chǎn)生腔內(nèi)膿腫。隨著病情進(jìn)展，嚴(yán)

15、重可致患足皮膚、筋膜和肌肉的壞死，甚至感染加重導(dǎo)致截肢及膿毒血癥危及生命。一旦發(fā)現(xiàn)骨髓炎，必須行徹底的清創(chuàng)術(shù)。,31,,清創(chuàng)目的：除去局部細(xì)菌促進(jìn)愈合確定創(chuàng)口內(nèi)無(wú)過(guò)度角化組織和腫瘤存在減輕局部感染清創(chuàng)后注意：檢查創(chuàng)面，注意肉芽情況，有無(wú)感染和殘留瘢痕組織，保持引流通暢等。,32,,壞死可發(fā)生于供血正常但又神經(jīng)病變者，亦可因足趾血管被炎性細(xì)胞和膿毒栓子阻塞所致。其特征為局部紅腫、發(fā)熱、疼痛、皮膚有暗紫色斑等，病死率較高，嚴(yán)重

16、者需截肢或截趾。,33,,34,,35,對(duì)高危足患者進(jìn)行教育的內(nèi)容,每天檢查足，包括足趾間定期洗腳，仔細(xì)擦干，特別是腳趾之間洗腳水的溫度應(yīng)該低于37度避免赤足走路或赤足穿鞋不應(yīng)該用化學(xué)物質(zhì)或藥膏來(lái)除去角化組織或胼胝每天檢查鞋有無(wú)異物每天換襪子，不要穿有破損的襪子由專業(yè)人員修剪趾甲、角化組織或胼胝對(duì)于干燥的皮膚，應(yīng)該使用潤(rùn)滑油劑或護(hù)膚軟膏一旦出現(xiàn)水皰、開裂、割破、抓破或疼痛，患者應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員,36,避免糾紛,患者常