糖尿病足梁偉課件

1、骨 折 概 論,,第一節(jié) 骨折的定義成因分類骨折段的移位,,定義,骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。,成因,1．創(chuàng)傷2．骨骼疾?。ü撬柩住⒐悄[瘤所致骨質(zhì)破壞，微外力即發(fā)生的骨折，稱為病理性骨折）。,創(chuàng)傷性骨折：,1．直接暴力 2．間接暴力 3．積累性勞損,1.直接暴力,暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折。,,2.間接暴力,暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。,3.積累性勞損,長(zhǎng)期、反復(fù)、

2、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折-稱為疲勞性骨折。,,分類,(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性 1．閉合性骨折(closed fracture) 2．開放性骨折(open fracture),1．閉合性骨折(closed fracture),骨折處皮膚或粘膜完整骨折端不與外界相通,2．開放性骨折(open fracture),骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。 骨折處的創(chuàng)口可由由外向內(nèi)形成

3、，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外。,(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài),1.不完全骨折：骨完整性和連續(xù)性部分中斷 。2．完全骨折 ：骨完整性和連續(xù)性全部中斷。,1．不完全骨折,(1)裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無(wú)移位。 (2)青枝骨折：多見于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?，可有成角畸形。有時(shí)成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹枝被折斷時(shí)相似而得名。,,2．完全骨折,(1)橫形骨折(2)斜形骨折(3)螺旋形骨折 (4)粉碎性骨折 (

4、5)嵌插骨折 (6)壓縮性骨折 (7)凹陷性骨折 (8)骨骺分離,,(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分：,1．穩(wěn)定性骨折 骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2．不穩(wěn)定性骨折 骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,骨折段移位,骨折段五種不同的移位1.成角移位2.側(cè)方移位3.縮短移位 4.分離移位5.旋轉(zhuǎn)移位,造成各種不同

5、移位的影響因素,①外界暴力的性質(zhì)，大小和作用方向。②肌肉的牽拉。不同骨折部位，肌肉起止點(diǎn)不同，肌肉牽拉造成不同方向移位。③骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉，可致骨折分離移位。④不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。,,,,第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查,,臨床表現(xiàn) (一般只引起局部癥狀，嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身) (一)全身表現(xiàn)(二)局部表現(xiàn),(一)全身表現(xiàn),1．休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折

6、 ,嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。2．發(fā)熱 :骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱，不超過(guò)38℃。,,(二)局部表現(xiàn),1．骨折的一般表現(xiàn) 局部疼痛、腫脹和功能障礙。 2．骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸。(2)異?；顒?dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。(3)骨擦音或骨擦感：骨

7、折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。,,,骨折的x線檢查,X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行x線拍片檢查，可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。 骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的x線片。,,,第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥,,骨折常由較嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。在一些復(fù)雜的損傷中，有時(shí)骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所

8、致重要組織或重要器官損傷，常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至危及病人的生命。骨折治療過(guò)程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，將嚴(yán)重地影響骨折的治療效果，應(yīng)特別注意加以預(yù)防并及時(shí)正確予以處理。,(一)早期并發(fā)癥,1．休克2．脂肪栓塞綜合征 3．重要內(nèi)臟器官損傷重要周圍組織損傷骨筋膜室綜合征(osteo fascial compartment syndrome),1．休克,嚴(yán)重創(chuàng)傷，骨折引起大出血或重要器官損傷所致。,2．脂肪栓塞綜合征,發(fā)生于成人，是由于

9、骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過(guò)大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。,3．重要內(nèi)臟器官損傷,(1)肝、脾破裂 (2)肺損傷 (3)膀胱和尿道損傷 (4)直腸損傷,,,4．重要周圍組織損傷,(1)重要血管損傷 (2)周圍神經(jīng)損傷 (3)脊髓損傷,,,5．骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome),由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)

10、生的一系列早期征候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過(guò)緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。,骨筋膜室綜合征,當(dāng)壓力達(dá)到一定程度:前臂8.7kPa(65mmHg)，小腿7.3kPa(55mmHg)]，可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉形成缺血一水腫一缺血的惡性循環(huán)。,,根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致,①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時(shí)處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小

11、量肌肉壞死，可不影響肢體功能。②缺血性肌攣縮——較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。②壞疽——廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。,治療,早期廣泛筋膜減壓已廣泛壞死、全身中毒癥狀嚴(yán)重截肢,(二)晚期并發(fā)癥,1．墜積性肺炎 2．褥瘡 3．下肢深靜脈血栓形成 4．感染 5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

12、7．關(guān)節(jié)僵硬 8．急性骨萎縮 (acute bone atrophy) 9．缺血性骨壞死 10．缺血性肌攣縮,1．墜積性肺炎,主要發(fā)生于因骨折長(zhǎng)期臥床不起的病人，特別是老年、體弱和伴有慢性病的患者，有時(shí)可因此而危及病人生命。應(yīng)鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行功能鍛煉，及早下床活動(dòng)。,2．褥瘡,嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折，長(zhǎng)期臥床不起，身體骨突起處受壓，局部血循環(huán)障礙，易形成褥瘡。常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。特別是截癱病人，由于失神經(jīng)支配，缺乏感覺和局部血

13、循環(huán)更差，不僅更易發(fā)生褥瘡，而且發(fā)生后難以治愈，常成為全身感染的來(lái)源。,3．下肢深靜脈血栓形成,多見于骨盆骨折或下肢骨折，下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，靜脈血流緩慢，加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉。,,VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān),,,惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化

14、留置導(dǎo)管,房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài)：,血管壁損傷：,循環(huán)淤滯：,,,,維柯氏三角（Virchow’s triad）,4．感染,開放性骨折，特別是污染較重或伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷者，若清創(chuàng)不徹底，壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳，可能發(fā)生感染。處理不當(dāng)可致化膿性骨髓炎。,5．損傷性骨化,又稱骨化性肌炎。由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不

15、當(dāng)使血腫擴(kuò)大，機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。特別多見于肘關(guān)節(jié)，如肱骨髁上骨折，反復(fù)暴力復(fù)位或骨折后肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限而進(jìn)行的強(qiáng)力反復(fù)牽拉所致。,,6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面遭到破壞，又未能準(zhǔn)確復(fù)位，骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。,7．關(guān)節(jié)僵硬,即指患肢長(zhǎng)時(shí)間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連，并伴有關(guān)節(jié)囊

16、和周圍肌攣縮，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。,8．急性骨萎縮(acute bone atrophy，Sudeck’s atrophy),損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松，亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良。好發(fā)于手、足骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致，隨鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)而加劇，局部有燒灼感。早期皮溫升高，水腫及汗毛、指甲生長(zhǎng)加快，隨之皮溫低、多汗、皮膚光滑，汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、略

17、呈青紫達(dá)數(shù)月之久。,9．缺血性骨壞死,,10．缺血性肌攣縮,是骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。是骨筋膜室綜合癥處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果，它可由骨折和軟組織損傷直接所致，更常見的是骨折處理不當(dāng)所造成，特別是外固定過(guò)緊。提高對(duì)骨筋膜室綜合征的認(rèn)識(shí)并及時(shí)予以正確處理是防止缺血性肌攣縮發(fā)生的關(guān)鍵。典型的畸形是爪形手和足。,,,第四節(jié) 骨折愈合過(guò)程,,一、間接骨折愈合過(guò)程 spontaneous (indirect, secondary) bony

18、healing 骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，是連續(xù)進(jìn)行的。從組織學(xué)和生物學(xué)的變化，可將其分為三個(gè)階段，三者之間不可截然分開，而是相互交織演進(jìn)。,1．血腫機(jī)化演進(jìn)期,(1)骨折后血腫形成。 (2)血腫逐漸機(jī)化；骨內(nèi)外膜處開始形成骨樣組織。 這一過(guò)程約在骨折后2周完成。,,2．原始骨痂形成期,骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生在骨折端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內(nèi)化骨。 隨新骨的不斷增多，緊貼

19、骨皮質(zhì)內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長(zhǎng)，彼此會(huì)合形成梭形，稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。骨折斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織亦逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織。并隨軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化，稱為軟骨內(nèi)化骨，而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。骨折已達(dá)到臨床愈合:一般約需4~8周。,,3．骨痂改造塑型期,原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密，骨折斷端的壞死骨經(jīng)死骨清除和新骨形成的爬行替代而復(fù)活，骨折部位形成骨性連接。一般約需8~12周。隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，

20、應(yīng)力軸線上的骨痂不斷得到加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂，逐漸被清除。并且骨髓腔重新溝通，恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)。,,二、直接骨折愈合過(guò)程 direct (primary) bony healing,骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；局部無(wú)異?；顒?dòng)；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，不少于30步：連續(xù)觀察2周骨折處不變形。,,第五

21、節(jié) 影響骨折愈合的因素,,骨折愈合是受多種因素影響的復(fù)雜過(guò)程，其中有有利因素，也有不利因素。對(duì)于這些因素應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，以便利用和發(fā)揮有利因素，避免和克服其不利因素，促進(jìn)骨折愈合，縮短治療時(shí)間。,,(一)全身因素(二)局部因素(三)治療方法的影響,影響骨折愈合的因素,(一)全身因素,1．年齡:不同年齡骨折愈合差異很大，如新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅(jiān)固愈合，成人股骨骨折一般需3個(gè)月左右。兒童骨折愈合較快，老年人則所需時(shí)間更長(zhǎng)。2．

22、健康狀況: 健康狀況欠佳，特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。,(二)局部因素,1．骨折的類型和數(shù)量螺旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折，愈合較慢。2．骨折部位的血液供應(yīng) 這是影響骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供應(yīng)狀況也不同。,2．骨折部位的血液供應(yīng),(1)兩骨折段血液供應(yīng)均良好(2)一

23、骨折段血液供應(yīng)較差(3)兩骨折段血液供應(yīng)均差(4)骨折段完全喪失血液供應(yīng),骨折部位的血液供應(yīng),(1)兩骨折段血液供應(yīng)均良好，多見于干骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進(jìn)入骨內(nèi)，血液供應(yīng)豐富，骨折愈合快 。,,骨折部位的血液供應(yīng),(2)一骨折段血液供應(yīng)較差，如脛骨干中、下l／3骨折，由于脛骨干主要靠從其中、上1／3交界處后側(cè)面進(jìn)入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈由上而下來(lái)的血液供應(yīng)骨折后，滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下學(xué)血管維持，血液

24、供應(yīng)明顯減少，骨折愈合較慢。,,骨折部位的血液供應(yīng),（3）兩骨折段血液供應(yīng)均差，如脛骨中、上段和中、下段兩處同時(shí)發(fā)生骨折，上段骨折段僅一骨折段血液供應(yīng)較差，下段骨折處則兩骨折段血液供應(yīng)均差，因此上段骨折較下段骨折愈合快。,,骨折部位的血液供應(yīng),(4)骨折段完全喪失血液供應(yīng)。如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)幾乎完全中斷，容易發(fā)生缺血性壞死。,,3．軟組織損傷程度,嚴(yán)重的軟組織損傷，特別是開放性損傷，可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，

25、破壞從其而來(lái)的血液供應(yīng)，影響骨折的愈合。,4．軟組織嵌入,若有肌、肌腱等組織嵌人兩骨折端之間，不僅影響骨折的復(fù)位，而且阻礙兩骨折端的對(duì)合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。,5．感染,開放性骨折，局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。,(三)治療方法的影響,1．反復(fù)多次的手法復(fù)位可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合，應(yīng)予避免。 2．切開復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過(guò)多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或

26、不愈合。 3．開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過(guò)多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合。 4．骨折行持續(xù)骨牽引治療時(shí)，牽引力過(guò)大，可造成骨折段分離，并可因血管痙攣而致局部血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。5．骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨癡生長(zhǎng)，不利于骨折愈合。6．過(guò)早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定，影響骨折愈合。,,,第六節(jié) 骨折的急救,,現(xiàn)場(chǎng)急救不僅要注意骨折的處理，更重要的要注意全身情

27、況的處理。骨折急救的目的是用最為簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。,骨折的急救,1．搶救休克:盡量減少搬動(dòng)，有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。 2．包扎傷口 :開放性骨折，傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血，加壓包扎不能止血時(shí)，可采用止血帶止血。 3．妥善固定 : 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均應(yīng)按骨折處理。4．迅速轉(zhuǎn)運(yùn): 病人經(jīng)初步處理，妥善固定后，應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院進(jìn)行

28、治療。,骨折急救固定的目的,①避免骨折端在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷。②減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人疼痛。③便于運(yùn)送。固定可用特制的夾板，或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無(wú)任何可利用的材料時(shí)，上肢骨折可將患肢固定于胸部，下肢骨折可將患肢與對(duì)側(cè)健肢捆綁固定。,,,第七節(jié) 治療骨折的原則,治療骨折有三大原則:即復(fù)位、固定和功能鍛煉,1．復(fù)位:是將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。

29、 2．固定:將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合 。 3．功能鍛煉:是在不影響固定的情況下，盡快地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)。,一、骨折的復(fù)位,復(fù)位標(biāo)準(zhǔn): 1．解剖復(fù)位 骨折段通過(guò)復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系；對(duì)位(兩骨折端的接觸面)和對(duì)線(兩骨折段在縱軸上的關(guān)系)完全良好時(shí)，稱解剖復(fù)位。2．功能復(fù)位 經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖末恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響者

30、，稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的要求均不一樣。,功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過(guò)1cm；兒童若無(wú)骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可自行矯正。③成角移位：下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能矯正，必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)外負(fù)重不平衡，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求也不一致，

31、肱骨干稍有畸形，對(duì)功能影響不大；前臂雙骨折則要求對(duì)位、對(duì)線均好，否影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。④長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)1／3左右，干能骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3／4左右。,(二)復(fù)位方法,1．手法復(fù)位 2．切開復(fù)位,1．手法復(fù)位,應(yīng)用手法使骨折復(fù)位，稱為手法復(fù)位。大多數(shù)骨折均可采用手法復(fù)位的方法矯正其移位，獲得滿意效果。,手法復(fù)位方法,,,2．切開復(fù)位,即手術(shù)切開骨折部位的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復(fù)位稱為切開復(fù)位。,,切開復(fù)位的

32、指征,1.骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者； 2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者；3.手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；4.骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開復(fù)位；5.多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。,二、骨折的固定,外固定——用于身體外部的固定 內(nèi)固定——用于身體內(nèi)部的固定,(一

33、)外固定,外固定(external fixation)主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者，也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后需加用外固定者。目前常用的外固定方法: 小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。,1．小夾板固定,小夾板固定的指征： (1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強(qiáng)大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引； (2)四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者； (3)四肢陳舊性骨折仍適合于手法復(fù)位者。,2．石膏繃

34、帶及支具固定,石膏繃帶固定的指征：(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者。(2)某些部位的骨折，小夾板難以固定者，如脊柱骨折。(3)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后,作為輔助性外固定。 (4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定，如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后。(5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。,3．外展架固定,外展架固定的指征：(1)肱骨骨折合并撓神經(jīng)損傷或肱骨干骨折

35、手法復(fù)位，小夾板固定后。(2)腫脹嚴(yán)重的上肢閉合性骨折和嚴(yán)重的上臂或前臂開放性損傷。(3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。,,4．持續(xù)牽引,牽引既有復(fù)位作用，也是外固定。持續(xù)牽引分為皮膚牽引和骨牽引。(1)頸椎骨折脫位——枕頒布托牽引或顱骨牽引(2)股骨骨折——大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引(3)脛骨開放性骨折——跟骨牽引(4)開放性骨折合并感染(5)復(fù)位困難的肱骨髁上骨折——尺

36、骨鷹咀骨牽引,,5．外固定器,適應(yīng)證①開放性骨折。②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷。③骨折合并感染和骨折不愈合。④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。,,,Pinless external fixator,(二)內(nèi)固定,內(nèi)固定主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘。,Medial buttress plate,動(dòng)力加壓鋼板DCP,重建鋼板,橋接鋼板Bridging plate,波形鋼板Wave plates,肱骨骨折外固定器

37、固定術(shù)后不愈,再次手術(shù)植骨加鋼板內(nèi)固定,髓內(nèi)釘內(nèi)固定,功能鍛煉,1．早期階段 骨折后l－2周內(nèi)，此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。 2．中期階段 即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，其活動(dòng)強(qiáng)度和范圍逐漸緩慢增加。 3．晚期階段 骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除。此時(shí)是

38、功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期，特別是早、中期功能鍛煉不足的病人，肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過(guò)鍛煉，盡早使之消除。,Continuous passive motion,第八節(jié) 開放性骨折的處理（1）,定義：骨折部位皮膚和黏膜破裂，骨折與外 界相通。分度：Ⅰ度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織 損傷輕。一般傷口<1cmⅡ度：皮膚割裂或壓碎，皮下組織與肌組織 中度損傷Ⅲ度：廣泛的皮膚，皮下組

39、織與肌肉嚴(yán)重?fù)p 傷，常合并血管、神經(jīng)損傷,開放性骨折的處理（2）,處理原則：及時(shí)正確的處理傷口，盡可能地 防止感染，力爭(zhēng)將開放骨折轉(zhuǎn)化 為閉合性骨折（一）術(shù)前檢查與準(zhǔn)備病史、受傷情況、處理情況等檢查全身情況肢體情況 運(yùn)動(dòng)、感覺、血循環(huán)情況傷口情況X線 骨折的情況,開放性骨折的處理（3）,（二）清創(chuàng)的時(shí)間：越早越好（三）清創(chuàng)的要點(diǎn)：清創(chuàng)、骨折復(fù)

40、位、軟組織修復(fù)和閉合傷口。1.清創(chuàng)：麻醉、止血帶的應(yīng)用 清洗、皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、 關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)、血管、骨組織的處理2.組織修復(fù)：骨折的固定、組織修復(fù)、傷口引流3.閉合傷口： 直接縫合、減張縫合、延遲閉合、皮瓣移植,第九節(jié) 開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則（1）,原則：同開放性骨折目的：防止關(guān)節(jié)感染和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,第十節(jié) 骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合

41、的處理,概念骨折延遲愈合:骨折經(jīng)治療，超過(guò)一般愈合時(shí)間， 骨折端仍未出現(xiàn)骨折連接。 X線片：骨痂少，脫鈣，折線明顯，無(wú)骨硬化 原因：營(yíng)養(yǎng)不良 固定不確實(shí) 處理：針對(duì)原因處理，骨折可愈合,,骨折不愈合,概念：骨折經(jīng)過(guò)治療，超過(guò)一般愈合時(shí)間，再延長(zhǎng)治療時(shí)間，仍達(dá)不到骨性愈合X線：骨痂少，骨端分離，兩斷端萎縮光滑，髓腔閉塞，臨床表現(xiàn)：假關(guān)節(jié)原因：