糖尿病足 ppt課件

1、糖尿病足,2016年12月26日,目 錄,,糖尿病足概述糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預(yù)防,,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分類(lèi)及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,例1,例2,12床,,WHO（1999）定義,與局部神經(jīng)病變和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞,,,,,感染,,血管病變,神經(jīng)病變,糖尿病足流行病學(xué)資料,西方國(guó)家：5-10%糖尿病患者有不同程度足

2、潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因。美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性手術(shù)中50%為糖尿病患者。我國(guó)糖尿病患者15%左右發(fā)生糖尿病足。我國(guó)糖尿病患者15%左右發(fā)生糖尿病足，人均治療費(fèi)用超過(guò)25000元。早期正確的預(yù)防和治療。45％～85%的患者可以免于截肢。,,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分類(lèi)及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素,內(nèi)因神經(jīng)病感覺(jué)

3、自主血管病大血管微血管免疫病對(duì)感染的易感性結(jié)構(gòu)畸形關(guān)節(jié)活動(dòng)受限腎臟病老年糖尿病病程視力既往潰瘍史,外因輕度的創(chuàng)傷機(jī)械的壓力增高鞋的壓力壓迫胼胝溫度受損熱水浸泡、凍傷化學(xué)灼傷澡堂修腳職業(yè)危險(xiǎn)獨(dú)立生活吸煙糖尿病知識(shí)缺乏心理因素,截肢術(shù),糖尿病,創(chuàng)傷,營(yíng)養(yǎng)性毛細(xì)血管血流降低,血管病變,對(duì)感染的反應(yīng)性降低,糖尿病足潰瘍形成,骨關(guān)節(jié)病,神經(jīng)病變,,,胼胝形成,缺血,足底壓增高,壓力異常,畸形

4、,無(wú)力萎縮,運(yùn)動(dòng)神經(jīng),（血流調(diào)節(jié)紊亂）,無(wú)汗癥皮膚干燥皸裂交感神經(jīng)張力降低,自主神經(jīng),保護(hù)感覺(jué)喪失,感覺(jué)神經(jīng),動(dòng)脈粥樣硬化,結(jié)構(gòu)性： 毛細(xì)血管基膜增厚功能性： 動(dòng)-靜脈分流 血流增加 神經(jīng)性浮腫,大血管病變,微血管病變,截肢術(shù),,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分類(lèi)及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,糖尿病足病變的分類(lèi),常見(jiàn)的糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見(jiàn)的足病變：Char

5、cot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫,潰瘍可以深淺不一，伴或不伴有感染；壞疽可以是局部的，也可是整個(gè)足。,糖尿病足分級(jí)(Wagner法),0期：高危險(xiǎn)足，無(wú)潰瘍。 1期：淺表潰瘍，無(wú)感染。 2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨的感染。 3期：深部潰瘍，伴有骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。 4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并有神經(jīng)病變。 5期：全足壞疽。,,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分類(lèi)及分期

6、糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,糖尿病性下肢動(dòng)脈閉塞硬化癥是指糖尿病病人出現(xiàn)的以肢體動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變?yōu)橹饕±砀淖?并出現(xiàn)缺血性表現(xiàn)的一種慢性病癥。,糖尿病周?chē)懿∽?---動(dòng)脈硬化閉塞癥,,,,,,,,患者背景糖尿病高血壓高脂血癥高 齡,缺血引起的癥狀,功能低下,組織的潰瘍化 · 壞死,,,Fontaine分類(lèi) Ⅰ Ⅱ

7、 Ⅲ Ⅳ,,,血小板,,動(dòng)脈損傷,在損傷部位聚集、結(jié)塊,主干動(dòng)脈的狹窄,狹窄 · 閉塞的進(jìn)展,閉 塞,直徑的50%狹窄面積的75%狹窄,,直徑的60%狹窄面積的82%狹窄,靜息痛 潰瘍 · 壞疽,間歇性跛行,麻感 · 冷感 ·雷諾氏現(xiàn)象 （無(wú)癥狀）,動(dòng)脈硬化閉塞癥,。,糖尿病下肢PAD的特點(diǎn),病變廣泛多部位、多節(jié)段小血管病變并有微血管

8、病變內(nèi)科治療為主，兼顧其他學(xué)科治療PAD可被作為預(yù)警其它動(dòng)脈疾病的窗口，比如：冠狀動(dòng)脈、腦血管、腎動(dòng)脈；PAD的患者同時(shí)出現(xiàn)心血管事件、腦血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均大大增加。,長(zhǎng)期糖尿病可以影響下肢和足部的血流供應(yīng)。通常早期的表現(xiàn)：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-嚴(yán)重者可因疼痛而出現(xiàn)跛足行走下肢供血不足還將導(dǎo)致足部抵御感染和傷口自愈下降。,糖尿病下肢PAD的臨床表現(xiàn),,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖

9、尿病足的分類(lèi)及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,當(dāng)神經(jīng)受到損害時(shí),它將不能正確的傳導(dǎo)信號(hào)。此時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大提高。,腳對(duì)下列情況毫無(wú)感覺(jué)：割傷燒傷碰傷磨破水皰,糖尿病足與神經(jīng)病變,感覺(jué)神經(jīng)病變： 溫度覺(jué)、痛覺(jué) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變： 肌肉痿縮→足趾變形 足弓平衡失調(diào)→脫臼、骨折 Charcot關(guān)節(jié) 自主神經(jīng)病變：皮膚抵抗力下降→易感染

10、 汗少：→皮膚皸裂、干燥 動(dòng)靜脈短路,糖尿病足與神經(jīng)病變,神經(jīng)病變可致患處出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,糖尿病足與神經(jīng)病變,穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭,,,,糖尿病足概述糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預(yù)防,糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查,周?chē)懿∽儯?觸診、踝肱指數(shù)ABI檢查、多普勒超聲檢查、皮膚溫度檢查、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測(cè)、血管造影DSA 、核

11、磁MRI周?chē)窠?jīng)病變： 肌電圖檢查、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)定性與定量檢查足底壓力檢查： 風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)防治療,糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查,踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定： 正常比值: 1.0--1.4 輕度供血不足： <0.9 中度供血不足： 0.5--0.7 跛行 重度供血不足： 0.3--0.5 靜息痛 極重度供血不足：<0.3

12、 足壞死,,,糖尿病足概述糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預(yù)防,糖尿病足治療的“五個(gè)結(jié)合”,內(nèi)科與外科的結(jié)合整體與局部的結(jié)合西醫(yī)與中醫(yī)的結(jié)合藥物治療與非藥物療法的結(jié)合治療與預(yù)防的結(jié)合,內(nèi)科綜合治療,嚴(yán)格控制血糖、血壓藥物調(diào)脂戒煙改善周?chē)h(huán)藥物的應(yīng)用654-2、 前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿，沙格雷酯（安步樂(lè)克）、貝前列腺素等。活血化瘀中藥改善神經(jīng)功能、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

13、藥物甲鈷胺、腺苷鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)節(jié)苷酯、神經(jīng)生長(zhǎng)因子,改善循環(huán),支持療法,局部清創(chuàng),營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),抗感染,控制血糖,六環(huán)療法,控制血糖,應(yīng)用胰島素控制血糖感染控制后注意胰島素減量，防止低血糖,內(nèi)科藥物治療：抗凝療法纖維蛋白溶解療法（溶栓）降纖療法抗血小板聚集療法擴(kuò)張血管療法改善脂代謝,改善循環(huán),阿斯匹林(Aspirin)： 能不可逆地使血小板表面的環(huán)氧化酶乙酰化，阻斷血栓素A2的形成。 通常劑量是40-1

14、00mg，每日一次口服。,潘生丁 通過(guò)抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板內(nèi)cAMP水平來(lái)抑制血小板的聚積功能。常與阿斯匹林合用，劑量25～50mg，每日三次,己酮可可堿 是可可堿的衍生物，最初用作血管擴(kuò)張劑。具有降低全血粘度的作用。主要是通過(guò)增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，降低血漿纖維蛋白原的含量及抑制血小板聚積來(lái)達(dá)到全血粘度降低。 每次口服200～400mg，一日2次，6～8周為一療程。,5-HT受體拮抗劑—沙格雷酯（安步樂(lè)克）

15、 可抑制血小板凝聚，特別是抑制由5-HT增強(qiáng)的血小板凝集作用，抑制血管收縮等. 對(duì)慢性動(dòng)脈閉塞癥所引起的潰瘍，疼痛及冷感等缺血性癥狀的改善有療效。 每次口服100mg，一日2次，6～8周為一療程。,西洛他唑（培達(dá)）磷酸二酯酶抑制劑： 抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、擴(kuò)張血管、降低血甘油三酯、心功能差者禁用FDA于1999年批準(zhǔn)使用該藥成人50-100 mg／次，每日2次,前列腺素E-1： 靶向擴(kuò)張

16、病變及痙攣血管，增加缺血區(qū)供血，防止 “竊血”；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制活性氧，防止組織細(xì)胞缺血-再灌注損傷；保護(hù)細(xì)胞膜，穩(wěn)定溶酶體膜；促進(jìn)紅細(xì)胞變形，使僵硬的紅細(xì)胞易于通過(guò)毛細(xì)血管， 改善微循環(huán)；抑制平滑肌細(xì)胞的增殖，防止動(dòng)脈硬化。減少30%動(dòng)脈壁膽固醇的含量。,中醫(yī)治療,糖尿病肢端壞疽屬中醫(yī)“消渴病”、“痹”、“脫疽”等范疇。病因病機(jī)：氣虛陽(yáng)衰寒凝，氣虛不能帥血，陽(yáng)衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯不行，久之則肢端

17、壞死而成脫疽；病機(jī)主要是消渴日久，氣陰兩虛，經(jīng)脈瘀阻，血行不暢，肢端失養(yǎng)，加之濕熱下注，熱毒血瘀，而成脈痹、脫疽。,分型：瘀血阻滯、脈絡(luò)痹阻濕熱下注、熱毒蘊(yùn)結(jié)精血虧損、氣陰兩傷,丹參川芎嗪注射液血栓通注射液疏血通注射液脈絡(luò)寧注射液葛根素注射液燈盞細(xì)辛注射液銀杏達(dá)莫注射液…….,常用的活血化瘀類(lèi)中藥：,控制感染,基本原則：一步猛擊，二步調(diào)整（先經(jīng)驗(yàn)，后藥敏）降階梯療法,糖尿病足感染分級(jí),糖尿病足感染抗生素的選擇,局

18、部清創(chuàng),一消（消炎）二減（切開(kāi)減壓）三清除（清除隔膜， 充分引流） 分次清除壞死組織。,局部治療的整體認(rèn)識(shí),糖尿病足壞疽是全身糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂及致病菌感染在局部的表現(xiàn)，局部壞疽的轉(zhuǎn)歸受全身情況的影響。,改善全身情況的前提下治療局部,全身情況,局部情況,全身性評(píng)估的內(nèi)容……,年齡原發(fā)性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況,局部性評(píng)估的

19、內(nèi)容……,創(chuàng)面的類(lèi)型以及其所處的階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤(rùn)或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),改善周?chē)窠?jīng)功能的藥物α-硫辛酸甲鈷胺 腺苷鈷胺神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長(zhǎng)因子,對(duì)癥支持,支持療法可改善患者的全身狀況， 為壞疽治療奠定基礎(chǔ)。,其他治療方法,介

20、入治療球囊擴(kuò)張支架超聲消融血管搭橋自體骨髓干細(xì)胞移植,糖尿病下肢動(dòng)脈病變介入治療時(shí)機(jī),糖尿病早期狹窄性病變多由于血栓形成而非斑塊突出，因而PTA成功率較高；介入治療主要集中在股腘動(dòng)脈和脛腓動(dòng)脈；糖尿病下肢動(dòng)脈缺血介入治療的最佳時(shí)機(jī)是靜息痛或是新近出現(xiàn)的潰瘍的患者；如果已出現(xiàn)糖尿病足癥狀（壞疽等）再治療往往已是較晚，截肢常常難免；但介入治療可以贏得傷口愈合和側(cè)支代償?shù)臅r(shí)機(jī)。,糖尿病足概述糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病足的

21、治療糖尿病足的預(yù)防,糖尿病足預(yù)防五大關(guān)鍵點(diǎn)（美國(guó)ADA推薦的5P原則）,Pediatric Care專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查 Protective Shoes具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度Pressure Reduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊Prophylactic Surgery預(yù)防性的外科矯形手術(shù)Preventive Education患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育,ADA 19