vap的診治

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診治,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科ICU張扣興,VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防,VAP的發(fā)生率及死亡率,2006年國(guó)外報(bào)道，VAP的發(fā)生率為5～67%， 病死率為24～50%,,Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218,2003年國(guó)外

2、報(bào)道，VAP發(fā)生率達(dá)9%～68%，病死率高達(dá)33%～71% ；,Bellani S，Nesci M，Celotto S，et al. Ventilator associated pneumonia，Minerva Anestesiol. 2003，69(4):315-319,2003年國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，VAP 發(fā)生率為43.1%，病死率為51. 6% ；,2007年國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，VAP 發(fā)生率為44.58% ，病死率24. 32 %。

3、,,VAP (Ventilator Associated Pneumonia) 是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥 ， 也是ICU中最常見(jiàn)的膿毒血癥并發(fā)癥，死亡率較高； VAP患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，ICU時(shí)間以及住院時(shí)間 延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重； 我國(guó)醫(yī)學(xué)界VAP的診斷和治療水平與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍存在著一定的差距； (1)支氣管肺泡灌洗和保護(hù)性毛刷檢查沒(méi)有普遍開(kāi)展； (2)用下呼吸道分泌物進(jìn)行定量培養(yǎng)還未獲得臨床廣泛

4、應(yīng)用；故要正確得到VAP的病原學(xué)結(jié)果還相當(dāng)困難。,VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防,患者臨床基本特點(diǎn): CPIS平均為8.44±2.34, APACHE II評(píng)分平均為22.8±8.3，呼吸機(jī)使用時(shí)間為7.3天,Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;121

5、0-1218,,VAP患者臨床基本特點(diǎn),注：APACHE：急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo) ；CPIS：臨床肺部感染評(píng)分；VAP診斷依據(jù)美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),,VAP患者臨床基本特點(diǎn),Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218,美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）將VAP定義為：開(kāi)始機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染

6、 ；患者表現(xiàn)： 胸片顯示新發(fā)的或進(jìn)展性浸潤(rùn)影、肺組織實(shí)變、空洞、胸腔積液；并至少具備以下特征： 出現(xiàn)膿痰或痰性狀改變、血液培養(yǎng)微生物陽(yáng)性、氣管吸出物培養(yǎng)分離致病菌、支氣管刷檢或活檢、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變、體溫升高。,,VAP的定義與臨床表現(xiàn),Jan Powers, Nursing Management，Vol. 37，November 2006；Centers for Disease Control and Preve

7、ntion. Available at: http://www.cdc.gov. Accessed October 3, 2006.,2005年 ATS/IDSA關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 氣管插管后48～72 h 發(fā)生的肺炎； 臨床診斷：患者出現(xiàn)新發(fā)的或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)；加以下2項(xiàng)臨床表現(xiàn)，如膿痰、體溫> 38℃或者＜ 36℃、白細(xì)胞> 10,000 mm-3 ＜ 4000 mm-3 ； 病原

8、學(xué)診斷：支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)≥ 10,000 cfu/ml 或者氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)≥100,000 cfu/mL。 CPIS > 6分,Am J Repir Crit Care Med 2005;171(4):388–416.,,國(guó)外VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS),CPIS≥6，可診斷VAP,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指

9、南》中，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.使用機(jī)械通氣48 h 后或撤機(jī)拔管48 h 內(nèi)X 線胸片，可見(jiàn)出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部實(shí)變體征和(或) 可聞及濕啰音,2.同時(shí)具備下列條件之一： (1)外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(WBC > 10. 0 ×109 / L)； (2)體溫> 37. 5 ℃；呼吸道有膿性分泌物； (3)從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。,劉燦芬，陳安定，醫(yī)學(xué)臨床研究，2007

10、年8 月，第24 卷，第8 期；陳梅，樊孝廉，ICU 病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥狀況研究，國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) 2007 年，第13卷，第17 期,國(guó)內(nèi)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定,,診斷,機(jī)械通氣超過(guò)48小時(shí)新近發(fā)生并持續(xù)存在的放射學(xué)浸潤(rùn)影 且有下列證據(jù)之一：胸水/血液中培養(yǎng)陽(yáng)性，病原菌與痰/氣道分泌物培養(yǎng)一致胸片有濃集影肺炎的組織病理學(xué)證據(jù)或以下兩點(diǎn)以上證據(jù)發(fā)熱白細(xì)胞增高膿痰/膿性氣道分泌物,

11、主要危險(xiǎn)因素,年齡>65歲長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣曾用過(guò)抗生素應(yīng)用制酸劑慢性肺病,仰臥位鼻飼飲食胃腸道飽脹氣管內(nèi)導(dǎo)管維護(hù)不恰當(dāng)呼吸機(jī)管路冷凝水,機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率越高,氣管插管的方式與VAP的發(fā)生率有一定的相關(guān)性,發(fā)生VAP 的危險(xiǎn)因素,,?,VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防,臨床分離菌(2490株)主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌,Dav

12、id R Park.. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,臨床分離菌中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位,隨著VAP發(fā)生時(shí)間病原菌有所變化，早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中，常見(jiàn)為耐藥菌或者機(jī)會(huì)菌感染,,,David R Park. Respiratory Care

13、, 2005, 50 ( 6): 742-765,,,VAP的微生物學(xué)—隨著VAP發(fā)生時(shí)間病原菌的變化,,,隨著VAP發(fā)生時(shí)間病原菌有所變化，早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中，常見(jiàn)為耐藥菌或者機(jī)會(huì)菌感染,,,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,VAP的微生物學(xué)—隨著VAP發(fā)生時(shí)間病原菌的變化,David R Park. Respiratory Care , 200

14、5, 50 ( 6): 742-765,,VAP的微生物學(xué)—不同臨床情況下VAP常見(jiàn)的致病菌,陳梅、樊孝廉、周金鳳等, ICU病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌及耐藥狀況研究, 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13(17): 81-86文永紅、楊濤. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2007;23(15): 2333-2335,中國(guó)廣東兩所醫(yī)院VAP患者臨床分離菌分布圖，病原菌感染分布相似，以革蘭陰性菌居多,國(guó)內(nèi)VAP患者耐藥菌感染

15、,,陽(yáng)性率(%),其中MRSA為46.2%，MRCNS為53.9%,ICU病房VAP患者分離菌中產(chǎn)酶菌株（ESBLs、 MRSA 、MRCNS ）陽(yáng)性率高,陳梅、樊孝廉、周金鳳等, ICU病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌及耐藥狀況研究, 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13(17): 81-86,革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南/西司他丁的敏感率最高,VAP患者臨床分離菌藥敏性,,革蘭陰性菌對(duì)藥物的敏感性研究,敏感率(%),文永紅、楊濤. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的

16、臨床研究. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2007;23(15): 2333-2335,中山三院2007年大腸埃希菌藥敏情況,2007年肺炎克雷伯菌藥敏情況,2007年銅綠假單胞菌藥敏情況,2007年不動(dòng)桿菌藥敏情況,盡管VAP患者病原菌因患者、地區(qū)、醫(yī)院、以往抗生素使用情況而差異較大，但主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，除此以外，需注意到其他非典型細(xì)菌、甚至非細(xì)菌性感染；病原菌表現(xiàn)出明顯的耐藥現(xiàn)象，特別是多藥耐藥菌感染，隨著VAP發(fā)生時(shí)間病原

17、菌有所變化，早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中常見(jiàn)為耐藥菌或者機(jī)會(huì)菌感染；,小 結(jié)（1）,,不同臨床情況下VAP常見(jiàn)的致病菌分布有一定的差異，但大多沒(méi)有特別明顯的改變；ICU 主要感染菌對(duì)抗生素耐藥率顯示，革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南的敏感率仍然較高。,小 結(jié)（2）,,VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防,選擇抗生素時(shí)應(yīng)考慮以下因素：多藥耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素；對(duì)于具備任何一項(xiàng)或多項(xiàng)MDR致病菌

18、感染危險(xiǎn)因素的患者，初始治療應(yīng)包括對(duì)MRSA和銅綠假單胞菌敏感的抗生素；初始治療應(yīng)選用廣譜抗生素或者聯(lián)合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素以及一種抗MRSA的抗生素；了解最近兩周內(nèi)患者曾使用過(guò)的抗生素種類，以避免重復(fù)使用；恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時(shí)間間隔以及療程。,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, a

19、nd David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604,VAP的治療—抗生素治療原則,,懷疑VAP、采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（呼吸道分泌物定量培養(yǎng)）,多藥耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)？,抗生素治療(頭孢曲松或喹諾酮類),廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/β內(nèi)酰胺- β內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類 + 氨基苷類/喹諾酮類 + 萬(wàn)古霉素/利奈唑胺,基于微生物學(xué)檢查結(jié)果選擇抗生素微生物檢查無(wú)結(jié)果，繼續(xù)使用初始治療方案,3~4天后臨

20、床改善？,重新進(jìn)行培養(yǎng)考慮支氣管鏡取樣培養(yǎng)、查找其他感染部位或非感染性病因,分離出非發(fā)酵革蘭陰性菌？,8天后停止抗生素治療,14天后停止抗生素治療,,,,是,否,,,,,無(wú),是,,,,是,否,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604

21、,,VAP的治療—抗生素治療法則,影響抗生素在肺組織中發(fā)揮作用的因素藥物對(duì)肺組織的穿透能力VAP微環(huán)境對(duì)抗生素殺菌作用的影響 肺組織局部和VAP微環(huán)境對(duì)抗菌作用的影 響：如缺氧和酸性環(huán)境下（肺炎造成）氨基苷類藥物 殺菌作用減弱，而β內(nèi)酰胺類殺菌作用則增強(qiáng)； 細(xì)菌生物膜的形成：胞外多糖起屏障作用，限制抗生 素分子向細(xì)菌細(xì)胞運(yùn)輸；微環(huán)境的不同可影響抗生素 的活性；對(duì)抗機(jī)體免

22、疫防御機(jī)制等。,VAP的抗生素治療—影響殺菌作用的因素,,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955,,,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park

23、MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955,VAP的抗生素治療—?dú)⒕饔?Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955,MRSAMRSA是導(dǎo)致初始治療不充分以及臨床預(yù)后較差的重要原因；萬(wàn)古霉素和利奈唑胺

24、有效，其耐藥菌目前少見(jiàn)；高度耐藥革蘭陰性桿菌常見(jiàn)的有銅綠假單胞桿菌、不動(dòng)桿菌；亞胺培南或舒巴坦的復(fù)合劑是最有效的單藥治療；對(duì)亞胺培南呈中度耐藥的細(xì)菌感染，利福平聯(lián)用亞胺培南或妥布霉素有效；軍團(tuán)菌經(jīng)驗(yàn)性氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類藥物有效；對(duì)于具有高危險(xiǎn)因素人群，可選用阿齊霉素；療程需加長(zhǎng)，建議用藥3周,,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Davi

25、d R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955,VAP的抗生素治療—特殊細(xì)菌感染的治療,Emili Diaz, Emma Munoz, Kemal Agbaht and Jordi Rello. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:45–50,多藥耐藥菌感染的VAP治療—治療決策樹(shù),,,百分率（%）,不恰當(dāng)治療組各死亡率均明顯增高

26、 恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，各死亡率無(wú)顯著差異 不恰當(dāng)治療與VAP的高復(fù)發(fā)率無(wú)關(guān)聯(lián),Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,銅綠假單胞菌感染的VAP治療—死亡率與復(fù)發(fā)率,,不恰當(dāng)治療組生存率明顯降低 恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，生存率無(wú)顯著差異,Jose Garnacho-Montero

27、, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,恰當(dāng)?shù)穆?lián)合治療,恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?不恰當(dāng)治療,住院時(shí)間（天）,累計(jì)生存率,銅綠假單胞菌感染的VAP治療—生存率,對(duì)于銅綠假單胞菌感染的VAP，聯(lián)合抗生素治療可以大大降低不恰當(dāng)治療比率，而不恰當(dāng)治療則為死亡的高危險(xiǎn)因素；無(wú)論抗生素單藥治療還是聯(lián)合應(yīng)用，恰當(dāng)初始治療的臨床效果相似；對(duì)銅綠假單胞菌感染的VAP進(jìn)行長(zhǎng)

28、期抗生素聯(lián)合治療的療效并未被證實(shí)，主張一旦藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)，則進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目股貑嗡幹委煛?,銅綠假單胞菌感染的VAP治療—結(jié) 論,Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防,細(xì)菌吸入,發(fā)病機(jī)制,病原菌誤吸,VAP,經(jīng)胸播種菌血癥

29、胃腸道移位,醫(yī)療操作不恰當(dāng),感染控制措施不合理（洗手、保護(hù)袖套、手套）環(huán)境因素（房屋失修、面積不足）,消化道定植,醫(yī)用液體污染呼吸治療設(shè)備,宿主全身狀態(tài)下呼吸道防御機(jī)制,死亡,VAP非藥物預(yù)防,避免氣管插管，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)選擇經(jīng)口氣管插管縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間適當(dāng)?shù)墓ぷ魅藛T配備聲門下吸引,減少不必要的呼吸機(jī)管路更換次數(shù)及時(shí)清除管路中的冷凝水半臥位避免喂食量過(guò)多洗手,VAP藥物預(yù)防,避免不必要的

30、應(yīng)激性潰瘍藥物使用減少呼吸道、消化道的細(xì)菌定植縮短抗生素預(yù)防使用時(shí)間抗生素品種輪替縮短經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的時(shí)間疫苗接種,預(yù)防VAP的具體措施,預(yù)防呼吸道/消化道細(xì)菌定植,在接觸呼吸管路或氣管內(nèi)吸引前后必須洗手，或使用快速手消毒劑在呼吸管路或密閉式吸痰管內(nèi)沒(méi)有可見(jiàn)的臟物時(shí)，不必更換管路氣道分泌物多的患者不能使用熱濕交換器（HME）每24小時(shí)或當(dāng)HME中見(jiàn)到污染物時(shí)，需更換HME及時(shí)清除呼吸管路中的冷凝水，

31、避免污染呼吸管路,手衛(wèi)生,洗手非常重要洗手的依從性差無(wú)洗手池使用肥皂花費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)干手問(wèn)題下列情況應(yīng)洗手接觸患者的體液前后，如痰液、引流液、血液等手上有可見(jiàn)污物時(shí)接觸易感患者前后接觸明確多重耐藥菌感染的患者前后,防止VAP的措施,床頭搖高30°（有禁忌癥者除外） ?所有插管病人 ?所有鼻飼病人減少革蘭陰性桿菌的返流和誤吸,,30 º,,0

32、86;,防止VAP的措施,防止痰液粘附在吸引管路中 ?每次吸引后都沖洗管路 ?吸引時(shí)可注入無(wú)菌鹽水,,防止VAP的措施,避免胃內(nèi)容物過(guò)多 ?減少鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿能藥物的應(yīng)用 ?鼻飼以后檢查胃液殘余量?使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物?必要時(shí)通過(guò)經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予喂食,防止VAP的措施,經(jīng)口腔插管

33、 經(jīng)鼻腔插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能 導(dǎo)致院內(nèi)獲得性副鼻竇炎 的發(fā)生，從而引起VAP的 發(fā)生或加重 持續(xù)氣管插管氣囊下方吸引,防止VAP的措施,嚴(yán)格消毒呼吸治療器具 ?呼吸回路、濕化器和熱 濕交換器 ?霧化器

34、 ?吸引管,預(yù)防污染的分泌物吸入,保持恰當(dāng)?shù)墓苈肺恢帽３趾线m的套囊壓力保持床頭抬高30-45?，即便是在搬運(yùn)時(shí)在變動(dòng)患者體位時(shí)，首先清除管路中的冷凝水在給患者喂食前，必須檢測(cè)胃內(nèi)殘余量以避免過(guò)度胃擴(kuò)張盡早移除鼻胃管,氣管內(nèi)吸引時(shí)注意減少VAP的發(fā)生,盡可能使用密閉式吸痰管對(duì)于密閉式吸痰管應(yīng)使用清潔手套，而對(duì)于一次性吸痰管則應(yīng)使用無(wú)菌手套避免吸痰管被污染或污染其他清潔物品吸痰管不能放在

35、呼吸機(jī)上避免不必要的氣管內(nèi)吸引,其他,避免經(jīng)鼻氣管插管妥善固定氣管導(dǎo)管，防止意外拔管避免抗生素濫用盡量限制制酸劑應(yīng)用對(duì)易感患者進(jìn)行預(yù)防接種如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、流感嗜血桿菌疫苗,總結(jié),VAP的發(fā)病率和死亡率仍很高VAP及時(shí)診斷非常重要VAP主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌;病原菌表現(xiàn)出明顯的耐藥現(xiàn)象，特別是多藥耐藥菌感染，隨著VAP發(fā)生時(shí)間病原菌有所變化，早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中常見(jiàn)為耐藥菌或者