咯血的診治

1、咯 血 Hemoptysis,,定義：喉以下呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咯出。,危險(xiǎn)相關(guān)因素,咯血量出血速度肺內(nèi)潴留的血量基礎(chǔ)肺功能儲備,病因,病因,（一）肺源性1、肺結(jié)核： 結(jié)核中毒癥狀可有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲減退，痰中帶血，肺尖可聞及濕羅音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷，必要且具備條件時(shí)可進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)。,病因,2、肺膿腫高熱，大量膿臭痰，白細(xì)胞升高，慢性

2、病人有杵狀指(趾)，X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段，有液平面，周圍有炎性浸潤。,病因,3、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移,4、肺囊腫繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清楚，密度均勻。,1.支氣管擴(kuò)張癥 幼年時(shí)患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等 反復(fù)咳嗽、咯膿痰史、痰液靜止后分層 杵狀指趾、固定性濕羅音 X線、CT的特征性改變,（二）支氣管疾病,

3、病因,2.支氣管肺癌 年齡較大、長期大量吸煙史、胸痛、多為痰中帶血、 X線、CT，支氣管鏡、細(xì)胞學(xué)檢查,3.慢性支氣管炎慢性咳嗽咳痰史，季節(jié)性，查體肺部可聞及干濕羅音，咯血量小，與感染加重相關(guān),病因,4、支氣管結(jié)核多發(fā)生在青壯年，長期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低熱、盜汗、消瘦，X線胸片可無異常，痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷。,病因,（三）心、肺血管疾病1.肺栓塞常有胸痛、突發(fā)性呼吸困難,咯血常出現(xiàn)于胸痛

4、和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓，心電圖、超聲心動圖、動脈血?dú)夥治?、D-二聚體、胸部增強(qiáng)CT等檢查有助于診斷。,2.肺出血-腎炎綜合癥常見于青中年男性，反復(fù)咯血伴呼吸困難，繼之出現(xiàn)蛋白尿、血尿，X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷。,病因,,3、肺淤血,（四）其他原因,1、急性傳染病鉤端螺旋體病流行性出血熱2、血液病3、結(jié)締組織病4、藥物,檢查,1.與口腔、鼻、咽部出血鑒

5、別2.咯血與嘔血鑒別3.咯血量的確定4.確定出血部位5.進(jìn)一步做病因診斷6.伴隨癥狀,診斷及鑒別診斷,小量咯血： 500ml /24小時(shí)， 或一次咯血量> 100ml一次咯血量達(dá)1500～2000ml可以導(dǎo)致失血性休克 咯血量多少 與病變嚴(yán)重程度不完全一致,發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、鉤體病、出血熱等胸痛：大葉性肺炎、肺栓塞、肺結(jié)核、肺癌咳痰：肺膿腫、支擴(kuò)、肺癌合并感染皮膚粘膜出血：鉤體

6、病、出血熱、血液病、自身免疫病黃疸：可見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺栓塞等。,伴隨癥狀,咯血的來源,肺 循 環(huán)－提供肺臟的99％的血供（為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動脈－提供肺臟1％血供（為高壓系統(tǒng)）,肺臟,,臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。,咯血的并發(fā)癥,肺不張吸入性肺炎失血性休克窒息,死因,窒息頑固性低氧血癥,咯血原因診斷流程,治

7、療原則：治療原發(fā)病、止血、防止并發(fā)癥、維持患者生命功能。,治 療,1.鎮(zhèn)靜、休息2.加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察3.大咯血 開放靜脈、備血、必要時(shí)補(bǔ)充血容量4.止血藥物5.氣管鏡止血6.支氣管動脈栓塞術(shù)(brochial arteries embolization，BAE) 栓塞材料包括明膠海綿，魚肝油酸鈉，絲線，無水乙醇，金屬彈簧圈等，術(shù)后病人會出現(xiàn)不同程度咽喉不適、胸痛、胸悶和術(shù)后低熱等，一般尤需特殊處理，最嚴(yán)重的并發(fā)

8、癥是脊髓損傷及異位栓塞。 7.手術(shù),治 療,1.鎮(zhèn)靜、休息 少量咯血，適當(dāng)減少活動量，對癥治療即可； 中等量的咯血應(yīng)臥床休息； 大量咯血則應(yīng)絕對臥床休息，以患側(cè)臥位為宜，盡量避免血液溢入健側(cè)肺，若不能明確出血部位，則暫取平臥位。 對精神緊張者，應(yīng)解除顧慮，必要時(shí)可給少量鎮(zhèn)靜藥，如安定10mg肌注，或口服安定、魯米那等。 咳嗽劇烈的大咯血者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，如口服可待因0.03g，或克咳敏5mg。禁用嗎啡，以免過

9、度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。,2．加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察  大、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸。 鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救室息的準(zhǔn)備。大咯血窒息時(shí)，應(yīng)立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或

10、氣管內(nèi)的積血吸出。,1．垂體后葉素  大咯血的常用藥 本藥為腦垂體后葉的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素，加壓素有強(qiáng)烈的血管收縮作用，可使肺部小血管收縮，使血管破裂處血栓形成而止血。 用法：5～10u，用5%～25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，5～20min注完，20u溶于生理鹽水或5%葡萄糖100～500ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，維持3～5日。 不良反應(yīng)：用藥后可有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過敏等不

11、良反應(yīng)。 禁忌癥：對高血壓、冠心病、肺源性心臟病、心力衰竭、孕婦原則上禁用，如非用不可，宜小劑量開始，并應(yīng)在密切觀察下進(jìn)行。,止血藥的應(yīng)用,,2.擴(kuò)血管藥 擴(kuò)血管藥使血液貯積于靜脈及下肢血管, 通過擴(kuò)張周圍血管降低肺血管壓力,肺血分流到四肢及內(nèi)臟,達(dá)到“內(nèi)放血”的目的。 普魯卡因、酚妥拉明、654-2、硝酸酯類藥物等。,3.血凝酶（立止血，巴曲酶）機(jī)制：類凝血酶可直接作用于出血部位血小板,促進(jìn)其在出血部位

12、的粘附聚集,并釋放其中的活性物質(zhì),形成白色血栓產(chǎn)生凝血效應(yīng)。類凝血酶還可在出血部位血小板釋放的第3因子作用下,激活凝血因子,從而間接激活凝血酶,加速凝血過程,產(chǎn)生止血效應(yīng)。類凝血激酶則可促進(jìn)凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。蛇毒血凝酶是一種起效迅速、長效的新型止血藥物, 無明顯不良反應(yīng), 尤其對于合并有冠心病、高血壓、腎功能不全患者。用法用量靜脈注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.0，每12小時(shí)皮下注射1單位；緊急情況下，立即靜脈注

13、射1.0KU，同時(shí)肌肉注射1.0KU,5．維生素K  能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)血凝。 維生素K1每次10mg肌注或緩慢靜脈注射，每日1～2次； 維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。,4．安絡(luò)血 （卡巴克洛片） 降低毛細(xì)血管滲透性，縮短出血時(shí)間。 每次2.5～5mg口服，每日3次。癲癇及精神病患者忌用。,6. 6-氨基已酸  能抑制纖維蛋白溶酶原的激活

14、因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血作用。 每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理鹽水100ml稀釋，15～30min內(nèi)滴完，然后以1g/h維持12～24h或更長。,7.氨甲苯酸氨甲苯酸的作用機(jī)制與6-氨基己酸相同。具有抑制纖溶酶原激活物作用，因而具有抗纖溶作用。防止纖維蛋白的裂解，進(jìn)而保證血栓有效地止血。在作用強(qiáng)度方面氨甲苯酸是6-氨基己酸的4～5倍。,冷沉淀冷沉淀含有５

15、種主要成分：豐富的因子ＶⅢ（理論上使新鮮冰凍血漿中的因子Ｖｌｌｌ濃縮 10倍），纖維蛋白原、血管性血友病因子（vＷＦ）、纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白）以及因子XⅢ。 血小板：成人每次1個(gè)治療量（1袋）。,8．酚磺乙胺（止血敏  ）能使血管收縮，降低毛細(xì)血管通透性，也能增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間，達(dá)到止血效果。 每次0.25～0.75g，肌注或靜注，每日2～3次。,1．保證氣道開

16、放   取出血患側(cè)側(cè)臥位；緊急纖維支氣管鏡定位后向出血部位噴灑止血藥（凝血酶）或灌注縮血管藥物（如腎上腺素），也可球囊壓迫止血。 2．安排實(shí)驗(yàn)室檢查  包括全血計(jì)數(shù)、分類及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測定；動脈血?dú)夥治?；凝血酶原時(shí)間測定，血型測定。3．通知血庫查血型及配血 在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。,大咯血的緊急處理,4．適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑  如用硫酸可待因，每次30m

17、g，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。 5．應(yīng)用靜脈注射藥物  止血藥物的應(yīng)用，慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴(kuò)張劑；如有指征，用抗生素。6．及時(shí)通知內(nèi)、外科有關(guān)人員  如第一線內(nèi)科醫(yī)師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師或手術(shù)室工作人員等。,7、手術(shù),急診肺切除治療大咯血的手術(shù)適應(yīng)證是：①每小時(shí)出血量＞200ml或24h出血量＞600ml的患者；②出血部

18、位基本明確，肺切除術(shù)可迅速有效控制出血；③心肺功能和全身狀況能耐受手術(shù)；④以往曾施行支氣管動脈栓塞術(shù)者；⑤出現(xiàn)失血性休克或呼吸衰竭先兆，及時(shí)有效的手術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。,咯血窒息的急救,窒息是引起病者死亡的主要原因，應(yīng)注意判斷搶救。,主因 短時(shí)間內(nèi)不能將血全部咯出。 支氣管被堵塞或狹窄。 肺部有嚴(yán)重疾患或心肺功能不全。 病人精神過度緊張，血塊刺激喉、支氣管引起痙攣病人過度虛弱或用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥過量。,判斷 1.病者突

19、然胸悶、煩躁不安、端坐呼吸、氣促、發(fā)紺。 2.突然呼吸困難，顯著的痰鳴音（“咕嚕聲”），神志不清，大咳血停止，口唇、指甲青紫。3.突然咯血終止，吸氣時(shí)呈三凹征。張口目呆，面色蒼白，呼吸減弱或消失。 只要病人出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)首先考慮窒息,急救原則 是保持呼吸道通暢并及時(shí)供氧1.讓病人側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，將舌用紗布包住拉出，在上下牙之間放置壓舌板或紗布卷，防止咬破舌。清除口腔、喉部血塊，同時(shí)拍打胸背部，讓病人將血塊、痰液咯