低鉀血癥的臨床診治_第1頁
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文檔簡介

1、低鉀血癥的臨床診治,孫蝶 宜賓市第一人民醫(yī)院,鉀的代謝,,,總量 3500mmol,,鉀的代謝,多吃多排 少吃少排 不吃也排,低鉀血癥病因鑒別,一、胃腸道丟失1、長期嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,特別是嚴(yán)重腹瀉腹瀉物含鉀較多,約50-100mmol/L雖伴酸中毒,仍可出現(xiàn)低鉀血癥2、長期使用瀉藥3、胃腸液引流4、攝入不足當(dāng)病人不能進(jìn)食或少飲食超過2周以上,在靜

2、脈補(bǔ)液中又未能充分補(bǔ) 鉀時(shí),容易引起鉀缺乏,二、鉀分布異常1、堿中毒2、快速的細(xì)胞生長在大細(xì)胞性貧血的治療過程中3、低鉀血癥性周期性麻痹常染色體顯性遺傳性疾病特點(diǎn)為周期發(fā)作的、肢體呈弛緩性癱瘓,同時(shí)血鉀降低(常 <3.0mmol/L),每次發(fā)作迅速,且于短期內(nèi)痊愈 4、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,特別是甲亢毒癥發(fā)作5、胰島素治療6、鋇餐鋇劑阻滯骨骼肌的鉀通道,故鉀由細(xì)胞內(nèi)釋出障礙而可誘發(fā)低鉀血癥。,

3、低鉀血癥病因鑒別,低鉀血癥病因,簡單概括起來,上述低血鉀的原因無非「低攝、高排、內(nèi)轉(zhuǎn)移」三個(gè)方面。低攝:由于鉀離子「不吃也排」的特性,攝入不足必定會(huì)導(dǎo)致低鉀。高排:持續(xù)的腹瀉、嘔吐、胃腸減壓等導(dǎo)致大量鉀的丟失,同時(shí),低鉀血癥還是代謝性堿中毒的并發(fā)結(jié)果。除此之外,使用甘露醇、呋塞米等脫水劑、順鉑或兩性霉素 B 等藥物也可導(dǎo)致低鉀。(細(xì)胞)內(nèi)轉(zhuǎn)移:一般發(fā)生于糖尿病患者,補(bǔ)充胰島素后可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥,尤其是合并有酮癥酸中毒時(shí)。,三

4、、低血鉀高血壓綜合征1、原發(fā)性醛固酮增多癥2、繼發(fā)性醛固酮增多癥 惡性高血壓和腎血管性高血壓 伴有水腫的繼發(fā)性醛固酮增多癥,如腎病綜合征、肝硬化腹水、 心力衰竭等3、皮質(zhì)醇增多癥4、腎素瘤5、Liddle綜合征 全身性遺傳性Na轉(zhuǎn)運(yùn)異常的一部分,腎小管Na重吸收增加 高血壓、低血K、代謝性堿中毒、血尿中醛固酮不高,低鉀血癥病因鑒別,低鉀血癥病因鑒別,低鉀血

5、癥病因鑒別,四、腎小管酸中毒高氯性代謝性酸中毒,遠(yuǎn)端型 近端型 混合型 高鉀血癥型 I 型 II 型 III 型 IV 型血清 Cl- ? ? ? ?血漿 HCO3 ? ? ? ?血漿 pH 可有? 可有? 可有?

6、 可有?血K 正?;? 正?;? 正常或? 常有? FEHCO3 ?3-5% 一般 ?5% 5-10% 1-5%U-BPCO2 ?20 ? 20 ?20 ?20 (mmHg),低鉀血癥的界定,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),血清鉀2.5mmol/L 很少發(fā)生癥狀<2mmol/L肌無力,軟

7、癱心電圖出現(xiàn)異常早早期出現(xiàn)心率增快,房性或室性期前收縮ST段降低,T波平坦,倒置,u波出現(xiàn),T波與u波相連成駝峰狀出現(xiàn)多源性室性早搏或室性心動(dòng)過速,嚴(yán)重者心室撲動(dòng)或顫動(dòng),心跳驟停,導(dǎo)致阿斯綜合征,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),低鉀血癥的心電圖表現(xiàn),低鉀血癥的心電圖表現(xiàn),低鉀血癥的心電圖表現(xiàn),低鉀血癥的治療原則,原發(fā)病,要糾正,積極尋找低血鉀的原因治療原發(fā)病,補(bǔ)鉀的原則,1. 盡量口服補(bǔ)鉀2. 禁止靜脈推注鉀3. 見尿補(bǔ)鉀4

8、. 限制補(bǔ)鉀總量5. 控制補(bǔ)液中鉀濃度6. 滴速勿快:不宜超過 60-80/滴,或補(bǔ)鉀濃度不宜超過 1.5-3.0 g/h。,一、口服血鉀,1、能口服盡量口服補(bǔ)鉀,不能口服補(bǔ)鉀或緊急情況時(shí)才考慮靜脈補(bǔ)鉀??诜a(bǔ)鉀可以說是直接、最安全且簡單易行,在腸道吸收率可達(dá) 90%。一般來說對(duì)于輕型低鉀血癥的患者,預(yù)防性用藥都可以選擇口服補(bǔ)鉀。但口服補(bǔ)鉀也有不足之處:對(duì)消化道黏膜有刺激作用,服用后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適等不良反應(yīng),甚

9、至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血。所以也需要注意患者有無胃腸道反應(yīng)的病史。2、常選用 10% 氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服,對(duì)不能口服者可經(jīng)胃管注入??诜r(shí),氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑,服用時(shí),應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等,減少對(duì)胃腸的刺激。很多時(shí)候,由于補(bǔ)液速度和心衰等原因,口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈還要明顯。,一、口服血鉀,2、常選用 10% 氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服,對(duì)不能口服者可經(jīng)胃管注入??诜r(shí),氯化鉀口服液或者注

10、射液的吸收效果要好于片劑,服用時(shí),應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等,減少對(duì)胃腸的刺激。很多時(shí)候,由于補(bǔ)液速度和心衰等原因,口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈明3、氯化鉀緩釋片 1 g 口服,3 次/日。氯化鉀緩釋片能夠明顯減少對(duì)胃腸道的刺激,并且使鉀緩慢釋放以穩(wěn)定血鉀濃度,避免高鉀血癥。4、腎小管酸中毒,因高氯性酸中毒,可選擇枸櫞酸鉀,溫開水沖服,每次 1- 包,3 次/日。,二、嚴(yán)禁靜脈推鉀,10% 氯化鉀溶液應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注,嚴(yán)禁直接靜脈

11、注射,以免血鉀突然升高,導(dǎo)致心臟驟停。,三、見尿補(bǔ)鉀,1、尿是反映腎功能及微循環(huán)的一個(gè)較為靈敏的指標(biāo)。見尿補(bǔ)鉀,是為了平衡體內(nèi)電解質(zhì)。生理情況下是保鈉排鉀的,鉀是在腎臟排泄的,如果腎臟功能不好,沒有排尿,補(bǔ)鉀會(huì)造成高血鉀癥,后果不易糾正。尿中含有大量鉀離子,所以,需要在看到排尿后,適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。2、以尿量超過 40 mL/h 或 500 mL/d 方可補(bǔ)鉀。,四、補(bǔ)鉀總量,補(bǔ)鉀 3、6、9,輕度缺鉀(3.0 mmol/L)一天額外補(bǔ)

12、充氯化鉀 3 g;中度缺鉀(2.5-3.0 mmol/L)一天額外補(bǔ)充氯化鉀 6 g;重度缺鉀(<2.5 mmol/L)一天額外補(bǔ)充氯化鉀 9 g。注意:這里說的是額外,也就是說如果病人無法進(jìn)食,還要記得加上每日生理補(bǔ)鉀量即加上氯化鉀 6 g。補(bǔ)鉀總量不宜超過 200mmol(相當(dāng)于氯化鉀15 )g/d。,四、控制補(bǔ)液中鉀濃度,1.靜脈補(bǔ)鉀濃度 0.3%,指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度? 每 1000 mL 的液

13、體含鉀不宜超過 40 mmol/L,即 1000 mL 液體加氯化鉀不宜超過 3 g。 驗(yàn)證一下 40 mmol 乘以氯化鉀的分子量 74.5 等于 3 g 氯化鉀,所以 1000 mL 的液體氯化鉀不能超過 3 g,是長期共識(shí),完全正確,一般靜滴補(bǔ)鉀濃度我們不要去越過這個(gè)雷池。 這個(gè)理論的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停,由常規(guī)靜滴速度不可能很快。 0.3% 氯化鉀是在偱證醫(yī)學(xué)中摸索的安全濃度。2

14、.補(bǔ)鉀不等于補(bǔ)氯化鉀 注意的是 1 g 的鉀(1/39 mol)和 1 g 的氯化鉀(1/74.5 mol)所含的鉀不一樣, 1 g 的氯化鉀含鉀 0.53 g. 正常人每日生理一般鉀需要量 3 g(75 mmol ),用氯化鉀來補(bǔ)大概要 10% KCl 60 ml,補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事。 K 的分子量 39,KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的鉀和 100 mmol 的氯化鉀所含的 K 一樣

15、都是 3.9 克。,四、控制補(bǔ)液中鉀濃度,3.微量泵補(bǔ)鉀近年來由于微量泵補(bǔ)鉀的出現(xiàn),規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸,實(shí)際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時(shí)間流經(jīng)心臟鉀離子濃度。因此對(duì)單位時(shí)間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的,第 13 版實(shí)用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度上限,而對(duì)補(bǔ)鉀速度做出嚴(yán)格限制。靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超過 10~20 mmol/h,若超過 10 mmol/h,需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。也就是說每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀 0.75 g 需要心電監(jiān)護(hù)。每小

16、時(shí)補(bǔ)氯化鉀極量 3 g。,輸液泵補(bǔ)鉀,輸液泵補(bǔ)鉀的方法可分為三個(gè)級(jí)別:1. 10% KCl 15 mL 微量泵加入 35 mL 液體,小于 8 mL/h。優(yōu)點(diǎn):安全,大靜脈即可,補(bǔ)液量小,但補(bǔ)鉀量不多。2. 藥物配置和用量不變,泵入速度提升為 8--20 mL/h。優(yōu)缺點(diǎn):相對(duì)比較安全,同時(shí)提高了補(bǔ)鉀速度。但對(duì)血管的刺激性加大,故一般需要中心靜脈,必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。3. 10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液體,

17、10--50 mL/h 泵入。需要注意的是:氯化鉀已達(dá)到 0.74 g/h--3 g/h(極量),必須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),每小時(shí)測血?dú)猓啃r(shí)測電解質(zhì),準(zhǔn)備相關(guān)搶救藥品備用。,如何調(diào)整微量泵補(bǔ)鉀,1. 微量泵慢速給藥時(shí)會(huì)存在針筒活塞爬行和流速波動(dòng)的問題,也就是說部分時(shí)間針頭處存在流速停止的現(xiàn)象。這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)針頭回血和凝血堵塞,在微量泵泵藥同時(shí)用吊瓶輸鹽水,才能保持輸液通暢。2. 微量泵速度 3 mL/h 時(shí)候,基本就不會(huì)堵管可以不用

18、另外滴注鹽水。3. 微量泵速度從 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波動(dòng)范圍,從機(jī)械學(xué)原理上看如每次調(diào) 0.1 mL/h 的微調(diào)是不準(zhǔn)的。至少要 0.5 mL/h 級(jí)別調(diào)整才能保證準(zhǔn)確性,1~5 mL/h 調(diào)整級(jí)別是比較科學(xué)的——這個(gè)在我們臨床液體配置上就有技巧了。泵,走深靜脈或 PICC 血管通路,可有效克服、解決問題靜脈炎及疼痛的發(fā)生。微量泵靜脈推注補(bǔ)鉀,還有在不增加液體量的情況下,高濃度勻速進(jìn)入體內(nèi),不會(huì)增加心臟

19、負(fù)擔(dān),避免大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥危險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。,微量泵補(bǔ)鉀,1.微泵靜脈補(bǔ)鉀速度均勻,藥量準(zhǔn)確,能 保持最佳有效血藥濃度,同時(shí)可以減少補(bǔ)液量。2.最適合心功能不全。是搶救心功能不全,合并嚴(yán)重低鉀血癥的最佳途徑。3.缺點(diǎn)是引起高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)最大,隨之的注意事項(xiàng)也較多。 最易疏忽的地方是,一定要注意選擇質(zhì)量好點(diǎn)的輸液泵,否則萬一一下泵入 過多氯化鉀,可引起心臟驟停。,由于氯化鉀是屬于高滲漏性及陽離子溶液,PH 值為 5

20、,滲透壓為 800 mmos /L,是化學(xué)性、刺激性強(qiáng)的藥物。氯化鉀靜脈滴注引起疼痛的原因,一般來說有二個(gè)方面:1. 藥物本身的刺激性:靜脈補(bǔ)鉀時(shí)如鉀離子濃度過高, K+ 對(duì)血管壁上神經(jīng)纖維細(xì)胞有刺激作用,會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管痙攣,形成靜脈炎,最終導(dǎo)致靜脈血栓形成。由于局部高濃度 K+ 離子的刺激,患者的痛感強(qiáng)烈。2. 與個(gè)體的疼痛神經(jīng)敏感性有關(guān)。,靜脈補(bǔ)鉀為什么會(huì)疼痛?,低鉀血癥所致靜脈炎,一般來說,除 ICU 以外,基本上

21、外周靜脈補(bǔ)鉀都使用 0.3% 的氯化鉀溶液。至于靜脈通路的選擇,補(bǔ)鉀濃度 0.3% 時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用中心靜脈,以防高濃度鉀對(duì)靜脈的刺激造成疼痛和外周靜脈炎。用注射泵靜脈泵入補(bǔ)鉀必須是經(jīng)中心靜脈泵入,而且要掌握好量和速度。,靜脈補(bǔ)鉀選擇外周靜脈還是中心靜脈?,含鉀高的食物,含鉀豐富的食物主要集中在三大類:,1、菌類食品,含鉀豐富的食物主要集中在三大類:,,2、豆類食物,3、干果類食品,含鉀豐富的食物主要集中在三大類:,3、干果類,香蕉連

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