低鉀血癥腎病課件

1、低鉀血癥腎病,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,hypokalemic nephropathy,別名,hypokalemic nephrosis；kalium-losing nephropathy；低鉀腎??；低鉀血癥性腎??；空泡樣腎變病；失鉀性腎病,類別,腎內(nèi)科/腎小管-間質(zhì)疾病/慢性腎小管-間質(zhì)性腎病,ICD號(hào),N14.3,概述,低鉀血癥腎病(hypokalemic nephropathy)是持久性低鉀血癥引起的慢性間質(zhì)腎炎或腎臟病，又稱

2、失鉀性腎病(kalium-losing nephropathy)。其嚴(yán)重性決定于缺鉀的程度與持續(xù)的時(shí)間，臨床表現(xiàn)主要是尿濃縮功能障礙，但臨床極少見。血鉀降低時(shí)由于細(xì)胞內(nèi)、外鉀濃度的比例發(fā)生變化，亦改變了細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，從而使一些易激性組織如神經(jīng)、肌肉的功能發(fā)生變化。輕度低血鉀(3.0～3.5mmol/L)一般無(wú)任何臨床癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)乏力、易疲勞、肌肉痙攣等。,概述,長(zhǎng)期服用洋地黃的心臟病患者易引起毒性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致室性心律失

3、常直至室顫。此外急性心肌梗死患者發(fā)生低血鉀極易誘發(fā)室性心動(dòng)過速。因胰島素釋放不足所至糖耐量減退的患者常常伴有輕度低血鉀。低血鉀也常常是高血壓患者血壓不易控制的原因。 中度低血鉀(2.5～3.0mmol/L)可致嚴(yán)重肌無(wú)力，由于缺乏運(yùn)動(dòng)性的血管擴(kuò)張可引起肌肉溶解。由于腸蠕動(dòng)減弱引起便秘，腎濃縮功能減退出現(xiàn)多尿、尿頻。低鉀可使腎臟氨生成增加，肝臟疾病患者易引起肝性腦病。,概述,多數(shù)患者心電圖檢查可出現(xiàn)T波低平、S-T段下降、異常

4、Q波等低血鉀表現(xiàn)。 嚴(yán)重低血鉀(低于2.5mmol/L)可致腸梗阻、肌肉癱瘓、呼吸肌麻痹，可危及生命。長(zhǎng)期慢性低血鉀可導(dǎo)致低鉀性腎病。本病分為遺傳性和獲得性兩種類型。遺傳性低鉀血癥腎病與HLA相關(guān)，以原發(fā)性腎性失鉀、血壓正常但腎素和醛固酮水平增高、尿前列腺素E排泄增加為特征。,病因,本病是由慢性低鉀血癥所致的失鉀性腎病，引起低鉀血癥的病因主要有鉀攝入不足；丟失過多(消化道丟失及尿中丟失)；各種利尿藥及類固醇激素的應(yīng)用；慢性腎

5、臟疾病如腎小管酸中毒、Bartter綜合征、Liddle綜合征、腎素分泌瘤、庫(kù)欣綜合征及羥化酶缺乏疾病等。臨床常見低血鉀有： 1.非腎源性低血鉀 腎臟排鉀并未增加，由于各種原因造成細(xì)胞攝鉀增多亦為低血鉀的常見原因之一。細(xì)胞攝鉀增多造成的低血鉀多為暫時(shí)性的，多數(shù)情況下無(wú)需特殊治療。,病因,低鉀性周期性麻痹是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病，患者可突然發(fā)生低鉀性肌無(wú)力，血鉀常常低于3mmol/L。本病的發(fā)病原因尚未完全明了，乙

6、酰唑胺能有效改善肌無(wú)力。某些甲狀腺功能亢進(jìn)的患者亦可出現(xiàn)周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)，血鉀也可暫時(shí)性的降低。但是病因可能并不完全相同，乙酰唑胺多不能奏效，而β-阻滯藥則可明顯改善肌無(wú)力癥狀。 此外攝鉀不足，或由于急、慢性腹瀉所致腸道丟鉀也是非腎源性低血鉀的主要原因。,病因,2.腎源性低血鉀 各種原因引起的尿鉀排出增多是導(dǎo)致低血鉀的最主要的原因，統(tǒng)稱為腎源性低血鉀。患者除了有低血鉀的表現(xiàn)外往往同時(shí)伴有代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。低血鉀

7、伴代謝性酸中毒時(shí)血壓大多正常，伴有代謝性堿中毒的低血鉀患者則大多可有高血壓。 (1)低血鉀伴有酸中毒： 由于低血鉀可代償性地增高血漿碳酸氫碳酸氫鈉的濃度，因此大多數(shù)患者呈堿中毒傾向；反之，如果低血鉀患者同時(shí)伴有代謝性酸中毒則對(duì)診斷有極大的幫助。,病因,因?yàn)榈脱洶樗嶂卸緝H見于腎小管性酸中毒，包括近曲小管和遠(yuǎn)曲小管性酸中毒；以及糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒。 糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒由于高血糖引起的滲透性利尿

8、作用以及大量帶陰電荷的酮體從尿液中排出促進(jìn)了尿鉀的排出，而伴有明顯的機(jī)體總鉀量的降低。但在酸中毒早期由于細(xì)胞內(nèi)、外鉀的重新分布，低血鉀可不明顯。如果用胰島素及堿性藥物治療時(shí)未予以補(bǔ)鉀則可引起嚴(yán)重甚至致命的低血鉀。 (2)低血鉀而血pH正?；虬榇x性堿中毒：,病因,①原發(fā)性醛固酮增多癥，血清醛固酮水平增高，而使進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管的鈉離子顯著增加，由于鈉-鉀交換作用尿鉀排出增加?；颊叱醒┕掏皆龈摺⒌脱浲?，還有高血壓及代謝性堿

9、中毒的臨床表現(xiàn)，而血漿腎素活腎素活性大多下降。由于低血鉀可反饋抑制腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，因此嚴(yán)重低血鉀的患者血清醛固酮水平并不相應(yīng)增高。正常人或其他原因引起的高血壓患者輸注生理鹽水或氟氫可的的的的松后血清醛固酮應(yīng)低于110.96nmol/L(4ng/dl)，而血清醛固酮水平不受抑制則有助于本病的診斷。,病因,腎上腺腫瘤由于血醛固酮水平較高，低血鉀表現(xiàn)亦較明顯，必須手術(shù)治療。腎上腺增生則可先試用螺內(nèi)酯(安體舒通)做抗醛固酮治療，多數(shù)患者低

10、血鉀和高血壓能得以糾正。某些醛固酮增多癥患者尿液中18-羥基和18-氧基可的松濃度增高，地塞米松抑制試驗(yàn)陽(yáng)性，這是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病。這些患者服用噻嗪類利尿藥可造成極為嚴(yán)重的低鉀血癥，而服用小劑量地塞米松(0.75mg)則能有效糾正低血鉀和降低血醛固酮。 ②繼發(fā)性醛固酮增多癥：,病因,本病多伴發(fā)于腎血管性疾病，如腎動(dòng)脈狹窄、腎血管炎等，臨床上亦可表現(xiàn)為低鉀性堿中毒和高血壓。但需注意的是并非所有的繼發(fā)性醛固酮增多

11、癥均有低血鉀表現(xiàn)。腎血管外皮細(xì)胞瘤(Robertson-Kihara綜合征)系一種罕見的腎小球球旁裝置腫瘤，因其可分泌腎素繼發(fā)引起醛固酮增多，臨床上亦表現(xiàn)為低血鉀和高血壓，患側(cè)腎靜脈腎素活性明顯增高。某些腎外惡性腫瘤也可繼發(fā)醛固酮增多，但血清中主要以非活性的腎素水平增高為主。 ③先天性鹽皮質(zhì)激素增多綜合征：,病因,因先天性11β-羥基固醇脫氫酶(11β-OHSD)活性低下，從而使腎臟內(nèi)皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變成無(wú)活性的羥基皮質(zhì)醇受阻，致使

12、大量皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)素受體結(jié)合并使之激活，發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用，臨床上出現(xiàn)醛固酮增多的表現(xiàn)。甘草、棉籽酚以及甘珀酸鈉等藥物亦有抑制11β-OHSD的作用，以致引起鹽皮質(zhì)激素增多的臨床表現(xiàn)。文獻(xiàn)中曾有因攝入含甘草的食品或藥物而造成鹽皮質(zhì)激素增多癥的報(bào)道。 ④Liddle綜合征： 為一家族性疾病。臨床上主要有低血鉀、高血壓及堿中毒等表現(xiàn)。,病因,本征的病理生理特點(diǎn)是遠(yuǎn)曲腎小管鈉的重吸收顯著增加，造成容量擴(kuò)張而進(jìn)一步抑制腎

13、素和醛固酮的產(chǎn)生。因此本病血醛固酮水平多降低。鈉潴留是造成高血壓的原因，同時(shí)鈉重吸收增加致使鉀排出增多引起低血鉀和堿中毒?；颊呒t細(xì)胞膜鈉離子流出障礙亦為本病的特征之一。保鉀類利尿藥如氨苯蝶啶及阿米洛利(Amiloride)可用于本病的治療，相反，螺內(nèi)酯(安體舒通)對(duì)本病無(wú)效，不宜應(yīng)用。 ⑤庫(kù)欣綜合征： 約30%的庫(kù)欣綜合征患者可發(fā)生低血鉀，尤其是繼發(fā)于異位腎上腺皮質(zhì)激素分泌的庫(kù)欣綜合征患者，低血鉀的發(fā)生率更高。,病

14、因,由于糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合后亦可產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素樣作用使腎臟排鉀增多。最近有人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素能增加-腎小球?yàn)V過率從而使流經(jīng)腎小管的液體量增多是造成尿鉀排出增多的主要原因。 ⑥低氯綜合征： 低氯血癥也是引起低血鉀和代謝性堿中毒的原因之一，患者無(wú)高血壓。低氯血癥多發(fā)生在頻繁嘔吐或因胃腸減壓造成氯離子大量丟失。此外長(zhǎng)期服用大劑量的噻嗪類或襻利尿藥亦為造成低氯血癥的重要原因。,病因,⑦Bartter綜

15、合征： 本征系一種少見的遺傳性疾病，80%的患者在15歲以下發(fā)病，大多數(shù)患者伴有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。50歲以上發(fā)病者極為罕見。本病的病理特征是球旁裝置增生，患者可出現(xiàn)高腎素、高醛固酮血癥，因此低血鉀也為臨床上突出的癥狀。由于患者前列腺素、激肽的產(chǎn)生亦明顯增多，使患者對(duì)血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺上腺上腺素的作用產(chǎn)生抗性，因此患者無(wú)高血壓。有研究發(fā)現(xiàn)本病的低血鉀并非完全因醛固酮增多所致，因限制鈉鹽的攝入，服用螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨魯米特或

16、切除腎上腺常能有效地減少醛固酮增多癥患者尿鉀的排出，而這些方法卻不能糾正Bartter綜合征的低血鉀。,病因,相反，前列腺素抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)等藥物卻能糾正本病所有的代謝紊亂和異常，提示前列腺素產(chǎn)生過多可能為本病的最主要的原因。本病的治療除了應(yīng)予以前列腺素抑制劑外，還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，對(duì)于尿鉀排出較多者還需給以保鉀利尿藥，其中以阿米洛利(Amiloride)最為有效。 ⑧鎂缺乏： 鎂缺乏亦可導(dǎo)致尿鉀排出增多引起低

17、血鉀，原因尚未明了。部分患者在補(bǔ)充足量的鎂之后尿鉀排出可減少。低血鎂的臨床表現(xiàn)和低鈣血癥相似，主要表現(xiàn)為肌震顫、易激動(dòng)、畏光、精神變態(tài)等神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)譫妄、抽搐等。,病因,⑨利尿藥： 噻嗪類，乙酰唑胺，汞利尿藥，以及呋塞米和依他尼酸等利尿藥均可使尿鉀排出增加導(dǎo)致低血鉀。其主要原因是因?yàn)檫@些藥物抑制了腎小管鈉和水的重吸收，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉和水明顯增多，Na -K 交換增多而使尿鉀排出增加。此外這些利尿藥(

18、乙酰唑胺除外)還可引起代謝性堿中毒，進(jìn)一步增加尿鉀的排泄。 除利尿藥外，還有許多其他藥物也造成低血鉀，而且引起低血鉀的機(jī)制也不完全相同，下表列舉一些常用的易引起低血鉀的藥物及其造成低血鉀的原理(表1)。,病因,發(fā)病機(jī)制,對(duì)低鉀血癥腎腎病可能的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)來(lái)自大鼠實(shí)驗(yàn)性低鉀血癥的研究。本病腎損害的主要原因可能是低鉀血癥時(shí)氨生成異常。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，低鉀血癥刺激氨生成，其機(jī)制是低鉀血癥時(shí)細(xì)胞內(nèi)酸中毒，其結(jié)果是引起補(bǔ)體旁路途經(jīng)的激

19、活，繼之發(fā)生免疫細(xì)胞向間質(zhì)浸潤(rùn)，導(dǎo)致進(jìn)行性小管間質(zhì)損害。在低鉀血癥大鼠，補(bǔ)充碳酸氫鈉以抑制氨生成，結(jié)果小管間質(zhì)病變減輕。 伴隨鉀丟失的小管結(jié)構(gòu)和功能改變表現(xiàn)出可逆性。,發(fā)病機(jī)制,這些病變不肯定能發(fā)展為慢性小管間質(zhì)腎病并導(dǎo)致持續(xù)性腎功能不全，但與低鉀血癥的病程長(zhǎng)短有關(guān)。有報(bào)道低鉀性小管間質(zhì)腎病的一種家族性類型，表現(xiàn)出進(jìn)行性腎功能衰竭。大鼠實(shí)驗(yàn)性低鉀血癥的研究結(jié)果，低鉀血癥持續(xù)數(shù)月后可出現(xiàn)不可逆的間質(zhì)纖維化，但大鼠低鉀性小管間質(zhì)

20、病變比人體嚴(yán)重，同時(shí)這些病變可能是低鉀血癥大鼠對(duì)慢性腎盂腎炎的易感性造成的。,臨床表現(xiàn),低鉀血癥腎腎病的表現(xiàn)主要是小管功能損害，以濃縮功能減退為主，表現(xiàn)為煩渴、多飲多尿、夜尿增多、甚至出現(xiàn)腎性尿崩癥，對(duì)加壓素反應(yīng)不佳；尿中伴有少量蛋白尿和管型；早期失鉀可引起代謝性堿中毒；腎間質(zhì)受損后，因腎小管酸化功能障礙而出現(xiàn)代謝性酸中毒。本病易并發(fā)腎盂腎炎，出現(xiàn)尿路感染的臨床表現(xiàn)；隨病程進(jìn)展逐漸出現(xiàn)慢性腎功能不全。 除腎病癥狀以外，患者全

21、身表現(xiàn)主要有低血鉀癥狀，如四肢肌無(wú)力、腸麻痹軟癱、腱反射減弱、心律失常等。,并發(fā)癥,本病易并發(fā)腎盂腎炎及全身表現(xiàn)的低血鉀癥狀；重者隨病程進(jìn)展逐漸出現(xiàn)慢性腎功能不全。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.尿液檢查 可見尿蛋白和管型，并發(fā)感染時(shí)見較多白細(xì)胞。尿濃縮稀釋試驗(yàn)顯示濃縮功能減退，尿比重降低(酚紅及對(duì)氨基馬尿酸排泄率降低)，尿前列腺素E增多。 2.血液檢查 疾病早期 血BUN及Scr可正常；隨疾病進(jìn)展發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，血肌酐和尿素氮水平增高

22、。特征性改變?yōu)檠浗档?，腎素和醛固酮升高。,其他輔助檢查,本病病理改變?yōu)樾」荛g質(zhì)性腎炎，伴隨進(jìn)行性腎功能衰竭。近曲小管出現(xiàn)空泡是遺傳性或獲得性低鉀血癥腎腎病的病理特征即腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有多數(shù)空泡，尤以近端腎小管病變突出，空泡內(nèi)不含脂肪或糖原。腎小球和腎血管一般無(wú)損害。長(zhǎng)期低血鉀引起小管間質(zhì)纖維化，形成瘢痕，腎臟萎縮。病理生理變化為多種腎功能異常，伴隨鉀丟失，其特點(diǎn)是血管加壓素抵抗性尿濃縮功能障礙、氨生成增加、腎小球?yàn)V過率降低。在人體，伴

23、隨鉀丟失的特征性結(jié)構(gòu)改變?yōu)樾」苌掀こ霈F(xiàn)空泡，是由于細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的池?cái)U(kuò)張。,其他輔助檢查,這種損害主要限于近端小管，遠(yuǎn)端小管僅有局灶性改變。常規(guī)做腎活檢及影像學(xué)檢查，可見以上特征性改變。,診斷,如臨床有明顯失鉀的病因，及腎小管受累的典型臨床及實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，可考慮本病診斷。,鑒別診斷,注意與其他原因引起的慢性間質(zhì)性腎炎相鑒別。如慢性腎盂腎炎，高血鈣腎炎等。,治療,本病是由低血鉀造成的疾病，因此針對(duì)低血鉀的治療是最根本的治療。由于低血鉀如不及時(shí)糾

24、正后果嚴(yán)重，所以必須掌握總的治療原則即去除低血鉀的病因。因各種原因造成細(xì)胞內(nèi)、外鉀離子重新分布所致的低血鉀一般是短暫的，程度較輕可不需治療，但如低血鉀較為嚴(yán)重時(shí)則必須予以補(bǔ)鉀。低血鉀程度較輕時(shí)一般可給予口服氯化鉀，每天3～6g，分次服用。如患者長(zhǎng)期補(bǔ)鉀，可予以緩釋劑型的氯化鉀，如氯化鉀緩釋片(補(bǔ)達(dá)秀)以減少對(duì)胃腸的刺激和血鉀濃度的波動(dòng)。,治療,缺鉀嚴(yán)重或禁食等原因不能口服者則應(yīng)予以靜脈補(bǔ)鉀，以氯化鉀為最常用。氯化鉀嚴(yán)禁靜脈推注，應(yīng)溶于生

25、理鹽水或葡萄糖水中滴注，每小時(shí)以不超過1g為宜。伴有高氯性酸中毒的低血鉀患者，如有明顯腎小管酸中毒癥狀，則不宜用氯化鉀補(bǔ)鉀，除非緊急情況一般宜用不含氯的鉀鹽如枸櫞酸鉀。對(duì)于少尿患者，特別是同時(shí)加用保鉀類利尿藥的患者，在補(bǔ)鉀時(shí)切記矯枉過正而引起高血鉀。反之，伴有代謝性酸中毒的患者在糾正酸中毒時(shí)可進(jìn)一步加重低血鉀，因此應(yīng)相應(yīng)提高補(bǔ)鉀的數(shù)量和速度。,預(yù)后,本病早期病變是可逆的，一般缺鉀糾正數(shù)月腎功能可改善或恢復(fù)。長(zhǎng)期和反復(fù)發(fā)生缺鉀可導(dǎo)致腎臟纖