低鉀血癥課件

1、低鉀血癥,,2012,目 錄,1.K的生理學(xué)意義2.K的代謝與調(diào)節(jié)3.低鉀血癥的定義4.低鉀血癥的病因及發(fā)病機(jī)制5.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)6.低鉀血癥的診斷思路7.低鉀血癥的并發(fā)癥、預(yù)防及治療,K+的生理學(xué)意義,Homeostasis：機(jī)體在神經(jīng)系統(tǒng)和體液的調(diào)節(jié)下，通過各個(gè)器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)活動(dòng)，共同維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，叫做內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。包括：pH、滲透壓、各種化學(xué)物質(zhì)的含量、溫度等等。,K+的生理學(xué)意義,1、維持細(xì)胞

2、的新陳代2、維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓及酸堿平衡3、保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性能4、維持正常心肌收縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào),K+的代謝,每日需要 40～80mmol (氯化鉀3～6g),,體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重),細(xì)胞外 2%（3.5-5.5mmol/L）,腎臟排出，不吃也排。,細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L),K+代謝的調(diào)節(jié),1.K+吸收的調(diào)節(jié)空腸以上部位以排K為主，回腸段以吸收K為主吸收量與攝入量成正相關(guān)，但吸收入血的速度是比

3、較緩和，所以口服補(bǔ)K的劑量雖然比較大，但對(duì)病員總是比較安全的。胃腸道對(duì)K的吸收并非隨血K濃度高低調(diào)節(jié)其吸收量和吸收速度。2.K+分布的調(diào)節(jié)胰島素、兒茶酚胺、物質(zhì)代謝狀況、酸堿平衡狀況、血滲透壓等。3.K+分泌的調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)的機(jī)制RAAS系統(tǒng),K+代謝的調(diào)節(jié),,K+,(Paracellular route),K+,K+代謝的調(diào)節(jié),K+代謝的調(diào)節(jié),K+代謝的調(diào)節(jié),鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié),腎小球：濾過鉀近曲小管,髓袢,近段的遠(yuǎn)曲

4、小管：幾乎全部吸收（90%～95%）遠(yuǎn)段的遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌鉀,分泌鉀,,主細(xì)胞,,血K+,,,血Na+,Na+,K+,,,,K+,Na+,,Na-K 泵活性,膜對(duì)鉀的通透性,鉀的電化學(xué)梯度,,閏細(xì)胞,,,,,K+,H+,H+,K+,重 吸 收,,,,H+,,K+,,,,Na+,K+,H+（－）,醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀,

5、低鉀血癥,< 3.5mmol／L 稱低血鉀癥<3.0 mmol／L 示中度低血鉀癥<2.5mmol／L 示重度低血鉀癥<2.0mmol／L 危及生命安全,低鉀血癥的病因及發(fā)病機(jī)制,1.攝入不足2.排法過多：消化道，腎臟，皮膚（出汗燒傷）3.鉀從胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,攝入不足,（1）禁食或厭食 腎臟的保K+功能較差，禁食或厭食超過1周可以發(fā)生低鉀血癥。（2）偏食 少數(shù)患者偏食，如僅食面包，其食物中含K

6、+量極少（3 ）營(yíng)養(yǎng)不良，慢性酒精中毒，Crhon病，短腸綜合癥等。,消化道排泄過多,（1）胃液丟失K+：嘔吐、胃腸引流（2）腹瀉 ：糞液中鉀含量可達(dá)100mmol/L，腹瀉時(shí)引起K+ 、Na+丟失，血容量下降，繼發(fā)性醛固酮增高，促進(jìn)低鉀血癥的發(fā)生。Verner-Morrison綜合征，絨毛狀腺瘤，長(zhǎng)期濫用瀉劑，甲狀腺髓樣癌，瘺管通便劑過度，霍亂。,經(jīng)皮膚失鉀,汗液含鉀只有9mmol/L。在一般情況下，出汗不致引起低鉀血癥。但在高

7、溫環(huán)境中進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí)，大量出汗亦可導(dǎo)致鉀的喪失。,腎臟失鉀過多,1、滲透性利尿 高血糖、甘露醇、大量等滲氫化鈉、重碳酸鹽等，在近曲小管和享氏袢升支K+、Na+、H2O重吸收減少，到遠(yuǎn)端腎單位液體增多，尿K+排渣增加，并可引起繼發(fā)性醛固酮分泌增加。2、利尿劑 噻嗪類、醋唑磺胺、速尿、利尿酸鈉等利尿劑都可使尿K+增多，引起低血鉀。,腎臟失鉀過多,3.原發(fā)性醛固酮增多癥：4.繼發(fā)性醛固酮增多癥：5.糖皮質(zhì)激素增多及相關(guān)疾病6.

8、遺傳性疾?。?Batter Syndrome Giltelman Syndrome Liddle Syndrome Fanconi Syndrome 腎小管酸中毒（Ⅰ和Ⅱ型） 表觀鹽皮質(zhì)類固醇激素過多綜合征7某些藥物促進(jìn)尿K+排泄： 大量青霉素、羧芐青霉素鈉鹽、兩性霉素、慶大霉素；一些具有鹽皮質(zhì)類固醇作用的藥物如甘草、生胃酮等。尚有順鉑等抗癌藥。,鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,1.胰島素和/或葡萄糖

9、 胰島素與葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用2.堿中毒3. 低鉀性周期性麻痹 4. 甲狀腺機(jī)能亢5. 鋇中毒 ，俗稱“趴病”6. 棉子油中毒，俗稱“軟病”7. 細(xì)胞攝鉀過多 如細(xì)胞快速增殖8. 急性應(yīng)激狀態(tài) 顱腦外傷，心肺復(fù)蘇、震顫性詀妄、急性缺血性心臟病等導(dǎo)致腎上腺素分泌增加，促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血K+可降到3.0mmol/L。9. 反復(fù)輸入冷存紅細(xì)胞 冷存洗滌過的紅細(xì)胞在冷存過程中可丟失鉀50%左右；人為低體溫，促進(jìn)K+進(jìn)入胞

10、內(nèi)，也可使血鉀至3.0mmol/L。10.某些藥物：腎上腺素、麻黃堿類藥物、支氣管擴(kuò)張劑、荼堿、咖啡因、維拉帕米中毒等，均促使K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而發(fā)生低血鉀癥。,低鉀血癥臨床表現(xiàn),(1) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢，雙側(cè)對(duì)稱，以近端較重，低于2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)

11、則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。(2)消化系統(tǒng) 缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸梗阻。(3)心血管系統(tǒng) 低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動(dòng)過速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降等。心電圖可出現(xiàn)U波。(4)泌尿系統(tǒng) 長(zhǎng)期低

12、鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對(duì)抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。(5)酸堿平衡紊亂 低血鉀可導(dǎo)致代謝性堿中毒。,低鉀血癥的診斷思路,1.確定低血鉀：典型癥狀+ECG+血清<3.5mmol/L2. 確定是腎性或腎外性：24h尿K+定量3. 檢查RAAS、24小時(shí)尿

13、電解質(zhì)、血激素水平和酸堿平衡狀態(tài)。,,腎性失鉀,鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,1.胰島素和/或葡萄糖，低鉀性周期性麻痹，鋇中毒，棉子油中毒，急性應(yīng)激狀態(tài)，反復(fù)輸入冷存紅細(xì)胞，某些藥物：詢問病史。2.堿中毒：查血?dú)夥治?，并尋找堿中毒的原因。3. 甲狀腺機(jī)能亢：甲功六項(xiàng)。4. 細(xì)胞攝鉀過多：血常規(guī)，用藥使等。,低鉀血癥的并發(fā)癥,1、低鉀血癥并發(fā)有低鈣，低鎂，低鈣時(shí)常表現(xiàn)為手足搐搦，它們的癥狀也可以相互混淆，應(yīng)注意在補(bǔ)充鉀的同時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)拟}、鎂。2

14、、低鉀血癥可以引起各種類型的心律失常。3、高鉀血癥：可能因?yàn)橹委煵划?dāng)，反而引起高鉀血癥。4、低鉀血癥還可以引起腎功能的病變，故治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察尿量。,低鉀血癥的預(yù)防及治療,1.進(jìn)行原發(fā)病的治療，有利血鉀恢復(fù)正常。2.對(duì)低血鉀癥的患者應(yīng)積極補(bǔ)鉀治療。3.有少尿或無尿時(shí)，首先要改善腎功能，待每日尿量500ml以上時(shí)補(bǔ)鉀才較安全。4. 一般以口服途徑較安全。但血鉀<2.5mmol/L、有心律紊亂危險(xiǎn)者，可靜脈補(bǔ)鉀，但需控制補(bǔ)鉀

15、的濃度和速度。5.枸櫞酸鉀，醋酸鉀含鉀特別適用于高氯血癥性低血鉀，如腎小管酸中毒者。,高濃度快速靜脈補(bǔ)鉀糾正重癥低鉀血癥 《浙江臨床醫(yī)學(xué)》 2000年08期,對(duì)重癥低鉀血癥 (<2.1mmol/L)患者使用高濃度快速靜脈補(bǔ)鉀的安全性及有效性。在心電圖、血鉀監(jiān)測(cè)下，用濃度100～800mmol/L(即0.8%～6 % )的氯化鉀溶液以25～40mmol/h的速度經(jīng)外周靜脈輸注來糾正伴軟癱及不同程度心律失常的重癥低鉀血癥，采用此法病

16、人在4～9小時(shí)內(nèi)血鉀上升到3.5mmol/L以上，心律失常消失，四肢肌力基本恢復(fù)。論高濃度快速靜脈補(bǔ)鉀的方法在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下用以糾正重癥低鉀血癥是安全有效的。,低鉀血癥的預(yù)防及治療,重癥低鉀致心跳、呼吸停止的急診搶救分析 中國(guó)綜合臨床1996年03期,低鉀所致的心跳、呼吸停止可有較高的搶救成功率，高濃度(80～133mmol/L)、快速度(25～30mmol/h)補(bǔ)鉀可迅速提高[K~+]e，降低[K~+]i/[K~+]e比值，恢復(fù)