甲狀腺疾病的臨床診治思維

1、甲狀腺疾病的臨床診治思維,甲狀腺激素的負反饋調(diào)節(jié),甲狀腺激素（T3，T4）與促甲狀腺激素（TSH）是負反饋調(diào)節(jié)關(guān)系,因此在原發(fā)性甲狀腺疾病中如果：T3T4升高，TSH就會降低，以抑制過多的激素合成T3T4降低，TSH就會升高，以刺激合成更多的激素,實驗室診斷,TBG(甲狀腺素結(jié)合球蛋白) TBG+T3→結(jié)合型T3 TBG+T4→結(jié)合型T4 FT3

2、(游離型T3) 0.3 ％TT3｛結(jié)合型T3 99.7％ FT4(游離型T4) 0.02 ％TT4｛結(jié)合型T4 99.98％,,TSH測定方法,建議選擇第三代以上的TSH測定方法,TSH正常值參考范圍 0.3-5.0mIU/L95%嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.4-2.5mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未達成共識）TSH值

3、0.1-0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化各實驗室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍,TSH正常值,TSH診斷范圍和治療目標,,1.患者，女性，29歲2.主訴：心慌伴體重下降兩月余。 患者于兩個月前因裝修房屋勞累后出現(xiàn)心慌、消瘦，體重兩 個月內(nèi)下降約5Kg。遂至我院就診，病程中患者有怕熱多汗、 情緒激動、食欲亢進、大便次數(shù)增多（3-4次/天）。3.查體：

4、頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大。心率104次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。雙手平舉有細微震顫。 雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。,病例一 （1）,4.實驗室及輔助檢查：①甲狀腺功能 T3 8.82nmol/L↑ (0.89-2.44) T4 256.50nmol/L ↑ (62.67-150.84)

5、 FT3 >46.08pmol/L↑ (2.62-6.49) FT4 52.72pmol/L↑ (9.01-19.04) sTSH 0.0017uIU/ml ↓ (0.3500-4.9400)②肝功能及血常規(guī)

6、 ALT 102IU/L ↑ AST 76IU/L ↑ AKP 120IU/L rGT 54IU/L TBIL 14µmol/L DBIL 4.8µmol/L

7、 WBC 4.0×109/L N 3.4×109/L RBC 4.67×1012/L PLT 286×109/L,病例一 （2）,如何診斷？該診斷為哪一種甲亢？,鑒別診斷,TRAb

8、 Graves甲亢 T3,T4合成↑ 橋本,亞甲炎

9、 T3,T4釋放↑,,,,,×,﹌,﹌,﹏,,,,國際推薦的命名 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TSH受體抗體（TRAb）,病例一 （3）,③甲狀腺自身抗體 TRAb 12.98IU/L↑ (1000IU/L↑ (1000IU/L↑ (<5.61)④甲狀腺攝碘率 131I攝取率增高，攝取高峰前移。

10、初發(fā)甲亢時，在無法測TRAb情況下，131I吸收率升高可明確是甲狀腺激素合成過多的Graves甲亢。對有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。該患者確診為Graves病甲亢,Graves 病的病因,病因目前尚不明確，其發(fā)病的家族性提示遺傳易感性在其發(fā)病中起相當(dāng)大的作用，同卵雙生子中相繼發(fā)生GD者約占30%。目前認為多種遺傳因素與GD的發(fā)病相關(guān) GD的易感基因主要包括人類白細胞抗原（如HLA-B8

11、、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1, -2, 和-3）。某些環(huán)境因素對GD的發(fā)病也起一定的作用 被視為GD的危險因素，如細菌感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些X染色體基因等。目前公認GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān) TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH生物學(xué)效應(yīng)是導(dǎo)致GD時甲狀腺激素合成和分泌增加、甲狀

12、腺細胞增生的主要原因。,TRAb,廣義的TRAb至少有三大類：TSH受體抗體（狹義TRAb） 也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體（TSAb) 具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體 （TSBAb) 具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的

13、功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。,怎么治療？,一般治療,1、絕對忌碘 禁忌食用所有海產(chǎn)品，盡量食用無碘鹽減少在外就餐機會避免使用含碘的藥品及化妝品避免至沿海城市旅游2、避免感染甲亢病人白細胞總數(shù)及粒細胞偏低，容易導(dǎo)致感染。感染會升高TRAb，導(dǎo)致甲亢病程延長3、注意休息 避免劇烈運動4、遵醫(yī)用藥

14、兩年,GD治療,抗甲狀腺藥物（亞洲與歐洲的首選治療）甲甲巰咪唑（MMI，他巴唑） 卡比馬唑（CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 劑量、療程分3個階段：控制階段 減量階段 維持階段131I治療（北美首選）手術(shù)治療,抗甲狀腺藥物（ATD）,適應(yīng)癥：病情輕甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下妊娠甲亢（PTU）年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者,反指癥： 對藥物過敏

15、 甲狀腺特別腫大 難以長期服藥或隨訪 腺瘤引起的甲亢 哺乳婦女,ATD不良反應(yīng)MMI-劑量依賴性，PTU-非劑量依賴性,輕微不良反應(yīng)： 皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細胞減少等， 多數(shù)為一過性，有時無需停藥。 應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查 嚴重不良反應(yīng)：粒細胞缺乏癥藥物性肝損害ANCA （抗中性粒細胞胞槳抗體）陽性小血管炎剝脫性皮炎

16、,粒細胞缺乏癥,PTU和MMI均能引發(fā)，MMI<10mg/d時很少發(fā)生一般于治療的前3個月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等白細胞<3×109/L，中性粒細胞<1.5×109/L 應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和集落細胞刺激因子,肝損,多由PTU引起多見于用藥后3個月內(nèi)，最早服藥1天內(nèi)，最晚可在1年后發(fā)生PTU 變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細胞損傷 轉(zhuǎn)氨酶升高MMI 肝內(nèi)膽汁淤

17、積 膽紅素升高,ANCA陽性小血管炎,多由PTU引起表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見應(yīng)立即停藥，采用抗組胺藥、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素治療,MMI和PTU比較,抗甲狀腺藥物治療期限,一般需要2年停藥指證復(fù)發(fā)率較高，高達50%左右抗甲狀腺藥物劑量和甲亢復(fù)發(fā)率沒有關(guān)系。,同位素治療指征,適應(yīng)征： 成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大II度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手

18、術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病甲亢伴白細胞和（或）血小板或全血細胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,相對適應(yīng)征：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤性突眼（對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用RIA治療甲亢，對進展期患者，可在RIA治療前后加用潑尼松）反指征： 妊娠、哺乳婦女,本病例中，該患者非妊娠/

19、哺乳期，且肝功能提示有肝酶升高，故應(yīng)用MMI較為安全。起始MMI為5-30mg/d，每4-6周監(jiān)測甲功，直到恢復(fù)正常。連續(xù)服藥兩年后，甲狀腺明顯縮小，TSAb陰性（或TRAb連續(xù)兩次<1）時考慮停藥。半年內(nèi)每兩個月監(jiān)測甲功，以后可降低頻率 復(fù)發(fā) 同位素治療/繼續(xù)ATD治療 緩解 每年監(jiān)測甲功,病例一 （4）,,,病例二 （1）,1.患者，女性，40歲2.兩年前單位體檢即發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，近兩月

20、時感頸脹， 前來就診。3.查體：雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，左側(cè)可及一直徑1.5cm橢圓 形結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，邊界清，活動度可。4.實驗室及輔助檢查①甲狀腺功能 T3 0.12nmol/L T4 65.24nmol/L FT3 2.78pmol/L FT4 9.06pmol/L

21、 sTSH 5.4960uIU/ml ↑,②甲狀腺自身抗體 TRAb 0.45IU/L TGAb 85.93IU/L↑ TPOAb >1000IU/L↑③甲狀腺超聲 甲狀腺左右葉形態(tài)飽滿，峽部厚度正常，雙側(cè)甲狀腺回聲不均勻，可見多個低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)部回聲尚均勻，左側(cè)之一大小16.0*8.4*10.2mm，未見點狀強回聲，未見異常血流信號。,病例二 （2）,良性or惡性結(jié)節(jié)？,如何確診？,四

22、、甲狀腺超聲檢查,甲狀腺超聲檢查,是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查。報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征： 微小鈣化 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則

23、 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂,高清晰甲狀腺超聲檢查評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征：低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴

24、結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂。,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征,1.回聲 (低回聲，高回聲，等回聲)2.鈣化 (微小，密集的）3.邊緣 (滲出性, 針尖狀,不規(guī)則, 形態(tài)規(guī)則)4.光暈 (缺乏，不規(guī)則, 存在且規(guī)則)5.血流 (結(jié)節(jié)內(nèi), 周圍, 無)6.形態(tài) (長徑大于寬徑) 和甲狀腺癌相關(guān),五、甲狀腺細針穿刺和細胞學(xué)（FNAC）檢查,概述,F

25、NAC是診斷最準確的方法，與手術(shù)符合率為90%，但有5%的假陰性率和5%的假陽性率。FNAC結(jié)果有四種：① 惡性；② 疑似惡性；③ 良性；④ 因為標本取材不滿意不能診斷。多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的惡性危險與單發(fā)結(jié)節(jié)相同，僅對大結(jié)節(jié)行FNAC，可漏診甲癌，需配合超聲，選擇有癌性征象的結(jié)節(jié)進行FNAC。,FNAC指南,<1cm：高危家族史或者異常頸部淋巴結(jié)≥1cm：低回聲和實質(zhì)性團塊或者微小鈣化≥1-1.5cm： 實質(zhì)性團塊和等回聲/高

26、回聲≥1.5-2.0cm： 混合的和其他可疑的超聲特征（血流豐富、邊界不規(guī)則、微小鈣化）≥2.0cm：囊性結(jié)節(jié)或者海綿樣結(jié)節(jié)，無可疑超聲特征純囊性變： FNAC無法說明海綿樣結(jié)節(jié)： 考慮推遲 FNAC多結(jié)節(jié)： -以上提及 -結(jié)節(jié)超聲顯示相似，合并的結(jié)節(jié)無可疑超聲特征，F(xiàn)NAC最大的結(jié)節(jié),,六、甲狀腺核素靜態(tài)顯像,甲狀腺核素靜態(tài)顯像,唯一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)

27、節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。其中“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%?！盁峤Y(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5％－8％。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。結(jié)節(jié)檢出率不及B超 ，單獨應(yīng)用不能有效區(qū)分結(jié)節(jié)性質(zhì),本病例中，該患者為橋本亞臨床甲減伴結(jié)節(jié)，根據(jù)甲狀腺超聲，提示結(jié)節(jié)良性可能性大。該患者行FNAC提示少量甲狀腺上皮細胞，伴多量淋巴細胞浸潤。明確良性結(jié)節(jié)。,病例二 （

28、3）,如何治療？,良性結(jié)節(jié)治療,①觀察，等待 ② L-T4抑制治療③ 其他：PEI—超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射治療 放射性碘 手術(shù),觀察，等待,飲食：少吃卷心菜、蘿卜等十字花科類蔬菜結(jié)節(jié)患者，若TPOAb、TgAb陰性，無需忌碘 若TPOAb、TgAb陽性，少食紫菜、海帶類高碘食物中藥：五海癭瘤丸 平消膠囊 小金丸,L-T4抑制治療,TSH>2.5時用

29、適用于：生活在缺碘地 結(jié)節(jié)體積小，且年紀輕 結(jié)節(jié)功能非自主不適于：血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦 合并心血管疾病 合并骨質(zhì)疏松 合并全身性疾病療效評價：對小結(jié)節(jié)可能有作用 能抑制新結(jié)節(jié)的形成 希望有效，應(yīng)抑制血清TSH在0.5-1之間,放射性131碘治療,目的是除去功能自主

30、性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。有效性高達80%-90%。適用于 自主性高功能腺瘤 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml不適用于 手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者 結(jié)節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女！??！,PEI—超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射治療,是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。實性良

31、性結(jié)節(jié)不推薦使用本法。PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變?。?！,本病例患者為良性結(jié)節(jié)，但有證據(jù)顯示，橋本甲炎患者合并甲狀腺癌的發(fā)生率較無橋本的患者明顯升高，因此仍需要隨訪甲狀腺超聲動態(tài)觀察，每6月-12月隨診一次比較合適。該患者為亞臨床甲減，有甲狀腺機能減退的趨勢，且無應(yīng)使用L-T4禁忌癥，用L-T4利大于弊。,病例二 （4）,1.患者，女性 24歲。2.體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，無明顯不適癥狀。3.甲功：T3 1.4

32、4nmol/L T4 114.24nmol/L FT3 4.38pmol/L FT4 14.06pmol/L sTSH 1.6960uIU/ml 4.抗體： TRAb 0.33IU/L TGAb 2.58IU/L TPOAb 3.62IU/L5.超聲：右側(cè)甲狀腺可見1個低回聲結(jié)節(jié)12*8*10mm，邊界不清，內(nèi)部可見砂礫樣點狀強回聲，可見少許

33、血流信號。,病例三 （1）,病例三 （2）,還需哪些檢查？,惡性？,甲狀腺惡性腫瘤分類,,,,,,淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤,濾泡性癌(FTC),乳頭狀癌(PTC),1%,3%,5%,16%,75%,髓樣癌（MTC）,未分化癌(ATC),七、甲狀腺球蛋白測定,影響Tg有3個因素： (1)甲狀腺大小。 (2)甲狀腺損害，如炎癥、活檢、外傷、出血、放 射線損傷等。 (3)激素，如TSH、HCG、TRAb。在生理

34、狀態(tài)下，甲狀腺大小是決定Tg水平的主要因素。,概 述,血清Tg水平升高見于多種甲狀腺疾病，不能用于診斷甲狀腺癌。血清Tg作為分化型甲狀腺癌的腫瘤標志物，用于監(jiān)測手術(shù)或同位素治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。但測定Tg時需同時檢測TgAb，因TgAb可干擾Tg的測定結(jié)果，引起Tg水平假性增高或降低。Tg作為甲狀腺癌的腫瘤標志物用于隨訪觀察的前提是TgAb陰性。,血清Tg測定的臨床應(yīng)用,,甲狀腺分化癌與血清Tg,,術(shù)后血Tg陽性提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。甲

35、狀腺癌行甲狀腺全切再131I消融后，應(yīng)測不到Tg 。若血清TSH被抑制，血清Tg持續(xù)升高提示有殘余腫瘤組織或轉(zhuǎn)移灶。診斷的敏感性為100％，特異性為80％。Tg測定陰性可以減少隨訪過程中不必要的全身131I掃描。,八、降鈣素測定（calcitonin）,甲狀腺濾泡旁C細胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。

36、C細胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標志物，與腫瘤大小正相關(guān)RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標志物,概 述,降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進，結(jié)果隨不同方法而異。雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)<10 ng/L (pg/ml)激發(fā)試驗（Provocative Test）協(xié)助早期診斷C細胞異常, 常用于： ①當(dāng)

37、基礎(chǔ)CT僅輕度增高（<100ng/L）時，手術(shù)前證實MTC診斷 ②在RET陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細胞病 ③手術(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童 ④手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā) ⑤無法進行遺傳學(xué)檢查時,降鈣素的測定,主要用作腫瘤標志物，診斷MTC及進行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測MTC手術(shù)前及手術(shù)后2周和6個月測定降鈣素和CEA， 如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測不出，才能排除存在殘留組織

38、或復(fù)發(fā)的可能性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC和MENII的可能性。,血清降鈣素測定的臨床應(yīng)用,多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征（MEN）,MEN1 甲狀旁腺腺瘤 胃腸胰腫瘤（以胃泌素瘤和胰島素瘤常見） 垂體前葉瘤（以泌乳素瘤常見）MEN2 MEN2A 甲狀腺髓

39、樣癌 嗜鉻細胞瘤 甲狀旁腺增生 MEN2B 甲狀腺髓樣癌 粘膜神經(jīng)纖維瘤 嗜鉻細胞瘤,①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②良性C細胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┘胺只图谞钕侔?；③其它疾?。耗I?。▏乐啬I功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。,MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高,MTC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣

40、素和各種降鈣素前體，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進行Pg激發(fā)試驗時，降鈣素水平僅輕度增高。 非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116 aa）明顯增高，成熟降鈣素水平正常或輕度增高，要求采取較特異性檢測方法。,MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高,本病例6.Tg及降鈣素測定 Tg 150.nq/mL↑ (1.40-78.00) 降鈣素 0.14pq/mL (0.10-10.00)7.FN

41、AC：甲狀腺乳頭狀癌,病例三 （3）,惡性怎么辦？,甲狀腺癌的治療,手術(shù)治療內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌術(shù)后需要終生服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退和抑制TSH放射性核素治療 乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術(shù)后，年齡大于45歲，局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉(zhuǎn)移者外照射治療 主要用于未分化型甲狀腺癌,手術(shù)治療,手術(shù)范圍及方式依病理類型而不同。單側(cè)小乳頭狀癌或輕度包膜浸潤的濾泡性癌： 病側(cè)葉甲狀腺切除或加峽部切除即可。

42、大腫瘤、多中心，局部淋巴結(jié)和遠隔部位轉(zhuǎn)移： 甲狀腺全切及受侵淋巴結(jié)切除。一般不主張預(yù)防性頸部清掃。因某種原因不能甲狀腺全切者： 行近全切除，術(shù)后131I消融甲狀腺組織。,分化性甲狀腺癌治療原則,手術(shù)治療病灶單側(cè) 甲狀腺腺葉+峽部+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性者行同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。病灶雙側(cè) 全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，

43、 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性者行淋巴結(jié)清掃術(shù)病灶頰部 行擴大頰部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 伴有遠處轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌 應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)“兩個至少”原則原發(fā)灶的切除至少要做腺葉+峽部切除術(shù)；對淋巴結(jié)的處理，至少要做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。,甲狀腺癌rhTSH激發(fā) I-131消融療法,同位素消融指征 (ATA指南)所有III 和IV患者；大多數(shù) II期患者中年齡大于 45歲者；具有以下情況的患者: 轉(zhuǎn)移 (局灶或遠程)；甲狀

44、腺外浸潤；血管浸潤；疾病進展快,術(shù)后甲狀腺素抑制治療,甲狀腺激素抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標值： 低危患者：0.1-0.5mU/L；高?；颊撸?lt;0.1mU/L。低?；颊撸耗[瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點及血管浸潤；治療后第一次131I全身掃描未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊撸喝庋劭梢娔[瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后行131I全身掃描時可見甲狀腺外131I攝取。,甲狀腺癌-隨訪：診

45、斷和監(jiān)測方式,血清Tg 檢測 –檢測甲狀腺癌存在和復(fù)發(fā)最可信的方式, 其中20%患者中存在TgAb陽性。 TSH抑制試驗 rhTSH刺激或甲狀腺素吸收試驗I-123全身掃描–顯示和定位殘余或復(fù)發(fā)癌灶的標準檢測, 同時用rhTSH 刺激或補充甲狀腺素。頸部超聲: 顯示頸部淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的敏感和可靠的檢測。 CT掃描: 可以較好的顯示和評估 常見的或轉(zhuǎn)移性疾病 (例如：肺轉(zhuǎn)移)PET掃描: 損傷部位的代謝作用檢測，在評估

46、同位素碘陰性疾病方面尤其有用。,1.患者，女性，30歲2.頸部疼痛伴腫大一周，轉(zhuǎn)頸、吞咽時疼痛加重。3.查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，觸痛明顯。4.一周前有上感、發(fā)熱病史。5.甲功： T3 3.95nmol/L ↑ T4 152.45nmol/L↑ FT3 11.97pmol/L↑ FT4 25.68pmol/L↑ sTSH 0.001

47、6uIU/ml↓,病例四 （1）,6.抗體： TRAb 1.84IU/L TGAb 3.26IU/L TPOAb 5.52IU/L7.血常規(guī)及血沉： WBC 10×109/L N 4×109/L 淋巴 5.39×109/L↑ 單核 2.61×109/L↑ ESR

48、30mm/h ↑,病例四 （2）,什么診斷？,還需要什么檢查？,甲狀腺攝131I功能試驗,計算131I治療甲亢時需要的活度鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎）所致的高甲狀腺激素血癥 亞甲炎-攝碘率降低 GD-攝碘率升高非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別 非毒性甲狀腺腫攝碘率因缺碘也可升高，但高峰不前移,亞急性甲狀腺炎,實驗室檢查:紅細胞沉降率（ESR） 早期增快；常＞50mm/h甲狀腺功能與碘攝取率

49、 雙向分離現(xiàn)象：T3、T4 攝取率甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAC） 早期典型細胞學(xué)涂片 多核巨細胞 片狀上皮樣細胞 不同程度炎性細胞 晚期往往見不到典型表現(xiàn),,,本病例，患者進一步行甲狀腺攝131I功能試驗，結(jié)果提示攝碘率低于正常，結(jié)合臨床癥狀與體征，診斷為亞急性甲狀腺炎。,病例四 （3）,如何治療？,亞甲炎的治療,自限性？ 治療* 治標 止痛 對癥:β-受體

50、阻滯劑；優(yōu)甲樂； 糖皮質(zhì)激素* 治本 消炎抗病毒早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的消炎抗病毒糖皮質(zhì)激素,病例五 （1）,1.患者，女性，56歲。2.于近一年來發(fā)現(xiàn)頸部增粗，伴咽喉部不適，平時容易疲勞乏力，嗜睡，畏寒，記憶力減退，眼瞼水腫。3.查體：雙側(cè)甲狀腺I度腫大，質(zhì)地軟。心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。雙手平舉無細微震顫。,4.甲功 T3 1.21nmol/L T4 40.

51、01nmol/L ↓ FT3 3.06pmol/L FT4 6.25pmol/L ↓ sTSH >100uIU/ml ↑5.抗體 TRAb 0.94IU/L TgAb >1000IU/L↑ TPOAb >1000IU/L↑6.超聲：甲狀腺彌漫性病變伴腫大。,病例五 （2）,什么診

52、斷,橋本-FNAC：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變,見漿細胞、 巨細胞，背景較多淋巴細胞浸潤,血清TPOAb/ TgAb 升高，只能說明有橋本甲狀腺炎的因素，真正確診橋本需甲狀腺細胞學(xué)穿刺確診。,甲狀腺自身抗體總能代表橋本甲狀腺炎嗎？,10~15%成年女性有TPOAb甲狀腺癌中普遍存在甲狀腺自身抗體低劑量的甲狀腺131I照射增加甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生,一般人群：甲狀腺抗體可能代表著自身免疫性橋本甲狀腺炎,特殊人群（如：甲狀腺

53、癌， 切爾諾貝利照射史）TPOAb可能是對異常細胞的正常免疫反應(yīng),橋本治療原則,對癥：抑制或替代治療對因： 清:清除抗原---預(yù)防、早治療----新抗體。（清開靈等） 調(diào):調(diào)整免疫-------------------------老抗體。（中藥或硒）,,Thanks！,舉例：前3月未注意，還能要嗎？,問：張女士，29歲，孕16周+ 。昨日于醫(yī)院產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)甲減，TSH5.01uIU/mL。已經(jīng)過了12周了，會對寶寶的智

54、力造成不可逆的影響嗎？答：懷孕期一定要補足甲狀腺激素，尤其前三個月，因為在懷孕早期，胎兒的甲狀腺還未發(fā)育，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官發(fā)育所需要的甲狀腺激素均來源于母體。 張女士這種情況不一定會影響胎兒，因為12周是全國的統(tǒng)計值，也可以14周補足。（可以有1-2周的誤差）。即使以后補，也不是全和無的關(guān)系，智力不能100分，可能就是90多分，后天也能補上。同時可以結(jié)合超聲了解胎兒生長發(fā)育情況。,TBG對妊娠期TH水平的影響,TBG在排卵后

55、第20天開始升高，20-24周達高峰， 維持到產(chǎn)后數(shù)周 TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,,Morreale de Escobar et al 2000,,,Thyroid Hormone and Fetal Brain Development,,,,,,胎盤,母體,胎兒,

56、FT3,FT4,,FT4,FT3,×,孕婦要求:s-TSH<2.5uIU/mL,(FT4,,0.02%T4),,,,妊娠亞臨床甲減用什么治療？,只能使用T4進行治療,如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補充劑、含離子多種維生素、 鈣劑和黃

57、豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 療,舉例：孕32周，發(fā)現(xiàn)TSH升高，怎么辦？,問：楊女士，32歲，孕32周+。確診橋本甲減兩年。孕期一直服用優(yōu)甲樂150ug/d，每月監(jiān)測甲功正常。昨日化驗提示FT3：4.27 pmol/l（3.8～6），F(xiàn)T4：10.4 pmol/l（7.9～18），TSH：12.31 uIU/ml ↑ （0.34～5.6）。為何結(jié)果會變化這么

58、大？會對孩子智力有影響嗎？答：懷孕后期，目前TSH升高，是正?，F(xiàn)象。隨著胎兒的長大，胎兒所需的FT4越來越多，超過母體的供應(yīng)，母體就顯示甲減。且懷孕末期影響的是胎兒的身體發(fā)育，因此只要補足就行，不影響胎兒的智力。目標TSH2.5左右。,舉例：甲減孕婦分娩之后怎么辦？可以哺乳？,問：李女士，35歲。確診甲減近10年，懷孕后每月監(jiān)測甲正常，一直服用優(yōu)甲樂50ug/d。請問我生完孩子后是否需要馬上查甲功？是否需要調(diào)整藥物劑量？是否可以母乳喂

59、養(yǎng)？答：在懷孕期間，隨著胎兒生長，F(xiàn)t4需要量逐步增加，分娩前達到最高峰。 一旦分娩，原先在體內(nèi)分享Ft4的胎兒已離開，母體甲狀腺激素就可能會增高，甚至過量。所以建議在分娩后48-72小時后（母體達到平衡）復(fù)查一次甲功，及時調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量。 可以哺乳，甲狀腺激素通過乳汁的量極少，而且優(yōu)甲樂替代只是替代到甲功正常水平。,舉例：甲減孕婦分娩后孩子需要監(jiān)測甲功嗎？,問：劉女士，25歲。懷孕期間出現(xiàn)甲減，一直服用優(yōu)甲樂治療，每月監(jiān)測

60、甲功正常。 現(xiàn)產(chǎn)后1周，請問寶寶是否需要檢測甲功？以后需要多久查一次？答：產(chǎn)后3天，醫(yī)院會給孩子做足跟血檢測（篩查甲功），不通知您就是沒問題。以后孩子生長發(fā)育正常的話，就無需檢測甲功。,舉例：懷孕時得了甲亢會遺傳給孩子嗎？,問：陳女士，27歲。懷孕時診斷為甲亢，一直服用PTU治療，每個月監(jiān)測甲功，現(xiàn)產(chǎn)后3月余。請問懷孕時得了甲亢會遺傳給孩子嗎？答：甲亢是自身免疫性疾病，外界抗原入侵，產(chǎn)生抗體刺激甲狀腺而導(dǎo)致甲亢。但為什么有些人細

61、菌病毒感染后產(chǎn)生抗體，有些人不會呢？說明存在一定的遺傳易感性。 遺傳易感性（某些人對某些抗原特別敏感）會遺傳。 甲亢是一種多基因疾病，其遺傳易感性以及發(fā)病是由多個基因位點共同決定的，這就有概率問題。 所以是否遺傳還很難說，其遺傳概率尚待進一步的研究。,舉例：產(chǎn)后出現(xiàn)甲亢可以哺乳嗎？,問：沈女士，33歲。6年前診斷為甲亢，服用PTU兩年后治愈?，F(xiàn)產(chǎn)后兩個月，出現(xiàn)心慌、手抖癥狀，至醫(yī)院檢查結(jié)果提示甲亢復(fù)發(fā)。請問我現(xiàn)在可以繼續(xù)

62、哺乳嗎？答：哺乳過程中出現(xiàn)甲亢，乳汁中所含的T4量就會增高，新生兒自身的甲狀腺發(fā)育就會受影響，必須等甲功正常后才能哺乳。服用PTU甲功控制正常后可以繼續(xù)哺乳，但需要棄去服藥后6小時的母乳。,舉例：甲亢孕婦忌碘，孩子會缺碘嗎？,問：孫女士，24歲，孕4月+時確診為甲亢，一直服用PTU治療，嚴格忌碘，請問這樣會造成孩子缺碘嗎？會影響智力發(fā)育嗎？答：只有FT4能通過胎盤，孩子需要的是FT4，只要母親Ft4不低，孩子就不缺碘。 所以甲