甲狀腺結(jié)節(jié)診治的指南

1、杭州艾迪康醫(yī)學(xué)門(mén)診部 明恒泰,甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南解 讀,前 言,2011年4月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)決定聯(lián)合編撰我國(guó)首部《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》歷時(shí)1年多，2012年8月8日發(fā)布,前 言,四個(gè)學(xué)會(huì)共56位專家參加了編寫(xiě)和審閱工作本著“立足國(guó)情、循證為本、求新求實(shí)、趨同存異”的原則，認(rèn)真總結(jié)了我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療的實(shí)踐

2、經(jīng)驗(yàn)充分汲取國(guó)際多個(gè)指南和國(guó)內(nèi)各個(gè)學(xué)科現(xiàn)有指南的精華目前四個(gè)學(xué)科都能夠接受和認(rèn)可的《指南》實(shí)用性、公認(rèn)性、先進(jìn)性、時(shí)效性,前 言,內(nèi)容包括：甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別細(xì)針穿刺活檢（FNAB）結(jié)果判定甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證 共16個(gè)問(wèn)題、23條推薦建議,指南編寫(xiě)依據(jù),以2009年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》為藍(lán)本參考2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ES

3、MO）《甲狀腺癌診治和隨訪指南》參考2010年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AME）/歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）《甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南》等權(quán)威文獻(xiàn)能夠反映本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和普遍共識(shí),推薦分級(jí),病因及分類,增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié),問(wèn)題1. 甲狀腺結(jié)節(jié)的定義,甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能

4、診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”,問(wèn)題2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率,一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 觸診: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸檢: 約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)性為15%絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5-15%,問(wèn)題3. 甲狀腺結(jié)節(jié)

5、的評(píng)估要點(diǎn),良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同對(duì)患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別。,推薦1-1：,甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是 良惡性鑒別 （推薦級(jí)別A）,問(wèn)題4. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn),大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周?chē)M織，出現(xiàn)壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等

6、。,下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素,①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；④男性；⑤結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定；⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。,

7、問(wèn)題5. 甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒?。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct >100pg/mL提示甲狀腺髓樣

8、癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時(shí)，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。,推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平（推薦級(jí)別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級(jí)別F）推薦1-4：不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè)

9、 （推薦級(jí)別I）,問(wèn)題6. 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法對(duì)觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周?chē)M織的關(guān)系等

10、情況評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn),觸診與甲狀腺超聲檢查比較,通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時(shí)未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié),超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別通過(guò)超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)近年來(lái)，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀

11、腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究,下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性,①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。,而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大,①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)

12、部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門(mén)消失或囊性變,高清晰甲狀腺超聲檢查,結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂 評(píng)價(jià)：三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變?nèi)绻瑫r(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%,正常甲狀腺,甲狀腺腺瘤,甲狀腺癌,甲狀腺混合性腫物,,甲狀腺實(shí)性占位（粗

13、大鈣化）,,,甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）,,推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別A）推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級(jí)別C）,問(wèn)題7. 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個(gè)結(jié)節(jié)是

14、否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結(jié)節(jié)10%,甲狀腺核素掃描,“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織,“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近,“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織,,推薦1-7：直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級(jí)別A）,問(wèn)題8. 其他影像學(xué)手

15、段在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結(jié)節(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療，,18F-FDG（ 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖） PET顯像,18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所

16、有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG PET都是陽(yáng)性（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG（特異性）因此，單純依靠18F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,,推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 （推薦級(jí)別E）,問(wèn)題9. 細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,FNAB診斷甲狀腺癌敏感度 83%（65

17、-98%） 特異度 92%（72-100%）陽(yáng)性預(yù)測(cè)率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%）假陽(yáng)性率 5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案,診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià),靈敏度(Sn)：診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽(yáng)性率 。是將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力。

18、 Sn=a/(a+c)特異度(Sp)：診斷試驗(yàn)陰性的受試者占全部無(wú)病受試者的比例，也稱為真陰性率。是將實(shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力。 Sp=d/(b+d)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+Pv) ：是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者正確判斷患目標(biāo)疾病的百分比。即如果診斷試驗(yàn)陽(yáng)性，試驗(yàn)本身正確的概率。 +Pv=a/(a+b)*100%特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高?；疾÷试礁?，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高。,細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）,

19、凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)③超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié),細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）,直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB： ①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌

20、或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET顯像陽(yáng)性；⑥伴血清Ct水平異常升高。,細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）,與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和細(xì)胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)

21、。,細(xì)針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定,,推薦1-9：術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。 （推薦級(jí)別A）推薦1-10：超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。 （推薦級(jí)別B）,問(wèn)題10. 協(xié)助評(píng)估良惡性的其他方法,前瞻性研究證實(shí)：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測(cè)，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高

22、確診率。檢測(cè)術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)，便于制定個(gè)體化的診治方案。,,推薦1-11：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)。 （推薦級(jí)別C）,判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)須注意,結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見(jiàn)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)

23、關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān),問(wèn)題11. 甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪,對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪。對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。部分患者（初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。,甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪,如隨

24、訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象?！懊黠@生長(zhǎng)”指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過(guò)20%（并且超過(guò)2mm），這時(shí)有FNAB的適應(yīng)證；對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定是否進(jìn)行FNAB。,,推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個(gè)月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。

25、 （推薦級(jí)別C）推薦1-13：體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。 （推薦級(jí)別B）,問(wèn)題12. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法,多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘（RAI）即131I治療，或者其他治療手段。,問(wèn)題13. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療,下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，

26、內(nèi)科治療無(wú)效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。,,推薦1-14：符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。（推薦級(jí)別B）推薦1-15：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。（推薦級(jí)別A）推薦1-16：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級(jí)

27、別E）,問(wèn)題14. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療,TSH抑制治療：TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用如要使用，目標(biāo)為T(mén)SH部分抑制（正常值下限）,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療,131I治療：主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療處于妊

28、娠期或哺乳期是131I治療的絕對(duì)禁忌證如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查結(jié)果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時(shí)間延長(zhǎng)甲減發(fā)生率逐漸增加,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療,其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法包括：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）經(jīng)皮射頻消融（RFA）

29、 PEI對(duì)甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效，不適用于單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 采用這些方法治療前，必須排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。,推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA。（推薦級(jí)別E）推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。（推薦級(jí)別A）推薦1-19：如13

30、1I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（推薦級(jí)別B）推薦1-20： 131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。（推薦級(jí)別A）,問(wèn)題15. 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。美國(guó)兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。國(guó)內(nèi)報(bào)道兒童（超聲診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為7.

31、04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.7%，男女比為1:1.4。兒童的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多為DTC（分化型甲狀腺癌），另有約5%為MTC（甲狀腺髓樣癌）。10歲以上的患兒中，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性。,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)、影像學(xué)檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。FNAB診斷兒童甲狀腺癌的敏感性為86-100%，特異性為65-90%。對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也與成年患者基本相同

32、。手術(shù)是兒童甲狀腺惡性/可疑惡性結(jié)節(jié)的主要治療手段。,在下述幾個(gè)方面與成年患者有所不同：,① 慎行頸部CT檢查，因?yàn)榇髣┝康姆派渚€暴露可能增加兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變幾率。② 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)的比例高于成人，可高達(dá)20%左右[38]，經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)的“熱結(jié)節(jié)”也存在惡性風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)兒童的“熱結(jié)節(jié)”要進(jìn)一步評(píng)估。③ 兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高[39,40]。因此，較大比例的DTC

33、患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)、術(shù)后進(jìn)行131I治療。④ 甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)[41]。突變陽(yáng)性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類患者應(yīng)行預(yù)防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的高低（根據(jù)RET基因突變位點(diǎn)評(píng)估）而定。⑤ 兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預(yù)后[39,40]。DTC的長(zhǎng)期生存率超過(guò)90%；MTC的5年和15年生存率均超過(guò)85%，但30年生存率較低（

34、約15%）。兒童甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率約為10-35%。,,推薦1-21：對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評(píng)估和治療，與成年患者基本一致。（推薦級(jí)別A）推薦1-22：兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”也要進(jìn)一步評(píng)估。（推薦級(jí)別B）推薦1-23：甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)。（推薦級(jí)別A）,問(wèn)題16. 妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢

35、查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)間：在妊娠的3-6個(gè)月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進(jìn)行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時(shí)，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進(jìn)行,成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程,,,病例討論,病 例,女性，65歲體檢觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，直徑1.0cm，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛,下一步的處理？,我們最關(guān)注的問(wèn)題,結(jié)節(jié)的性質(zhì) 及病因 良

36、性 or 惡性甲狀腺的功能狀態(tài),問(wèn) 診,重點(diǎn)關(guān)注：年齡性別結(jié)節(jié)大小、增長(zhǎng)速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀頭頸部放射線檢查治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘的攝入情況,局部癥狀,壓迫氣管：呼吸困難，頸部過(guò)伸或仰臥明顯壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見(jiàn)于胸骨后甲狀腺腫的患者— 上腔靜脈綜合癥,甲狀腺功能異常的相關(guān)癥狀,一般狀況循環(huán)消化神經(jīng)精神運(yùn)動(dòng)骨骼生殖,詢

37、問(wèn)病史的結(jié)果,無(wú)甲狀腺惡性疾病的高危因素?zé)o特殊的家族遺傳疾病史無(wú)甲狀腺功能異常的相應(yīng)臨床表現(xiàn),體格檢查（1）,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：(甲狀腺本身）結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。患者的結(jié)果：甲狀腺Ⅱ度大，質(zhì)地偏韌，表面不平右葉可及Ф1cm左右質(zhì)中結(jié)節(jié)、無(wú)壓痛、活動(dòng)可局部淋巴結(jié)未觸及腫大,體格檢查(2),全身狀況 有無(wú)特殊的面容 皮膚的彈性、濕度 聲音是否嘶啞 血壓、心率 水腫

38、 等,輔助檢查,化驗(yàn)檢查甲狀腺功能檢查：正常TPO-Ab、TG-Ab： 弱陽(yáng)性,輔助檢查,影像學(xué) B超：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況,注意：不同檢查方法結(jié)果可能有差異,不同檢查方法甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域 不同檢查方法結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲

39、狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)查體觸到單個(gè)結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示多個(gè)結(jié)節(jié),B超結(jié)果,甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm (正常4*2*2)甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的實(shí)性結(jié)節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.3×1.0cm，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)均未見(jiàn)明顯鈣化，Doppler于其內(nèi)可探及少量血流。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大。,CT 是否需要？,評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)

40、與周?chē)M織的關(guān)系，特別是對(duì)于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有特殊診斷價(jià)值。,輔助檢查,輔助檢查,核素檢查是否需要主要適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”或轉(zhuǎn)移灶熱結(jié)節(jié)10%,輔助檢查,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,,凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAB,是否有“惡性”的提示,結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)單發(fā)

41、或多發(fā)無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān),是否有“惡性”的提示,病史查體B超,結(jié)節(jié)本身的特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號(hào)紊亂低回聲結(jié)節(jié),,結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周?chē)募∪獍轭i部淋巴結(jié)腫大，特別是淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂,臨床診斷是否明確,甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽(yáng)性,甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查,,明確甲狀腺結(jié)

42、節(jié)的性質(zhì)指導(dǎo)進(jìn)一步的治療,最終診斷,結(jié) 節(jié) 性 甲 狀 腺 腫,進(jìn)一步的治療,不需要特殊藥物治療（良性結(jié)節(jié)的處理）定期隨診 風(fēng)險(xiǎn)在于： 多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 惡性變 壓迫癥狀,什么情況下需要手術(shù),甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大FNAB提示可疑性癌變,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查流程,謝 謝