甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理

1、甲狀腺結(jié)節(jié)評估與處理,《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》,1,解讀新指南 傳播新規(guī)范,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會,4 個學(xué)會,56 名專家,歷時 1 年,《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》,解讀新指南 傳播新規(guī)范,共同 編撰中國首部,3,指南推薦級別介紹,甲狀腺結(jié)節(jié)評估與處理主要推薦條款,主要內(nèi)容,6,7,主要內(nèi)容,甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%,1.滕

2、衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學(xué)會第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議大會報(bào)告.,8,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）,流行病學(xué)抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例社區(qū)居民（≥20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）。,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為20%～76%,,9,觸診檢出率為3%～7%,超聲檢出率為20%～76%,5%～15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性,5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）,85%～95%良性甲狀腺

3、結(jié)節(jié),10,11,主要內(nèi)容,甲狀腺結(jié)節(jié)的分類,12,甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn)是良惡性鑒別。,推薦1-1,推薦級別：A,甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn),13,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別,14,15,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：病史,家族史,性別,既往史,甲狀腺結(jié)節(jié),男性甲狀腺結(jié)節(jié)者,存在時間 變化情況,甲狀腺癌家族史,放射性物質(zhì)接觸史、放射治療史,2.吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2008:298.,16,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：臨床表現(xiàn),甲狀

4、腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：輔助檢查,17,實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲檢查 FNAB 核素顯像 其他檢查,18,實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容,甲狀腺功能（T3/T4、TSH）,甲狀腺球蛋白（Tg）,降鈣素（Ct）,19,實(shí)驗(yàn)室檢查1：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。,推薦1-2,推薦級別：A,,20,甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平每增加1mU/L，PTC風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,TSH（mU/L）,PTC（%）,3. Fiore

5、 E, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97: 1134–1145.,共分析9886名甲狀腺結(jié)節(jié)患者穿刺活檢后PTC檢出率。其中2370名患者的血清TSH值低于正常值下限（＜0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（＞3.4mU/L）。,患者數(shù),,21,甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平≥5.0mU/L時，DTC風(fēng)險(xiǎn)增加4.5倍,血清TSH水平（mU/L）,甲狀腺癌檢出率（%）,4. Hay

6、mart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809–814.,1994年至2007年的回顧性隊(duì)列研究，收集了843名行手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前TSH水平。采用單變量和多變量分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平與DTC的相關(guān)性。,實(shí)驗(yàn)室檢查2：Tg與Ct檢測,22,5.Costante G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 450–455

7、.,指南推薦：超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,23,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。,推薦1-5,推薦級別：A,超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。,推薦1-6,推薦級別：C,什么情況下需要行超聲檢查？,24,X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié),觸診懷疑甲狀腺結(jié)節(jié),良性結(jié)節(jié)的超聲改變,25,純囊性結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結(jié)節(jié),26,實(shí)性低

8、回聲結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富,甲狀腺癌的超聲征象,結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則,微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化,頸部淋巴結(jié)異常超聲征象,淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變,27,超聲檢查小結(jié),28,29,FNAB是鑒別良惡性結(jié)節(jié)敏感度和特異度最高的方法,術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。,推薦1-9,推薦級別：A,30,F

9、NAB診斷DTC的敏感度達(dá)83%,特異性為92%,6.Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9.,術(shù)前FNAB減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù),31,7.Carpi A, et al. J Clin Oncol.,1996, 14(5):1704-12.,,甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征,32,33,FNAB不作為常規(guī)的情況,34,指南推薦：超聲引導(dǎo)下FNAB,超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確

10、率。,推薦1-10,推薦級別：B,35,超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率提高15%,P=0.0003,8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.,1998年至2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導(dǎo)組（n=184）。,百分比,FNAB結(jié)果判定,36,FNAB小結(jié),37,38,什么情況下適合行核素顯像？,38,直徑＞1cm且伴有血清TSH降

11、低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。,推薦1-7,推薦級別：A,39,核素顯像可顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、放射性分布狀況,正常甲狀腺顯像,異常核素顯像的分類,40,熱結(jié)節(jié),溫結(jié)節(jié),冷結(jié)節(jié),指南推薦：其他輔助檢查,41,不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。,推薦1-8,推薦級別：E,經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)

12、記物檢測。,推薦1-11,推薦級別：C,甲狀腺結(jié)節(jié)評估小結(jié),42,43,主要內(nèi)容,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,44,指南推薦：甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月,45,多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月。,推薦1-12,推薦級別：C,頸部超聲,46,隨訪內(nèi)容,病史采集,體格檢查,隨訪中FNAB的適應(yīng)證和提示結(jié)節(jié)惡變征象,47,體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。,推薦1-13,推薦級別：B,隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變的征象

13、,48,良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪小結(jié),49,指南推薦：良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療,符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。,推薦1-14,推薦級別：B,良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證,50,51,良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療原則,切除范圍,在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織,手術(shù)徑路,應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，避免非Ⅰ類切口入路,52,良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式,53,指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后甲減及時給予L-T4,手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲

14、減，應(yīng)及時給予L-T4替代治療。,推薦1-15,推薦級別：A,甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后處理,54,良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療,55,TSH抑制治療,131I治療,TSH抑制治療,56,TSH部分抑制方案TSH控制目標(biāo)：＜0.4～0.6mU/L,TSH完全抑制方案TSH控制目標(biāo)：＜0.1mU/L,57,良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理小結(jié),58,甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程圖,病史、體格檢查、TSH測定、超聲,TSH正?；蛏?TSH降低,確診或懷疑為甲狀腺

15、癌,甲狀腺核素顯像評價結(jié)節(jié)自主攝取功能,良性結(jié)節(jié),臨床評估,FNAB,隨訪觀察為主，少數(shù)采取其他處理手段（如手術(shù)、131I等）,手術(shù),131I治療或其他處理手段,“熱結(jié)節(jié)”,非“熱結(jié)節(jié)”,59,主要內(nèi)容,60,特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié),妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié),61,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的特點(diǎn),兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估建議,62,對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基本一致。,推薦1-21,推薦級別：A,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱