甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷思維

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷思維,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,超聲是應(yīng)用最廣泛、臨床依賴程度最高的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)方法。,,甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖變化多樣，良惡性特征交叉重疊，診斷具有一定挑戰(zhàn)性，但不是沒有規(guī)律可循，掌握正確的超聲診斷思維至關(guān)重要。 目前還可以結(jié)合超聲造影、超聲彈性等新技術(shù)輔助診斷，從而作出正確判斷。,,頸部超聲診斷范圍： 1.甲狀腺。 2.頸部淋巴結(jié)、頸部血管、食管、氣管和

2、舌骨下肌群等。,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷思維,1,2,3,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,頸部淋巴結(jié)的超聲評估,超聲造影和彈性成像,結(jié)節(jié)大小與是否惡性無關(guān),,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,1,結(jié)節(jié)大小,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,1,結(jié)節(jié)大小,甲狀腺乳頭狀癌3.5x2.4cm,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5.0x2.5cm,,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,1,結(jié)節(jié)大小,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫0.5x0.4cm,甲狀腺癌0.7x0.5

3、cm,,,通常認為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)為單發(fā)實性結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)常見于良性病變；但是目前以此判別結(jié)節(jié)的良惡性已不可靠，因良惡性結(jié)節(jié)可以同時存在，而且約10~20%的乳頭狀癌為多中心發(fā)??；因此，更強調(diào)對每個結(jié)節(jié)的超聲特征進行單獨分析以鑒別多發(fā)結(jié)節(jié)中的惡性結(jié)節(jié)。,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,2,單發(fā)與多發(fā),,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,2,單發(fā)與多發(fā),,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,2,

4、單發(fā)與多發(fā),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,2,單發(fā)與多發(fā),多中心乳頭狀癌,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,2,單發(fā)與多發(fā),甲狀腺乳頭狀癌,結(jié)甲囊性變,,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,2,單發(fā)與多發(fā),左葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,右葉甲狀腺乳頭狀癌,,,39.5%~57.8%的惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，52.6%~71.9%邊界不清晰，如邊緣成角或呈蟹足樣則高度提示甲狀腺癌；部

5、分良性結(jié)節(jié)相互融合，形態(tài)也可表現(xiàn)不規(guī)則；結(jié)節(jié)出現(xiàn)局部微小惡變、或惡性結(jié)節(jié)周邊具有完整包膜時，邊緣可規(guī)則光滑。,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,形態(tài)與邊界,3,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,形態(tài)與邊界,3,甲狀腺乳頭狀癌,,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,形態(tài)與邊界,3,甲狀腺乳頭狀癌,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,形態(tài)與邊界,3,亞急性甲狀腺炎,惡性結(jié)節(jié)（3

6、2.7%~83.6%）縱橫比≥1。,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,縱橫比,4,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,縱橫比,4,甲狀腺乳頭狀癌縱橫比>1,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,縱橫比,4,甲狀腺乳頭狀癌縱橫比>1,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,縱橫比,4,甲狀腺乳頭狀癌縱橫比<1,低回聲結(jié)節(jié)的惡性比例較高，而高回聲結(jié)節(jié)惡性可能性較小，中等回聲結(jié)節(jié)的惡性可能性介于兩者之間。,

7、,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,回聲水平,5,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,回聲水平,5,甲狀腺乳頭狀癌,,甲狀腺髓樣癌,,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,回聲水平,5,,橋本氏甲狀腺炎,,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,是良性結(jié)節(jié)的典型特征。定義為結(jié)節(jié)內(nèi)50%以上部分為纖細分隔的囊性結(jié)構(gòu)，具有高度良性特異性。,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,6,蜂巢征/ 海綿征,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估

8、,結(jié)節(jié)大小,6,蜂巢征/ 海綿征,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化，惡性風(fēng)險增加2~3倍，無論是沙粒體樣鈣化還是弧形、粗大鈣化。沙粒體樣鈣化多見于乳頭狀癌及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)；粗大鈣化結(jié)節(jié)中約50%為惡性，部分環(huán)狀、弧形鈣化結(jié)節(jié)亦為惡性。注意：惡性結(jié)節(jié)中僅30%出現(xiàn)鈣化，沒有鈣化時不能除外惡性。,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,鈣化灶,7,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,鈣化灶,7,甲狀腺癌沙粒樣

9、鈣化,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,鈣化灶,7,甲狀腺癌粗大鈣化,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,鈣化灶,7,甲狀腺癌粗大鈣化,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,鈣化灶,7,甲狀腺癌鈣化,,,頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鈣化,,,,指甲狀腺結(jié)節(jié)周圍的低回聲帶，為甲狀腺結(jié)節(jié)的包膜或受壓的甲狀腺實質(zhì)或血管。如結(jié)節(jié)周圍具有完整規(guī)則的暈，則良性可能大，即使暈不完整，良性可能仍較惡性可能高4倍。但

10、15%~30%的惡性結(jié)節(jié)周邊也有暈，因此不能單獨以此特點判斷良惡性，須綜合分析。,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,暈,8,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,暈,8,此為濃聚的膠質(zhì)，是良性結(jié)節(jié)的特征表現(xiàn),,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,點狀強回聲伴彗星尾征,9,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,點狀強回聲伴彗星尾征,9,甲狀腺濾泡,良性結(jié)節(jié)多呈膨脹性生長，被膜可局部隆起，但連續(xù)性好；惡性結(jié)節(jié)呈浸潤性生長，靠

11、近被膜者侵犯被膜，連續(xù)性出現(xiàn)中斷；特例：部分炎性結(jié)節(jié)、合并纖維化的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也可出現(xiàn)局部被膜連續(xù)性中斷表現(xiàn)。,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,10,被摸連續(xù)性,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,10,被摸連續(xù)性,,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,彩色多普勒血流顯像,11,,通常甲狀腺結(jié)節(jié)血流信號分布表現(xiàn)為三種形式：,,①結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊完全沒有血流信號；,②結(jié)節(jié)周邊有血流信號；,③結(jié)節(jié)內(nèi)部豐

12、富、雜亂分布的血流信號，周邊有或沒有血流信號。,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,彩色多普勒血流顯像,11,模式③通常為惡性結(jié)節(jié)血流特征，模式①、②通常是良性結(jié)節(jié)血流特征。特別注意血管走行不規(guī)則和局部血流豐富對診斷有重要價值。,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,彩色多普勒血流顯像,11,甲狀腺乳頭狀癌,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,彩色多普勒血流顯像,11,甲狀腺髓樣癌,,,1

13、,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,彩色多普勒血流顯像,11,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,結(jié)節(jié)大小,彩色多普勒血流顯像,11,腺瘤樣結(jié)甲,①橋本病合并惡性腫瘤的可能性增高；②甲狀腺非霍奇金淋巴瘤多發(fā)生在橋本病背景上，淋巴瘤圖像各異，部分與炎性病變難以鑒別。,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,橋本病背景,12,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,橋本病背景,12,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲

14、特征與良惡性評估,橋本病背景,12,橋本氏甲炎（結(jié)節(jié)狀）,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,甲狀腺淋巴瘤,12,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,亞急性甲狀腺炎,12,包括腺瘤、濾泡癌、濾泡型乳頭狀癌。濾泡癌分為：①廣泛浸潤型，病變較大，侵及周圍組織，合并遠處臟器轉(zhuǎn)移等，易于診斷；②微小浸潤型，包膜完整，形態(tài)規(guī)則，無周圍侵犯及遠處轉(zhuǎn)移，病理診斷亦較困難。注意：對于疑為濾泡病變的結(jié)節(jié)建議不作進一步提示。,,1,甲狀腺結(jié)

15、節(jié)的超聲特征與良惡性評估,濾泡病變,13,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,濾泡病變,13,甲狀腺濾泡狀癌,,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估,濾泡病變,13,甲狀腺濾泡狀癌,頸部淋巴結(jié)的檢查在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中具有非常重要的意義。約15%~30%的甲狀腺腺癌在發(fā)現(xiàn)時表現(xiàn)為頸部腫大的、可觸及的淋巴結(jié)。其中甲狀腺乳頭狀癌在發(fā)現(xiàn)時約30%~40%有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，濾泡狀癌約10%~15%。,2,頸部淋巴結(jié)的超聲評估,淋

16、巴門結(jié)構(gòu)消失或部分消失，形狀多呈圓形，內(nèi)部回聲與甲狀腺內(nèi)原發(fā)病灶的超聲特征相似，內(nèi)部血流信號不規(guī)則、雜亂，達皮質(zhì)邊緣，沿被膜走形，能量多普勒更敏感。,2,頸部淋巴結(jié)的超聲評估,1,轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特征,,2,頸部淋巴結(jié)的超聲評估,2,淋巴結(jié)分布區(qū)域,,,2,頸部淋巴結(jié)的超聲評估,3,,甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,2,頸部淋巴結(jié)的超聲評估,3,,甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,3,超聲造影和彈性成像,1,超聲造影,,3,超聲造影和彈性成像,2,彈性成像,甲