甲狀腺結節(jié)ppt課件

1、甲 狀 腺 結 節(jié),安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院,,,,,01 甲狀腺結節(jié)概述,02 如何鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性,03 甲狀腺結節(jié)的輔助檢查,,04 甲狀腺結節(jié)的綜合治療,,,,01,甲狀腺結節(jié)概述,,,安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院,,,甲狀腺，您了解嗎？,甲狀腺是成人最大的內分泌腺，外觀呈H形，富含血管，大多分為一峽兩葉，峽部有時缺如，約半數(shù)的人有一錐狀葉，延伸向上，位置多偏于左側。每葉長度約為5CM，最大橫徑和

2、前后徑分別約為3CM和2CM，其后內側面通過韌帶與環(huán)狀軟骨側面連接。甲狀腺重約25G，女較男稍重，且在月經(jīng)期和妊娠期增大。峽部后方有韌帶（懸韌帶）連于喉及氣管壁上，吞咽時甲狀腺可隨之上下移動。甲狀腺有兩層被膜，自身的外膜稱真被膜，真假被膜之間的疏松結締組織中有血管、神經(jīng)，并有上下甲狀旁腺。,,,安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院,,,何為甲狀腺結節(jié)？,甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結節(jié)

3、”，不能診斷為甲狀腺結節(jié)。體檢未能觸及?而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結節(jié)稱作“甲狀腺意外結節(jié)”。,,,安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院,,,甲狀腺結節(jié)的流行病學,甲狀腺結節(jié)很常見?一般人群中通過觸診的檢出率為3%~7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%~76%?甲狀腺結節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5%~15%?近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢，非必要的甲狀腺結節(jié)的手術率也顯著升高?甲狀腺癌5年生存率95%以上（懶癌）。,安徽醫(yī)科大學附屬

4、阜陽醫(yī)院,,,,甲狀腺結節(jié)的臨床表現(xiàn),大多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者沒有臨床癥狀?合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)?部分患者由于結節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞? 壓氣感? 呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀?,,,,02,如何鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性,,,安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院,,,下述病史和體格檢查結果是甲狀腺癌的危險因素,1.童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;2.全身放射治療史;3.有DTC? 甲狀腺髓樣癌(MTC)或多發(fā)性內分

5、泌腺瘤病2型(MEN2型)? 家族性多發(fā)性息肉病? 某些甲狀腺癌綜合征(如Cowden 綜 合 征 ? Carney 綜 合 征 ?Werner綜合征和Gardner綜合征等)的既往史或家族史;4.男性;5.結節(jié)生長迅速;,,,安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院,,,下述病史和體格檢查結果是甲狀腺癌的危險因素,6.伴持續(xù)性聲音嘶啞? 發(fā)音困難,并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等);7.伴吞咽困難或呼吸困難;8.結節(jié)形狀不規(guī)則? 與周圍組織粘連

6、固定;9.伴頸部淋巴結病理性腫大?,,,,03,甲狀腺結節(jié)的輔助檢查,,,安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院,,,,,02,,所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平? 研究顯示，甲狀腺結節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒?Tg是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌?多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC?甲狀腺腫?甲狀腺組織炎癥或損傷?甲狀腺功能亢進癥(甲亢)等，

7、因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性.降鈣素(Ct)由甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)分泌?血清Ct>100ng/L提示MTC?但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/L時，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對應用血清Ct指標篩查MTC.,,,安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院,,,推薦1:所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平?推薦2:不建議用血清Tg來評估甲狀腺結節(jié)的良惡性?推薦3:不建議也不反對在甲

8、狀腺結節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測?,,,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結節(jié)的首選方法?對觸診懷疑,或是在X線、CT、MRI或18F-FDG PET檢查中提示的“甲狀腺結節(jié)”，均應行頸部超聲檢查?頸部超聲可證實“甲狀腺結節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結節(jié)的大小?數(shù)量? 位置?質地(實性或囊性)? 形狀? 邊界? 包膜?鈣化? 血供和與周圍組織的關系等情況,同時評估頸部區(qū)域有

9、無淋巴結和淋巴結的大小? 形態(tài)和結構特點.某些超聲征象有助于甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別? 下述兩種超聲改變的甲狀腺結節(jié)幾乎全部為良性.1.純囊性結節(jié);2.由多個小囊泡占據(jù)50%以上結節(jié)體積? 呈海綿狀改變的結節(jié),99.7%為良性?,超聲檢查在甲狀腺結節(jié)評估中的作用,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大:1.實性低回聲結節(jié);2.結節(jié)內血供豐富(TSH正常情況下);3.結節(jié)形

10、態(tài)和邊緣不規(guī)則? 暈圈缺如;4.微小鈣化? 針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化;5.同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常,如淋巴結呈圓形? 邊界不規(guī)則或模糊? 內部回聲不均? 內部出現(xiàn)鈣化? 皮髓質分界不清? 淋巴門消失或囊性變等?通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關?,超聲檢查在甲狀腺結節(jié)評估中的作用,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,甲狀腺核素顯像在甲狀腺結節(jié)評估中的作用,受顯像儀分辨

11、率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結節(jié)? 在單個(或多個)結節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99Tcm核素顯像可判斷某個(或某些)結節(jié)是否有自主攝取功能(“熱結節(jié)”)?“熱結節(jié)”絕大部分為良性，一般不需FNAB.推薦:直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)，應行甲狀腺131I或99Tcm核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能(推薦級別A)?,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院

12、,,,其他影像學手段在甲狀腺結節(jié)評估中的作用,在評估甲狀腺結節(jié)良惡性方面,CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲? 擬行手術治療的甲狀腺結節(jié)，術前可行頸部CT或MRI檢查，顯示結節(jié)與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴緒,協(xié)助制定手術方案? 為了不影響術后可能進行的131I顯像檢查和131I治療，CT檢查中應盡量避免使用含碘造影劑?,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,,術前通過FNAB診斷甲狀腺癌的靈敏度為 83%(65%~98%)，

13、 特 異 性 為92%(72%~100%)， 陽 性 預 測 值 為75%(50%~96%)，假陰性率為5%(1%~11%)，假陽性率為5%(0%~7 %) ? FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤.術前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結節(jié)手術，并幫助確定恰當?shù)氖中g方案?凡直徑>lcm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查?推薦:術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是靈敏度和特異性最高的方法?超聲引導下F

14、NAB可以提高取材成功率和診斷準確率.,FNAB在甲狀腺結節(jié)評估中的作用,,,,04,甲狀腺結節(jié)的治療思路,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,良性甲狀腺結節(jié)的治療策略,多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療?少數(shù)情況下，可選擇手術治療?TSH抑制治療?放射性碘(RAI)即131I治療，或其他治療手段?下述情況下，可考慮手術治療甲狀腺結節(jié)：出現(xiàn)與結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效

15、者；腫物位于胸骨后或縱隔內；結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者,可作為手術的相對適應證?手術原則為：在徹底切除甲狀腺結節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織? 建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術式? 后者的適應證為：結節(jié)彌漫性分布于雙側甲狀腺，導致術中難以保留較多正常甲狀腺組織。術中應注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)?,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,惡

16、性結節(jié)的治療策略,DTC的治療方法主要包括：手術治療?術后131I治療和TSH抑制治療? 其中，手術治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪，并與預后密切相關? DTC治療的總體發(fā)展趨勢是個體化的綜合治療?確定DTC手術的甲狀腺切除范圍時，需要考慮以下因素：腫瘤大?。挥袩o侵犯周圍組織；有無淋巴結和遠處轉移；單灶或多灶；童年期有無放射線接觸史；有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史；性別；病理亞型等其他危險因素?應根據(jù)臨床TNM(cTN

17、M)分期? 腫瘤死亡/復發(fā)的危險度? 各種術式的利弊和患者意愿，細化外科處理原則，不可一概而論?,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,DTC的術式選擇,DTC的甲狀腺切除術式主要包括全/近全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉+峽部切除術? 全甲狀腺切除術即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織(保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤

18、性甲狀腺組織)?全/近全甲狀腺切除術可為DTC患者帶來下述益處:1.一次性治療多灶性病變;2.利于術后監(jiān)控腫瘤的復發(fā)和轉移;3.利于術后131I治療;4.減少腫瘤復發(fā)和再次手術的概率(特別是對中? 高危DTC患者)，從而避免再次手術導致的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加;另一方面，全/近全甲狀腺切除術后，將不可避免地發(fā)生永久性甲減；并且，這種術式對外科醫(yī)生專業(yè)技能的要求較高，術后甲狀旁腺功能受損和(或)喉返神經(jīng)損傷的概率增大?,,,,,

19、DTC的術式選擇,與全/近全甲狀腺切除術相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術更有利于保護甲狀旁腺功能? 減少對側喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術式可能遺漏對側甲狀腺內的微小病灶，不利于術后通過血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進行再次手術切除殘留的甲狀腺?因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術的適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm? 復發(fā)危險度低?無童年期頭頸部放射線

20、接觸史? 無頸部淋巴結轉移和遠處轉移? 對側腺葉內無結節(jié)? 相對適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm? 復發(fā)危險度低? 對側腺葉內無結節(jié)；微小浸潤型FTC?DTC手術的并發(fā)癥包括:出血?切口感染?呼吸道梗阻?甲狀旁腺損傷(一過性或永久性低鈣血癥)?喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關的并發(fā)癥等?,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,術后的隨訪

21、,手術治療后，應觀察手術并發(fā)癥(如出血? 感染? 喉返神經(jīng)損傷? 甲狀旁腺損傷等)的發(fā)生情況。由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者術后有可能發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退(甲減)，伴有高滴度甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)者更易發(fā)生甲減? 接受甲狀腺全切術者，術后即應開始左甲狀腺素(L-T4)替代治療，此后定期監(jiān)測甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍；保留部分甲狀腺者，術后也應定期監(jiān)測甲狀腺功能(首次

22、檢測時間為術后1個月)，如監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)甲減，要及時給予L-T4替代治療? 良性甲狀腺結節(jié)術后，不建議采用TSH抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)。推薦：良性甲狀腺結節(jié)術后，不建議用TSH抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)。,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,DTC術后131I治療的含義,131I是DTC術后治療的重要手段之一? 131I治療包含兩個層次：一是采用131I清除DTC術后殘留的甲狀腺組織，簡稱131I清甲；二是采用131I清除

23、手術不能切除的DTC轉移灶，簡稱131I清灶?DTC 術 后 131I 清 甲 的 意 義 包 括：1.利于通過血清Tg和131I全身顯像(WBS)監(jiān)測疾病進展?2.是131I清灶治療的基礎?3.清甲后的WBS? 單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)/CT融合顯像等有助于對DTC進行再分期?4.可能治療潛在的DTC病灶?總體來說,除所有癌灶均<1cm且無腺外浸潤? 無淋巴結和遠處轉移的DTC外，均可考慮131I清

24、甲治療?,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學 附 屬 阜 陽 醫(yī) 院,,,DTC術后TSH抑制治療的作用和不良反應,DTC術后TSH抑制治療是指手術后應用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下? 甚至檢測不到的程度，一方面補充DTC患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長? TSH抑制治療用藥首選L-T4口服制劑? 干甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4的比例不穩(wěn)定，可能帶來TSH波動，因此不建議在長期抑制治療中作為首選?長