關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診治

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診治的規(guī)范化,,,,解剖位置,,,,,我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的診治現(xiàn)狀,我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的診治流程通常為病人因頸部包塊或體檢時(shí)超聲檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)來(lái)門診就診，接診醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)頸部包塊的部位、大小、活動(dòng)度和硬度等因素作出初步診斷，同時(shí)根據(jù)結(jié)節(jié)情況建議行頸部超聲、CT、MRI 檢查，對(duì)具備手術(shù)指征的病人收住院擬行手術(shù)治療。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)方式主要以完整去除病灶為主，最大限度保留甲狀腺功能最為重要，甲狀腺全切除術(shù)并不多見(jiàn)。,,對(duì)于甲狀

2、腺惡性結(jié)節(jié)的手術(shù)方式選擇在2012 年以前沒(méi)有中國(guó)版診治指南可以遵循，部分醫(yī)生會(huì)參照美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Caner Network，NCCN）、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）或歐洲的甲狀腺癌診治指南甚至是日本的甲狀腺癌診治指南來(lái)選擇手術(shù)方式，這些直接導(dǎo)致了甲狀腺癌手術(shù)方式的混亂，如甲狀腺腫瘤剜除術(shù)、甲狀腺局部切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀

3、腺近全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)等。日常工作中我們經(jīng)常會(huì)接診一些需要短期內(nèi)行二次手術(shù)的已經(jīng)確診甲狀腺癌的病人，由于前次手術(shù)方式選擇不當(dāng)，使病人在短期內(nèi)接受二次手術(shù)，這些都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥特別是喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷發(fā)生率明顯升高。由此可見(jiàn)，甲狀腺癌的初始治療極為重要。甲狀腺癌行規(guī)范治療5 年存活率在90%以上，復(fù)發(fā)率每下降15%，病死率下降5%。,基本情況,指南中的專家建議分為7個(gè)等級(jí)，分別是：A級(jí) 有確鑿的證據(jù)表明應(yīng)該采取某種

4、診治方法，該方法肯定有效B級(jí) 有研究證實(shí)某種診治方法有效，但是研究的病例數(shù)和一致性等還相對(duì)欠缺C級(jí) 根據(jù)ATA專家的觀點(diǎn)，建議采取某種診治方法，該方法應(yīng)該有效D級(jí) 根據(jù)ATA專家的觀點(diǎn)，建議不要采取某種診治方法E級(jí) 有研究證實(shí)不應(yīng)該采用某種診治方法，該方法無(wú)效F級(jí) 有確鑿的證據(jù)表明不應(yīng)該采取某種診治方法，該方法對(duì)預(yù)后沒(méi)有任何益處I級(jí) 正面觀點(diǎn)和反面觀點(diǎn)同時(shí)存在，無(wú)法做出建議，或可做可不做。,概述,甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率很

5、高，自從超聲檢查普遍應(yīng)用于臨床后，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從人群的4%快速上升至19%-67%，國(guó)內(nèi)門診患者量也急劇增加，患者常困惑于不同醫(yī)師給出的不同處理意見(jiàn)。為規(guī)范我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的診治，特別是甲狀腺癌的治療，2012 年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)參考國(guó)際上有關(guān)甲狀腺癌的診治指南并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況制定了中國(guó)版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》,甲狀腺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)診治流程見(jiàn)圖

6、,,甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查,,超聲檢查,甲狀腺解剖位置較特殊，前方?jīng)]有骨骼和氣體遮擋。因此，超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)查體不能觸及的小結(jié)節(jié)，并能分析其血流信號(hào)，通過(guò)聲像的特征和血流信號(hào)特征來(lái)判定結(jié)節(jié)的良惡性。超聲檢查中惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征可表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫徑比＞1，部分結(jié)節(jié)內(nèi)部可見(jiàn)砂粒樣微小鈣化灶或點(diǎn)狀鈣化灶；彩色多普勒超聲檢查示血流信號(hào)稀少或豐富?！吨改稀分薪ㄗh，所有甲狀腺結(jié)節(jié)病人均應(yīng)行頸部超聲檢查。超聲檢查雖

7、然能夠幫助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但其鑒別能力與超聲科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。在超聲醫(yī)師具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的情況下，超聲檢查的效果優(yōu)于CT 和核素掃描檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為19%～67%，惡性結(jié)節(jié)為5%～15%。盡管惡性與良性甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特征有時(shí)很難鑒別，但實(shí)性極低回聲仍然是鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的重要依據(jù)之一，囊性變是良性結(jié)節(jié)的重要特征之一。,,影像學(xué)檢查是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)首先要做的臨床評(píng)價(jià)，ATA在第三版指南中重

8、點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了超聲檢查的意義（建議級(jí)別是A級(jí)），并詳細(xì)描述了超聲檢查有甲狀腺癌可能性的影像學(xué)特點(diǎn)，包括：①有沙礫樣鈣化；②結(jié)節(jié)的回聲低；③富血管；④結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則、并向周圍侵潤(rùn)；⑤橫截面前后徑大于左右徑。除此之外，ATA還突出了甲狀腺ECT檢查的作用，指南的首條建議就是對(duì)于有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都應(yīng)該查促甲狀腺激素（TSH），對(duì)于TSH低于正常者，為了除外甲狀腺高功能腺瘤應(yīng)該做甲狀腺ECT檢查（用99mTcO4或123I），這條建議也是A級(jí)。,C

9、T檢查,CT檢查是臨床上用來(lái)明確甲狀腺疾病的影像學(xué)檢查之一。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在CT平掃影像上都可表現(xiàn)為不同程度的低密度區(qū)域，良性結(jié)節(jié)所示的低密度區(qū)常為無(wú)血供的玻璃樣變性和壞死組織，惡性結(jié)節(jié)所示的低密度區(qū)則為因腫瘤血管內(nèi)癌栓形成而導(dǎo)致的腫瘤壞死。增強(qiáng)CT掃描甲狀腺良性結(jié)節(jié)時(shí)周圍有完整的強(qiáng)化圈，而惡性結(jié)節(jié)因?yàn)槠渖L(zhǎng)呈浸潤(rùn)性，腫瘤周圍假包膜遭到破壞之后形成不連續(xù)的強(qiáng)化圈，被稱為“強(qiáng)化殘圈征”；惡性腫瘤穿透包膜并侵及周圍的組織時(shí)，表現(xiàn)為“蟹足狀

10、強(qiáng)化”。所以，“強(qiáng)化殘圈征”以及“蟹足狀強(qiáng)化”可作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的典型特征。,,MRI檢查有多方位成像、掃描面廣、軟組織分辨能力高等諸多特點(diǎn)，能提供較高品質(zhì)圖像，能更有效地顯示癌灶對(duì)周圍的組織浸潤(rùn)情況以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況。甲狀腺惡性腫瘤在MRI的特點(diǎn)為T1加權(quán)像信號(hào)與正常甲狀腺組織相似或稍低，T2加權(quán)像表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，而濾泡狀癌在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上都呈高信號(hào)。腫瘤形狀不規(guī)則、信號(hào)不均勻及腫瘤周圍包膜不完整樣低信號(hào)影是甲狀腺癌在

11、MRI 圖像上的特征性表現(xiàn)。較小的病灶，MRI檢查能夠更靈敏地反映腫瘤組織的信號(hào)變化，并清晰顯示。這點(diǎn)明顯優(yōu)于CT檢查；在結(jié)節(jié)定性診斷方面，MRI 較CT 能更加容易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤囊性變、出血和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。,MRI檢查,,甲狀腺結(jié)節(jié),對(duì)于其它影像學(xué)檢查手段，ATA認(rèn)為意義不大，例如對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的CT檢查，ATA的建議級(jí)別就是I級(jí)。 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別在臨床上最為重要，ATA在第三版指南中明確指出，甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)前良惡性

12、鑒別所依靠的是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（A級(jí)）。,細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）,對(duì)于懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)可以建議行FNAB，對(duì)此，《指南》中已明確建議FNAB 是敏感度和特異度最高的方法。術(shù)前通過(guò)FNAB 來(lái)確診甲狀腺癌的敏感度為83.0%（65.0% ~98.0%），特異度為92.0%（72.0% ~100.0%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為75.0%（50.0%~96.0%），假陰性率為5.0%（1.0%~11.0%），假陽(yáng)性率為5.0%（0~7.0%

13、）。但FNAB 不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。術(shù)前行FNAB 檢查能夠減少不必要的手術(shù)，并能幫助確定治療計(jì)劃。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和病理診斷醫(yī)師也是保證穿刺成功和準(zhǔn)確診斷的重要環(huán)節(jié)。,甲狀腺結(jié)節(jié),ATA建議對(duì)于細(xì)針穿刺診斷甲狀腺乳頭狀癌或懷疑甲狀腺乳頭狀癌或考慮Hurthle細(xì)胞新生物時(shí)，必須手術(shù)，并應(yīng)該根據(jù)患者病灶大小和危險(xiǎn)因素決定是做甲狀腺腺葉切除術(shù)還是雙葉全切術(shù)（A級(jí)）。所謂甲狀腺結(jié)節(jié)有甲狀腺癌可能性的危險(xiǎn)因素，又叫作高危病史

14、，包括：①有甲狀腺癌的近親家族史；②兒童時(shí)期有外照射史；③兒童時(shí)期或青少年時(shí)期有輻射照射史；④在既往甲狀腺手術(shù)史中曾有甲狀腺癌的病理診斷；⑤18FDG-PET顯像有明顯濃聚18FDG的甲狀腺結(jié)節(jié)；⑥有甲狀腺癌基因的RET突變，或者家族性甲狀腺髓樣癌相關(guān)的RET突變，或降鈣素大于100pg/mL。,甲狀腺結(jié)節(jié),如果細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果為良性，沒(méi)有必要馬上采取治療措施（A級(jí)）；而應(yīng)該至多每6-18個(gè)月隨訪一次超聲，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定無(wú)明顯變化

15、隨訪間隔時(shí)間可以延長(zhǎng)到至多3-5年（C級(jí)）。若隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭宰儯w積增加50%、結(jié)節(jié)有2個(gè)徑線增加20%以上或增大2mm以上、囊實(shí)性結(jié)節(jié)中實(shí)性成分增多等），應(yīng)該重復(fù)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（B級(jí)）。,病理及發(fā)病機(jī)制,單純性甲狀腺腫的組織病理變化主要是組織的增生退行性變。因甲狀腺激素的不足（缺碘等因素）反饋引起促甲狀腺激素（TSH)的過(guò)度分泌刺激甲狀腺組織造成的，是一種代償性的作用，這種增生現(xiàn)象不一定彌漫到甲狀腺的全部，往往只限于一部

16、分，這種變化如果及時(shí)治療可恢復(fù)正常組織形態(tài)。部分區(qū)域增生的原因可能是甲狀腺組織的不同區(qū)域?qū)SH敏感度不一樣。,病理及發(fā)病機(jī)制,如果不及時(shí)治療病變繼續(xù)發(fā)展，濾泡腔內(nèi)蓄積膠質(zhì)體，濾泡上皮細(xì)胞變形，組織細(xì)胞出現(xiàn)變性、壞死、鈣化、纖維化和囊性變等一系列病理變化，最終形成膠體結(jié)節(jié)，也叫結(jié)節(jié)，就是甲狀腺內(nèi)?？捎|到的腫塊，一旦變成這樣的膠體結(jié)節(jié)，就無(wú)法恢復(fù)原來(lái)的組織形態(tài)，周圍細(xì)胞繼續(xù)破壞，結(jié)節(jié)就繼續(xù)增大，其余部位小結(jié)節(jié)又再不斷形成，因而甲狀腺形成大

17、小不同的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)繼續(xù)增多、增大，對(duì)周圍器官產(chǎn)生各種壓迫癥狀，出現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥狀。,四 臨床表現(xiàn),女性發(fā)病率較男性高，男女之比為1：4~7，35歲以下多見(jiàn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人大部分無(wú)癥狀，被別人發(fā)現(xiàn)或查體時(shí)才發(fā)現(xiàn)有腫物。甲狀腺內(nèi)為多發(fā)結(jié)節(jié)，單發(fā)少見(jiàn)，臨床查體為單發(fā)實(shí)際可能是多發(fā)，只不過(guò)查體時(shí)觸不到而已，腫物可以在甲狀腺兩側(cè)或一側(cè)?？梢猿誓倚曰虿糠殖誓倚?。腫物巨大時(shí)出現(xiàn)周圍器官受壓迫癥狀，氣管移位出現(xiàn)呼吸不暢甚至呼吸困難，食道受壓移位出

18、現(xiàn)吞咽不適。壓迫喉返神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶?。ㄉ僖?jiàn)），胸腔入口處之腫物尤其是胸骨后甲狀腺腫壓迫靜脈會(huì)出現(xiàn)頸部及胸前靜脈明顯擴(kuò)張（未惡變時(shí)少見(jiàn)）。,五 診斷,甲狀腺內(nèi)多發(fā)腫物，隨吞咽上下移動(dòng)，有時(shí)部分呈囊性。B超檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)臨床上難以發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)。CT檢查可見(jiàn)到多個(gè)透亮區(qū)，可發(fā)現(xiàn)腫物在甲狀腺內(nèi)所處位置及與周圍器官的關(guān)系，鈣化的范圍。頸部X線平片顯示腫物壓迫氣管移位情況，鈣化的特點(diǎn)，也可得到一個(gè)空間概念，有利于進(jìn)

19、一步處理。甲狀腺功能檢查T4、T3、TSH均屬正常范圍，如有甲亢則表明是繼發(fā)性甲亢，應(yīng)先用藥物治療甲亢，然后在手術(shù)。,五 診斷,《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤1cm無(wú)可疑癌征象的結(jié)節(jié)建議不需要進(jìn)行其他檢查和處理；＞1cm結(jié)節(jié)的處理以細(xì)針穿刺活檢（FNA）的結(jié)果決定，細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示為良性者，不需進(jìn)一步檢查和治療，惡性或可疑惡性者手術(shù)治療，不能診斷者應(yīng)重復(fù)FNA，仍不能診斷時(shí)，嚴(yán)密觀察或手術(shù)切除。所有甲狀腺結(jié)節(jié)中

20、大約80%~90%是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退行性疾病，并不是腫瘤，從《指南》可以看出并不是手術(shù)適應(yīng)癥。,五 診斷,手術(shù)術(shù)中再根據(jù)冷凍切片判斷良、惡性?；鶎俞t(yī)院超聲檢查如果不能提供有用信息，當(dāng)患者病史和檢查有以下表現(xiàn)也可以考慮直接手術(shù)：①頭頸部放射線暴露史；②甲狀腺癌家族史；③甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快；④有聲音嘶??；⑤同側(cè)淋巴結(jié)腫大；⑥男性單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)；⑦年齡（歲）≥45或＜15；⑧腫塊直徑＞4cm⑨結(jié)節(jié)硬；⑩周圍粘連，活動(dòng)度較

21、差等。,五 診斷,甲狀腺結(jié)節(jié)處理的關(guān)鍵是提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷水平，主要是甲狀腺超聲檢查和細(xì)胞學(xué)穿刺診斷技術(shù)。但是多數(shù)醫(yī)院甲狀腺超聲診斷并不區(qū)分良、惡性，那么外科醫(yī)師可以根據(jù)超聲檢查的描述來(lái)判斷。診斷良性占位病變的依據(jù)為：①多發(fā)病灶；②病灶周邊有完整的“暈環(huán)”③病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻；④有粗大鈣化影像；⑤血流不豐富且以周邊血流為主。,診斷,診斷惡性占位病變的依據(jù)為：①單發(fā)結(jié)節(jié)；②病灶形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰；

22、③內(nèi)部不均勻低回聲；④細(xì)沙粒樣鈣化；⑤血流豐富，且以內(nèi)部血流為主；⑥頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。,,對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的篩查，《指南》中明確建議超聲檢查可以協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，除此之外還可以選擇CT、MRI等檢查。如果超聲檢查考慮結(jié)節(jié)良性可能性較大，可建議3～6 個(gè)月后復(fù)查。,甲狀腺良性結(jié)節(jié)具備以下條件時(shí)可以選擇手術(shù)治療,（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；（3）腫瘤位于胸骨

23、后或縱隔內(nèi)；（4）結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；（5）病人因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)。,治療原則,⑴具有明顯結(jié)節(jié)的病人原則上都應(yīng)該手術(shù)切除。因?yàn)椋孩僖研纬芍z體結(jié)節(jié)無(wú)法恢復(fù)原來(lái)的組織形態(tài)，應(yīng)予手術(shù)切除，否則其結(jié)節(jié)繼續(xù)增大，周圍正常之甲狀腺組織被擠壓，逐漸縮小以致出現(xiàn)血管閉塞、壞死，最終影響甲狀腺功能；②腫物增大后手術(shù)不如及早手術(shù)好，手術(shù)操作容易，手術(shù)并發(fā)癥少；③甲狀腺結(jié)節(jié)光憑查

24、體及影像學(xué)的診斷是不能完全確定其良性或惡性的，因?yàn)榉只玫娜轭^狀腺癌及濾泡型腺癌無(wú)特殊體征，只能靠病理檢查確診,治療原則,⑵應(yīng)選擇多大的結(jié)節(jié)手術(shù)尚無(wú)定論，凡查體能觸到的1.0cm以上的結(jié)節(jié)都應(yīng)手術(shù)切除術(shù)中一并摘除查體時(shí)觸不到的結(jié)節(jié)，術(shù)后服甲狀腺素片，抑制TSH，以促使腺體內(nèi)處于可逆性階段的病變恢復(fù)正常。,手術(shù)方式選擇,具體手術(shù)方式，各家意見(jiàn)不一（1）病變限于一側(cè)的不論病變范圍，均行一側(cè)腺葉切除，理由是，腺葉切除需暴露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺

25、，便于保護(hù)其不受損傷。該法優(yōu)點(diǎn)是：萬(wàn)一切除腫物是癌或合并癌，免遭第二次手術(shù)之苦，缺點(diǎn)是，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是多發(fā)性病變，雖然手術(shù)探查一側(cè)腺葉有結(jié)節(jié)，多數(shù)另一側(cè)也有結(jié)節(jié)，只是病變小，不易觸及，切除一側(cè)腺葉后另一側(cè)腺葉內(nèi)的結(jié)節(jié)隔一段時(shí)間會(huì)明顯增大，按以上理由應(yīng)再做對(duì)側(cè)腺葉切除，勢(shì)必造成因良性病變做了甲狀腺全切除，給病人造成的痛苦。,手術(shù)方式選擇,（2）雙側(cè)甲狀腺均有結(jié)節(jié)，行雙側(cè)甲狀腺葉部分切除術(shù)，但常常是不能切除甲狀腺內(nèi)的所有結(jié)節(jié)，以后結(jié)節(jié)增大

26、還需手術(shù)，因上次手術(shù)切除范圍較大，瘢痕粘連較多，喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)也會(huì)較多，故對(duì)于此類疾病一般行雙側(cè)次全切除術(shù)，這種方式目前國(guó)內(nèi)最流行。（3）單純結(jié)節(jié)摘除術(shù)。術(shù)中將可疑之結(jié)節(jié)送冰凍切片檢查，惡性則行腺葉切除，良性則將腺內(nèi)可觸及之結(jié)節(jié)全部摘除。,甲狀腺癌手術(shù),對(duì)于甲狀腺癌，首先要解決的問(wèn)題是如何確定手術(shù)方式。第三版指南依據(jù)循證資料，提出在有高度懷疑甲狀腺癌的以下幾種情況之一時(shí)便應(yīng)該進(jìn)行雙葉甲狀腺全切除術(shù)：①結(jié)節(jié)較大，大于4cm；②細(xì)針穿

27、刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示不典型增生；③細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示可疑甲狀腺乳頭狀癌；④有甲狀腺癌家族史；⑤有外照射史或輻射照射史（A級(jí)）。而對(duì)于已經(jīng)明確甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的患者（細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或冰凍病理學(xué)報(bào)告證實(shí)），如果結(jié)節(jié)直徑大于1cm，就應(yīng)該進(jìn)行雙葉甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)（A級(jí)）。,手術(shù),但是ATA也提出對(duì)于同時(shí)具有以下6項(xiàng)條件的患者也可以采取甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)：①結(jié)節(jié)小于1cm；②低危等級(jí)；③單發(fā)結(jié)節(jié)；④沒(méi)有向腺葉外的侵潤(rùn)

28、；⑤沒(méi)有外照射史或輻射照射史；⑥無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（A級(jí)）。,手術(shù),在手術(shù)時(shí)，不僅要決定如何切除甲狀腺，還要決定是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。ATA指出若活檢已經(jīng)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有淋巴結(jié)明顯增大，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)清掃，尤其是對(duì)VI區(qū)的淋巴結(jié)（B級(jí)）。VI區(qū)的上界是舌骨、下界是無(wú)名動(dòng)脈（或頭臂干），兩側(cè)毗鄰頸動(dòng)脈鞘，甲狀腺位于VI區(qū)。對(duì)于甲狀腺癌，尤其是甲狀腺乳頭狀癌，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是經(jīng)常發(fā)生的，有研究發(fā)現(xiàn)，隨著原發(fā)灶體積的增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也會(huì)

29、升高。因此，雖然沒(méi)有淋巴結(jié)增大，但是對(duì)于甲狀腺內(nèi)的原發(fā)灶是T3期或T4期時(shí)，也應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性的淋巴結(jié)手術(shù)清掃（C級(jí)）。,頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分規(guī)定如下：第Ⅰ區(qū)：包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。 第Ⅱ區(qū)：為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至 舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突 肌后緣，為該肌所覆蓋。 第Ⅲ區(qū)

30、：為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，從舌骨水平至肩胛舌骨肌與 頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與Ⅱ區(qū)同。 第Ⅳ區(qū)：為頸內(nèi)靜脈淋巴下組，從肩胛舌骨肌到鎖骨上。前后 界分區(qū)司。 第Ⅴ區(qū)：為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴 結(jié)，后界為斜方肌，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為 鎖骨。 第Ⅵ區(qū)

31、：為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)或稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣 管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)，咽后淋巴結(jié)也屬 這一組。這一區(qū)兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下 界為胸骨上窩。,2 放射性碘131治療,131I治療的應(yīng)用建議遵循如下原則：T1（4cm，4cm，≥45歲） 應(yīng)該應(yīng)用。B級(jí)。T3（任何大小，任何年齡，只有包膜外微浸潤(rùn)）有高危因素的患者可以應(yīng)用。I級(jí)。

32、T4（有包膜外肉眼可見(jiàn)的浸潤(rùn)） 應(yīng)該應(yīng)用。B級(jí)。Nx和N0（沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 一般可不應(yīng)用。I級(jí)。N1（45歲） 有高危因素的患者建議應(yīng)用。C級(jí)。M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）必須應(yīng)用。A級(jí)。,2 放射性碘131治療-清甲,甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分級(jí)低危①?zèng)]有頸部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②手術(shù)完全切除所有原發(fā)病灶；③原發(fā)病灶沒(méi)有周圍侵潤(rùn)；④原發(fā)病灶的組織學(xué)檢查無(wú)侵襲性表現(xiàn)、沒(méi)有血管侵潤(rùn)；⑤首次131I治療僅可見(jiàn)甲狀腺位置有少量殘留組織、未見(jiàn)任何轉(zhuǎn)移灶。

33、中危①原發(fā)病灶有對(duì)周圍組織的輕度侵潤(rùn)（鏡下侵潤(rùn)）；②131I治療清除甲狀腺后，有能夠攝131I的轉(zhuǎn)移病灶清晰顯像；③原發(fā)病灶的組織學(xué)有侵襲性表現(xiàn)、有血管侵潤(rùn)。高危①原發(fā)病灶有對(duì)周圍明顯侵潤(rùn)（肉眼可見(jiàn)的侵潤(rùn)）；②手術(shù)沒(méi)有完全切除所有原發(fā)病灶；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④131I治療后可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移灶與Tg的升高不成比例，Tg異常升高。,放射性131I治療,低?；颊咔寮壮晒?，至少每1年一次隨訪（B級(jí)）；中危和高危患者清甲成功后，要求至少每6-12個(gè)月進(jìn)行

34、隨訪（B級(jí)），131I清灶成功后隨訪時(shí)還要求進(jìn)行診斷性131I掃描（C級(jí)）。第三版指南對(duì)甲狀腺癌治愈（無(wú)瘤狀態(tài)）的定義是：①臨床沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移灶；②影像學(xué)檢查陰性；③在沒(méi)有TgAb干擾的前提下，無(wú)論在TSH抑制狀態(tài)下還是刺激狀態(tài)下，Tg均為陰性（測(cè)不到）。,術(shù)中圖片,,術(shù)中圖片,,,術(shù)中圖片,,盡管甲狀腺手術(shù)的安全性已經(jīng)穩(wěn)步提升，但仍然可能出現(xiàn)一些無(wú)法預(yù)料的不良事件。只要進(jìn)行手術(shù)，就不可避免會(huì)有并發(fā)癥出現(xiàn)，這也使得手術(shù)方式和技巧

35、得到不斷完善。隨著甲狀腺手術(shù)技巧的提高，出血、感染等并發(fā)癥已能夠得到有效控制和預(yù)防，手術(shù)并發(fā)癥主要集中在喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，尤其在行甲狀腺全（近全）切除手術(shù)時(shí)更可能發(fā)生損傷，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生也需要重視。,單側(cè)喉返神經(jīng)損傷尚能通過(guò)對(duì)側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)來(lái)代償，雙側(cè)的喉返神經(jīng)損傷則會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、窒息等危及生命的情況，需要立刻行氣管切開(kāi)。,,甲狀旁腺有調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣、磷代謝的功能，由于其體積很小，緊貼甲狀腺，顏色與正常脂肪組織相似。因此，

36、在甲狀腺手術(shù)中極易損傷。如果部分甲狀旁腺誤切除或損傷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，如果甲狀旁腺全部被切除或損傷，則會(huì)出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下，病人須長(zhǎng)期口服鈣劑治療。,,甲狀腺手術(shù)雖然是治療甲狀腺疾病的重要方法之一，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者也必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的甲狀腺手術(shù)培訓(xùn)，以降低或避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。我們建議在甲狀腺全（近全）切除術(shù)中采用“精細(xì)化”被膜解剖技術(shù)顯露甲狀旁腺，喉返神經(jīng)則建議全程顯露。條件允許時(shí)可以使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)

37、設(shè)備和納米碳示蹤劑,,甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診治對(duì)于提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有著非常重要的作用，甲狀腺手術(shù)無(wú)論大小之分均應(yīng)該做到術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后密切隨訪，只有這樣才能真正做到既避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又使病人收益。,預(yù)防,1.盡量避免多次接受頸部放射性檢查及照射。 　　2.每年定期檢查甲狀腺功能及結(jié)節(jié)性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 　　3.有過(guò)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)史者，也應(yīng)定期復(fù)查，避免復(fù)發(fā)。 　　4.甲狀腺結(jié)節(jié)服用甲狀腺激素治