妊娠期高血壓疾病的規(guī)范化診治

1、1,妊娠期高血壓疾病的規(guī)范化診治,河北省人民醫(yī)院Hebei General Hospital郭藝芳Guo, Yifang,2,妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識,顧問：劉力生、趙連友主席：孫寧玲、李南方、祝之明、楊慧霞執(zhí)筆專家：郭藝芳、陳源源共識專家組成員（按姓氏拼音排序） 陳魯原 陳源源 初少莉 黨愛民 郭藝芳 郝玉明 華 琦 姜一農(nóng) 李南方 劉 蔚 孫寧玲 孫 瑜

2、 孫躍民 陶 軍 王 浩 吳海英 謝良地 嚴(yán)曉偉 楊慧霞 張維忠,《中華高血壓雜志》 2012年11期,3,妊娠期高血壓疾病分類,美國婦產(chǎn)科學(xué)會分類法（1）慢性高血壓（2）妊娠高血壓（3）子癇前期與子癇（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期與子癇,4,妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復(fù)正常輕度高血壓：140-159mmHg/90-99mmHg

3、重度高血壓：≥160/100mmHg，或未達此值但已并發(fā)高血壓相關(guān)性靶器官損害,慢性高血壓,5,妊娠高血壓,妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓尿蛋白陰性，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正?？赡軙M展為子癇前期部分可能進展為原發(fā)性高血壓晚期產(chǎn)后高血壓：妊娠期血壓正常，產(chǎn)后幾周或幾個月時出現(xiàn)高血壓。具有自限性，血壓多于產(chǎn)后1年內(nèi)恢復(fù)正常。若產(chǎn)后血壓持續(xù)增高，可診斷為慢性高血壓,6,輕度子癇前期：妊20周以后首次出現(xiàn)Bp≥140/90 mmHg,

4、 尿蛋白 ≥ 300mg/24hr或（ + ），可伴有上腹部不適，頭痛等癥狀 重度子癇前期：Bp≥160/110mmHg，尿蛋白≥ 2.0g/24hr或(+ +),血肌酐>106цmol/l, 血小板<100×109/L，血LDH、ALT或AST上升，持續(xù)頭痛或視覺障礙，持續(xù)性上腹部不適 子癇：子癇前期孕婦抽搐而不能用其他原因解釋,子癇前期與子癇,7,1. 妊娠20周前無蛋白尿的高血壓患者，新近發(fā)現(xiàn)蛋白尿≥30

5、0mg/24h2. 妊娠20周前有高血壓和蛋白尿的患者，突然發(fā)生蛋白尿加劇或血壓升高或血小板<100×109/L,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,8,降壓目標(biāo)及時機,妊娠期最佳血壓目標(biāo)值尚無一致意見 短期降壓治療能否改善輕度高血壓孕婦的預(yù)后，以及是否會對胎兒產(chǎn)生不良影響尚不清楚 不論應(yīng)用何種降壓藥物使平均動脈壓過度降低，均可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常 妊娠前已接受降壓藥物治療的孕婦應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，避免因血壓過低而增加胎兒

6、畸形的風(fēng)險對于輕度高血壓孕婦（血壓<160/100mmHg）可密切觀察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療血壓≥160/100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時應(yīng)考慮藥物治療,9,降壓藥物的選擇,甲基多巴：首選。不影響胎盤及胎兒血流動力學(xué)，但降壓作用較弱，常需聯(lián)合其他藥物降壓拉貝洛爾：可首選。兼有α/β受體阻滯劑作用，降壓作用顯著且副作用較少美托洛爾緩釋劑：也可選用。選擇性β1受體阻滯劑普萘洛爾：不宜選用。非選擇性β受體阻滯劑，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎

7、兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸暫停阿替洛爾：不宜選用。影響胎兒血流動力學(xué)狀態(tài)而導(dǎo)致妊娠早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,10,硝苯地平：妊娠早中期服用不會對胎兒產(chǎn)生不良影響。降壓作用迅速，可能因反射性增高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性而增加心血管事件，不建議舌下含化其他鈣拮抗劑（氨氯地平、地爾硫卓、維拉帕米）：對胎兒的安全性仍有待論證，但目前尚無關(guān)于此類藥物導(dǎo)致胎兒畸形的報道臨產(chǎn)孕婦服用鈣通道阻滯劑可能會影響子宮收縮，在臨床應(yīng)用時需要注意,降壓藥物的選擇,1

8、1,利尿劑：爭議較大。利尿劑可使子癇前期孕婦血容量不足，導(dǎo)致胎兒畸形及電解質(zhì)紊亂。但薈萃分析顯示利尿劑并不會對胎兒產(chǎn)生不利影響，并可使孕婦獲益。建議——妊娠前已服用利尿劑者繼續(xù)應(yīng)用，如并發(fā)子癇前期應(yīng)停止服用 RASI（ACEI、ARB、直接腎素抑制劑）：絕對禁用?？蓪?dǎo)致早期妊娠婦女胎盤血流灌注下降，以及羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、腎功能衰竭、低出生體重、心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)，并導(dǎo)致妊娠中晚期婦女出現(xiàn)腎功能不全、

9、羊水過少、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全、心血管畸形等,降壓藥物的選擇,12,肼屈嗪：靜脈注射或肌肉注射，最常用于惡性高血壓的治療拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、美托洛爾、或甲基多巴的靜脈劑型：可選用。尼卡地平降壓作用顯著，靜脈應(yīng)用時應(yīng)從小劑量開始，避免引起低血壓反應(yīng)硝普鈉：可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險，除非其他藥物療效不佳時不建議使用,降壓藥物的選擇,13,目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的，均可能對母嬰產(chǎn)生潛在危害為妊娠期高血壓

10、患者選擇藥物時應(yīng)權(quán)衡利弊正確的監(jiān)測和治療，配合生活方式和飲食習(xí)慣調(diào)整有助于改善孕婦及胎兒預(yù)后,降壓藥物的選擇,14,子癇前期和子癇：降壓治療,降壓治療的目的：延長孕齡，努力保證胎兒成熟降壓治療目標(biāo)值尚無一致意見。相對于一般高血壓患者，妊娠期患者啟動藥物治療的血壓界值要更高寬松降壓策略有助于延長孕齡，但可增加新生兒呼吸窘迫綜合征、孕婦嚴(yán)重高血壓及產(chǎn)前住院的風(fēng)險尚無確鑿證據(jù)表明降壓治療可改善輕度子癇前期患者預(yù)后。激進的降壓治療不能改

11、善患者預(yù)后，反而可能增加早產(chǎn)風(fēng)險,15,血壓輕度升高者密切觀察，不宜積極降壓藥物治療嚴(yán)重高血壓可增加腦出血發(fā)生率，需要及時控制血壓＞160/110mmHg時應(yīng)啟動降壓藥物治療，使血壓維持在140-155/90-105mmHg的范圍,子癇前期和子癇：降壓治療,16,重度子癇前期患者血壓急劇升高時，可靜脈應(yīng)用拉貝洛爾及肼屈嗪對于距預(yù)產(chǎn)期時間較長的重度子癇前期患者可采取期待療法，并口服拉貝洛爾或硝苯地平控制血壓,子癇前期和子癇：降壓治療

12、,17,肼屈嗪：口服10-20mg，2-3次/日。 靜脈滴注：40mg+5%葡萄糖液500ml靜滴。用藥維持舒張壓在90-100mmHg為宜。嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者禁用硝苯地平：口服10mg，3-4次/日，24小時量不超過60mg拉貝洛爾： 50mg+5%葡萄糖液靜脈滴注，待血壓穩(wěn)定后改為口服100mg，2次/日硝普鈉：用法為50mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢靜脈滴注。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率。其代謝產(chǎn)物對胎兒有毒性作

13、用，不宜于妊娠期使用,子癇前期和子癇：降壓治療,18,子癇前期和子癇：硫酸鎂的應(yīng)用,子癇前期-子癇的首選解痙藥物在預(yù)防抽搐發(fā)作及再發(fā)，降低孕婦死亡率方面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥物，還可降低胎盤早剝的發(fā)生率輕度子癇前期患者抽搐發(fā)生率較低，是否可因預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂而獲益尚存在爭議,19,用藥方案： 靜脈給藥:首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖液 20ml緩慢靜脈注入（不少于10分鐘），繼以 25%硫酸鎂60ml+10%葡萄糖液1000