妊娠期高血壓疾病診治指南版醫(yī)學(xué)

1、妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組,1,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母兒死亡為臨床特點(diǎn)。在過去十年內(nèi)，對(duì)子癇前期的認(rèn)識(shí)已取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。但是，包括美國(guó)在內(nèi)，對(duì)妊娠期高血壓疾病的分類、診斷和處理方案仍不規(guī)范。,2,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,2011年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AC

2、OG)成立了關(guān)于妊娠期高血壓疾病工作組(American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy)，該工作組由17名來自產(chǎn)科學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)、高血壓、內(nèi)科學(xué)、腎臟學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)、生理學(xué)和患者宣傳等領(lǐng)域的專家組成。,3,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,主要有3個(gè)任務(wù)： (1)回顧全球已經(jīng)發(fā)表

3、的妊娠期高血壓疾病領(lǐng)域的文獻(xiàn)并進(jìn)行循證分級(jí)評(píng)價(jià)，總結(jié)信息。 (2)理解這些信息并形成臨床指南。 (3)確立實(shí)驗(yàn)室和臨床研究的任務(wù)和方向。2013年11月，備受關(guān)注的ACOG-“Hypertension in Pregnancy”通過ACOG官方雜志“OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”發(fā)布（以下簡(jiǎn)稱ACOG2013版指南）。,4,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,該指南分為10章節(jié)，分別是：一

4、、妊娠期高血壓疾病的分類和診斷(一)妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg(10mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白陰性。,5,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(二)子癇前期ACOG2013版指南中子癇前期診斷的最大變化為：不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時(shí)伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：,6

5、,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(1)血小板減少(血小板計(jì)數(shù)< 100x109/L)。(2)肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常參考值2倍以上）。(3)腎功能損害（血肌酐升高大于97.2μmol/L或?yàn)檎⒖贾?倍以上）。(4)肺水腫。(5)新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。,7,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,ACOG2013版指南中妊娠期高血壓疾病的血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)未變，尿蛋白診斷標(biāo)準(zhǔn)有3個(gè)：尿蛋白定量≥300mg

6、/24h，尿蛋白／肌酐≥0.3或者尿蛋白定性(+)（僅用于定量方法不可用時(shí)）。特別強(qiáng)調(diào)，盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時(shí)間，建議采用尿蛋白／肌酐比值。,8,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,ACOG2013版指南建議將子癇前期分為無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期(preeclampsia without severe features)和伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期(preeclampsia with severe features)。子癇

7、前期分為“輕度”或“重度”并不科學(xué)，因?yàn)樽影B前期是漸進(jìn)的過程，“輕度子癇前期”只能代表診斷時(shí)的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將轉(zhuǎn)為重度子癇前期。,9,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,新進(jìn)研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大，大量蛋白尿(≥5g/24h)不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，由于子癇前期胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)與一般FGR的處理方式類似，同時(shí)FGR的發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,

8、10,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,以下表現(xiàn)則作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)： (1)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg(臥床休息，兩次血壓測(cè)量間隔至少4h)。 (2)血小板減少（血小板<100X109／L）。(3)肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常參考值2倍以上）。,11,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(4)腎功能損害（血肌酐升高大于97.2μmol/L或?yàn)檎⒖贾?倍以上）。

9、(5)肺水腫。 (6)新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。,12,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(三)子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。(四)妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。,13,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(五)慢性高血壓并發(fā)子癇前期,14,妊娠期高血壓疾病診治指南

10、(2013)版,子癇前期的預(yù)測(cè)許多因素會(huì)增加子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)注意部分子癇前期也可出現(xiàn)在無明顯危險(xiǎn)因素的首次妊娠婦女中。以下為子癇前期的臨床危險(xiǎn)因素：,15,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(1)初產(chǎn)。 (2)前次妊娠并發(fā)子癇前期。 (3)慢性高血壓和（或）慢性腎臟疾病。 (4)血栓病史。 (5)多胎妊娠。 (6)體外受精一胚胎移植。,16,妊娠期高血壓疾病診治

11、指南(2013)版,(7)子癇前期家族史。 (8)1型糖尿病或2型糖尿病。 (9)肥胖。 (10)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(11)高齡（≥40歲）。,17,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,ACOG2013版指南提出，利用以上臨床危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)子癇前期有一定的價(jià)值，其對(duì)早發(fā)型子癇前期的檢出率為37%，晚發(fā)型子癇前期的檢出率為29%，假陽性率為5%。目前尚無獨(dú)立可靠的預(yù)測(cè)子癇前期的方法。子宮動(dòng)脈多普勒超

12、聲檢查聯(lián)合生化標(biāo)志物檢測(cè)，可能對(duì)早發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。,18,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,二、診斷(一)病史注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病等病史，了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。,19,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(二)高血壓的診斷血壓的測(cè)量，：測(cè)量血壓前被測(cè)者至少安靜休息5min。測(cè)量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測(cè)

13、量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平(Ⅱ-2A)。妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30／15 mmHg，但低于140／90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4 h或以上復(fù)測(cè)血壓，如2次測(cè)量均為收縮壓≥140 mm Hg和 (或)舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓患者 [收縮壓≥160mmHg和(或)舒

14、張壓≥110mmHg]，為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓。,20,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(三)尿蛋白檢測(cè)和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測(cè)尿常規(guī)(Ⅱ-2B)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿?？梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測(cè)24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0．3 g／24 h或隨機(jī)尿蛋白≥300 mg／L(即30mg／dl)或尿蛋白定性≥(+)定義為蛋白尿。,21,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(四)輔助檢查1．妊娠期

15、高血壓應(yīng)定期進(jìn)行以下常規(guī)檢查：(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；(3)肝功能；(4)血脂；(5)腎功能；(6)心電圖；(7)B超。,22,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,2．子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的檢查項(xiàng)目：(1)眼底檢查；(2)凝血功能；(3)血電解質(zhì)；(4)超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?6)心臟彩超及心功能測(cè)定；(7)B超檢查胎兒 發(fā)育、

16、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血流指數(shù)；(8)必要時(shí)行頭顱CT 或MRI檢查。,23,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。(1)妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療。(2)子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，

17、有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。(3)子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。(5)慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。,24,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(一)評(píng)估和監(jiān)測(cè)妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化以及各種不良刺激等均可能導(dǎo)致病情加重。因此，對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估十分重

18、要。監(jiān)測(cè)和評(píng)估的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生(Ⅲ-B)。,25,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,1．基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀，檢查血壓、血尿常規(guī)、體質(zhì)量、尿量、胎心、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。2．孕婦的特殊檢查：包括眼底檢查、凝血功能、心肝腎功能、血脂、血尿酸和電解質(zhì)等檢查(Ⅲ-B)。3．胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和臍動(dòng)脈

19、血流等(Ⅲ-B)。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化 (Ⅲ-B)。,26,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(二)一般治療1．地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療；輕度子癇前期患者應(yīng)評(píng)估后決定是否院內(nèi)治療；重度子癇前期、子癇患者均應(yīng)住院治療。2．休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息 (Ⅰ-D)。保證攝人充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝人 (Ⅱ-2D)。3．鎮(zhèn)靜：為保證充

20、足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2．5～5．0 mg。,27,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(三)降壓治療降壓治療的目的是預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160 mm Hg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～155 mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～

21、105 mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130～139 mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89 mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大，且血壓不可低于130／80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(III-B)。,28,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,常用的口服降壓藥物有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡

22、地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪” (Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用 (Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。,29,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,1．拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50～150mg口服，3～4次／d。靜脈注射：初始劑量20

23、 mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220 mg。靜脈滴注：50～100mg加入5％葡萄糖溶液250～500 ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴，速；血壓穩(wěn)定后改口服。2．硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5～10mg口服，3～4次／d，24 h總量不超過60 mg。緊急時(shí)舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。,30,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,3．尼莫地平

24、：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20～60 mg口服，2～3次／d；靜脈滴注：20～40 mg加入5％葡萄糖溶液250 ml，每天總量不超過360 mg。4．尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40 mg，3次／d。靜脈滴注：1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。,31,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,5．酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10～20mg溶人5

25、％葡萄糖溶液100～200 ml，以10 ug／min的速度靜脈滴注；必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。6．甲基多巴：為中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每天3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2 g／d。,32,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,7．硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10 pg／min

26、靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50ug／min。8．硝普鈉：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5％葡萄糖溶液500ml按0．5～0．8 ug·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4h。,33,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(四)硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(Ⅰ-A)，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥 (Ⅰ

27、-A)。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物””(Ⅰ-A)。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮草類(如地西泮)用于子癇的預(yù)防或治療。對(duì)于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(Ⅰ-C)。,34,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,1．用法：(1)控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量2．5～5．0g，溶于10％葡萄糖溶液20 ml靜脈推注(15～20 min)，或5％葡

28、萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1～2g／h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法：25％硫酸鎂20m1+2％利多卡因2 m1臀部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量25～30g(Ⅰ-A)。(2)預(yù)防子癇發(fā)作(適用于子癇前期和子癇發(fā)作后)：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6～12h，24h總量不超過25 g.用藥期間每天評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。,35,妊娠期高血壓疾

29、病診治指南(2012)版,2．注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol／L，超過3.5 mmol／L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：(1)膝腱反射存在；(2)呼吸≥16次／min； (3)尿量≥25 ml／h(即≥600ml/d)；(4)備有10％葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢(5～10 min)靜脈推注10％葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減

30、量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。,36,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(五)擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫(Ⅱ-1B)，不推薦擴(kuò)容治療 (Ⅰ-E)。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。除非有嚴(yán)重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩失血)或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米””(Ⅰ-D)。,37,妊娠期高

31、血壓疾病診治指南(2012)版,(六)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇 (III-B)。1．地西泮：2．5～5．0 mg口服，2-3次 ／d，或者睡前服 用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射(>2 min)有助于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。 2．苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30 mg／次，3次／d?？刂谱影B

32、時(shí)肌內(nèi)注射0.1 ，起效快，但不推薦常規(guī)使用。,38,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,3．冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪(50 mg)、哌替啶 (100mg)和異丙嗪(50mg)3種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1／3～1／2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5％葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對(duì)母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。,

33、39,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(七)利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。,40,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(八)促胎肺成熟孕周<34周的子癇前期患者產(chǎn)前預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖

34、皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(Ⅰ-A)。用法：地塞米松5 mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)2 d；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2 d；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥”“。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。,41,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(九)分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況

35、無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是惟一有效的治療措施。1．終止妊娠時(shí)機(jī)：(1)妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后。(2)重度子癇前期患者：孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期患者可考慮終止妊娠12…(Ⅲ-B)。(3)子癇：控制2h后可考慮終止妊娠。,42,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,2．終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(

36、Ⅱ-2B)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。3．分娩期間的注意事項(xiàng)：(1)注意觀察自覺癥狀變化；(2)監(jiān)測(cè)血壓并應(yīng)繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg(Ⅱ-2B)；(3)監(jiān)測(cè)胎心變化；(4)積極預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)；(5)產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D)。,43,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(十)子癇的處理子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理包括一般急診處理，控制

37、抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時(shí)終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意與其他強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進(jìn)行鑒別。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器的功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)。,44,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,1．一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè))等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷

38、2．控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。硫酸鎂用法及注意事項(xiàng)參見“三、(四)硫酸鎂防治子癇”。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐(I-E)，具體參見“三、(六)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用”。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48 h，至少住院密切觀察4 d。,45,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,3．控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160 m

39、m Hg，舒張壓≥110 mm Hg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B)，具體參見“三、 (三)降壓治療”。4．適時(shí)終止妊娠：子癇患者抽搐控制2h后可考慮終止妊娠。分娩方式參見“三、(九)分娩時(shí)機(jī)和方式”。,46,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(十一)產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48 h預(yù)防產(chǎn)后子癇.子癇前期患者產(chǎn)后3～6 d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能

40、反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，因此，此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白l (Ⅲ-B)。如血壓≥160／ 110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外) (Ⅲ-B)。注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量。患者在重要臟器功能恢復(fù)正常后方可出院(Ⅲ-1)。,47,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,四、管理1．健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過教育提高公眾對(duì)

41、于本病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2．危重患者轉(zhuǎn)診：重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療的同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救。,48,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,3．轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，必須做好病情資料的交接。4．接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)

42、療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。5．遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后6周后)：患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會(huì)診。,49,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,6．妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠(yuǎn)期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風(fēng)險(xiǎn)增加。計(jì)劃再生育者，如距本次妊娠間隔時(shí)間10年，子癇前期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加(Ⅱ-2D)。應(yīng)充分告

43、知患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)篩查與自我健康管理。建議進(jìn)行如下檢查：尿液分析、血電解質(zhì)、血肌酐、空腹血糖、血脂檢測(cè)及標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅲ-Ⅰ)。,50,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,7．鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣(Ⅰ-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制食鹽攝人(<6g／d)、戒煙等。鼓勵(lì)超重患者控制體質(zhì)量[體質(zhì)指數(shù)(BMl)：18.5～25.0 kg／m，腹圍<80cm，以減小再次妊娠時(shí)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ-2A)并利于長(zhǎng)期健康(I-A)

44、。,51,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版附：HELLP綜合征的診斷和治療,HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及低血小板計(jì)數(shù)為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大，要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查(Ⅲ-A)。,52,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)1．血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20．5~xmoL／L(即1．2 mg／d1)，

45、血清結(jié)合珠蛋白<250 mg／L。2．肝酶升高：ALT≥40U／L或AST≥70 U／L，LDH水平升高。3．血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<100X10’／L。LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠期急性脂肪肝等鑒別。,53,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(二)

46、治療HELLP綜合征必須住院治療(Ⅲ-A)。在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上(Ⅲ-A)，其他治療措施包括：1．有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素。血小板計(jì)數(shù)：(1)>50X10／L且不存在過度失血或血小板功能異常時(shí)，不建議預(yù)防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板(Ⅱ-2D)；(2)<50X10／L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療 (Ⅲ-1)；(3)<50X1／L且血小板計(jì)數(shù)迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血，包括

47、血小板(Ⅲ-工)；(4)<20X10／L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。,54,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,2．適時(shí)終止妊娠：(1)時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行期待治療 (Ⅱ-2C)。(2)分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征(Ⅲ-B)。(3)麻醉：血小板計(jì)數(shù)>

48、;75 X10’／L，如無凝血功能障礙和進(jìn)行性血小板計(jì)數(shù)下降，首選區(qū)域麻醉 (Ⅲ-B)。3．其他治療：目前尚無足夠證據(jù)評(píng)估血漿置換或血液透析在HELLP綜合征治療中的價(jià)值[：‘](Ⅲ-1)。,55,分娩方式,剖宮產(chǎn)可提高重度子癇前期的圍產(chǎn)兒存活率，尤其是孕周≤34周，嚴(yán)重FGR者子癇前期，陰道分娩較剖宮產(chǎn)佳，可避免手術(shù)應(yīng)激的影響。如果處理合適，等待數(shù)個(gè)小時(shí)不會(huì)增加母親的危險(xiǎn)，一旦決定需要終止妊娠，就需要積極進(jìn)行引產(chǎn)。如果胎兒孕周較

49、早，母胎情況穩(wěn)定，可等待48小時(shí)，可使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟一旦決定要終止妊娠，通常是要在24小時(shí)內(nèi)終止妊娠。宮頸條件不好的，應(yīng)先使用促宮頸成熟制劑（如普貝生），再嘗試引產(chǎn)。如果不能夠及時(shí)分娩，可考慮剖宮產(chǎn)，如果有其它的產(chǎn)科指征，也可行剖宮產(chǎn),56,剖宮產(chǎn)指征,病情嚴(yán)重：Hellp、MAP≥140mmHg，妊娠期高血壓性心臟病等宮頸條件不成熟，引產(chǎn)失敗胎兒窘迫子癇抽搐不能控制其他：胎盤早剝，前置胎盤,57,抗抽搐藥物,硫酸鎂

50、較苯妥英鈉能更有效減少妊娠高血壓和子癇前期患者發(fā)生子癇的頻率硫酸鎂可在臨產(chǎn)、分娩及產(chǎn)后給藥 可減少子癇的發(fā)生幾率硫酸鎂對(duì)重度子癇有利輕度妊娠高血壓或子癇前期是否有益?腎功能異常者使用硫酸鎂時(shí)應(yīng)減量,58,急性高血壓的治療,血壓極度升高、或子癇前期患者血壓突然升高、 發(fā)生于產(chǎn)程中，必須降壓治療舒張壓持續(xù)≥105mmHg 達(dá)到110mmHg時(shí)開始治療 既往血壓小于75mmHg，當(dāng)血壓持續(xù)≥100mmH

51、g，應(yīng)考慮治療藥物：快速降壓，不降低心臟輸出量 逆轉(zhuǎn)子宮胎盤的血管收縮 不對(duì)母胎造成不利影響,59,表Ⅳ 急性高血壓的治療,60,注意：突然血壓下降，尤其是起效快速藥物。如硝苯地平目標(biāo)；逐漸將血壓降至正常靜脈用藥較口服或肌注安全，因?yàn)槿菀淄Ｋ幊Ｓ盟幬铮弘卤絿}嗪，可靜脈或肌注給藥硝酸甘油：30～40μg/min，開始5 μg/min， 3～ 5分鐘增加一次酚妥拉明：1

52、0 ～40mg加入5％GS500ml，滴速0.04～ 0.1mg/min,61,硝苯地平作用非?？?，在口服后10～20分鐘，動(dòng)脈血壓可明顯下降FDA尚未批準(zhǔn)用于高血壓的治療可能導(dǎo)致致命或非致命性的心血管事件同時(shí)使用硫酸鎂時(shí)，尤需小心肼苯噠嗪、硝苯地平、柳氨芐心定治療急性高血壓無效時(shí)，可考慮硝普鈉治療,62,預(yù)測(cè),高危因素 40 多胎 有高血壓病史 GDM 肥胖 免疫系統(tǒng)疾病 血栓 孕婦本身低體重兒母胎血流動(dòng)力學(xué) RI PIS

53、/D 子宮動(dòng)脈 胎兒臍動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) HCT>0.35,全血黏度>3.6,血漿黏度>1.6.尿鈣測(cè)定 尿鈣/肌酐5.9mg/L,33% 可能。,63,預(yù)防,心情愉快適當(dāng)活動(dòng)良好飲食控制體重注意休息補(bǔ)鈣 1－2g/天 阿司匹林50－150mg/d,孕中晚期,64,妊娠期高血壓心臟病,左心負(fù)荷增加，低蛋白血癥，冠脈痙攣，低排高阻，急性左心衰干咳，呼吸困難，發(fā)紺，粉紅色泡沫痰，心率快>12

54、0,奔馬律，收縮期雜音，濕羅音，心臟擴(kuò)大，肺紋增粗。處理 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管 激素 橡皮條綁下肢 心鈉素 終止妊娠 麻醉選擇 液體控制,65,胎盤早剝,妊娠期高血壓疾病容易發(fā)生 出血 腹痛 注意不典型病例 不要迷信B超及時(shí)終止妊娠 子宮卒中處理 凝血異常處理 最近2例病例,66,深靜脈栓塞,上矢狀竇栓塞 高顱壓 原因：血栓形成解剖基礎(chǔ) 上矢狀竇有10余條橫隔小梁，大腦

55、上靜脈注入竇內(nèi)的血流方向與竇內(nèi)血流方向相反，減慢血流形成渦流，椎靜脈與顱內(nèi)靜脈相通，無瓣膜控制血流方向，容易形成栓塞。妊娠期高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn) 頭痛劇烈 脹痛 惡心 嘔吐視力減退 視乳頭水腫 嗜睡 昏迷 癲癇發(fā)作,67,我科病例,死亡1例轉(zhuǎn)珠江醫(yī)院1例。,68,,神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征CT MRI 腦血管造影鑒別診斷 子癇 重癥產(chǎn)后感染 電解質(zhì)紊亂 中暑 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化腦栓塞 治療 溶栓 降顱壓 手術(shù) 終止妊娠