妊娠期高血壓疾病診治規(guī)范

1、病例1、,患者XX，女，24歲，初產(chǎn)婦。因停經(jīng)29周，雙下肢水腫1+月，視物模糊3天?；颊呶炊ㄆ诋a(chǎn)前檢查，1+月前出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后不緩解，水腫逐漸蔓延至 全身。3天前感視物模糊，伴頭暈、偶有頭痛，經(jīng)建議到眼科就醫(yī)，查血壓180/120mmHg，未看產(chǎn)科并回家。在家中抽搐一次，急診送入我院。入院查：血壓200/130mmHg.,病例2、,患者XXX，女，34歲，經(jīng)產(chǎn)婦。因停經(jīng)35周，胸悶、咳嗽伴夜間不能平臥1+周，急診入院。患者未定

2、期產(chǎn)前檢查。1+周前出現(xiàn)咳嗽、無痰。產(chǎn)科就診，血壓150/100mmgh，建議住院?；颊咦孕械胶粑鼉?nèi)科就醫(yī)，考慮“肺部感染”，回當?shù)乜垢腥局委?天，癥狀未緩解。因出現(xiàn)呼叫困難，不能平臥，咳白色泡沫痰來我急診科科就診。查：血壓180/120mmHg，心率120次/分，滿肺可聞及干濕性羅音，全身重度水腫。,妊娠高血壓疾病分類,定義：1972年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學術(shù)委員會針對妊娠高血壓進行了定義及分類，推薦使用妊娠期高血壓疾病的分類如下：妊娠期

3、高血壓：幻燈片 21子癇前期：輕度：輕度子癇前期 重度：重度子癇前期子癇：子癇妊娠前慢性高血壓（任何病因）：妊娠合并慢性高血壓 慢性高血壓并發(fā)妊娠妊娠高血壓（任何原因）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓并發(fā)子癇前期 慢性高血壓并發(fā)子癇,注意：該分類中子癇前期被分為輕度子癇前期和重度子癇前期，替代了子癇前期輕度及重度的概念。水腫不作為診斷標準,診 斷,高血壓的診斷同一手臂

4、至少2次測量的收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴密觀察對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應間隔4小時或以上復測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓,診 斷,尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應檢測尿蛋白(Ⅱ-2B)尿蛋白檢查選用中段尿?qū)梢勺影B前期孕婦應測24h尿蛋白定量

5、蛋白尿尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）,診 斷,輔助檢查常規(guī)檢查項目血、尿常規(guī)肝功能、血脂腎功能、尿酸凝血功能心電圖胎心監(jiān)測超聲檢查胎盤、胎兒、羊水情況,診 斷,酌情選擇檢查項目眼底檢查凝血功能系列：血漿凝血酶原時間、凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間、血漿纖維蛋白原、凝血酶原國際標準化比率、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、D-二聚體、AT-3、3P試驗血電解質(zhì)動脈血

6、氣分析超聲等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器心臟彩超及心功能測定超聲檢查臍動脈、子宮動脈等血流量頭顱CT或MRI檢查,鑒別診斷：,子癇前期應注意與下列疾病相鑒別： 肝炎、膽囊疾病、消化性潰瘍、胃腸炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、溶血性尿毒癥、TTP、AFLP。TTP（血栓性血小板減少性紫癜）：是一種不常見的疾病，其特點是：發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎臟損害五大主征；典型病理改變?yōu)槲⒀h(huán)廣泛透明血栓形

7、成，引起相應供血的組織器官功能障礙。在妊娠和產(chǎn)后期間鑒別TTP和子癇前期或者子癇是非常困難的。一些學者建議每一個病例都應當作為子癇前期進行治療，除非在妊娠前就診斷明確或沒有妊娠高血壓的依據(jù)。該疾病診斷主要依靠血涂片查找破碎紅細胞。治療主要通過血漿置換或血漿輸入，禁止輸注血小板。,鑒別診斷：,AFLP是孕晚期可能發(fā)生的一種不常見、具有潛在致死性疾病。如果沒有診斷或治療，就可能發(fā)展為爆發(fā)性肝衰竭、黃疸、腦病、DIC、難以控制的胃腸道出血和

8、子宮出血，甚至死亡。一旦確診，應迅速終止妊娠及有力的支持治療。嚴重的子癇前期肝功能損害的治療與AFLP相似，故兩者的鑒別并不十分重要，均需要迅速結(jié)束分娩和孕婦支持治療。,處 理,治療目的預防重度子癇前期、子癇的發(fā)生降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后治療基本原則休息、鎮(zhèn)靜、解痙有指征地降壓、補充膠體、利尿密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠,一般治療,住院與否休息和飲食鎮(zhèn)靜,降壓治療,降壓治療目的

9、 預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥降壓指征應降壓：SBP≥160mmHg和DBP≥110mmHg可降壓：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg降壓治療目的 預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥降壓指征應降壓：SBP≥160mmHg和/DBP≥110mmHg可降壓：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg,輕度子癇前期的處理,依從性好，情況改善患者早產(chǎn)或未成熟胎兒：期

10、待治療；流動治療；每周就診2次；胎兒監(jiān)護；臥床休息；告知病人關(guān)于這種疾病的嚴重性每日測量體重；監(jiān)測血壓宮頸條件良好足月或成熟胎兒：明確的治療，預防抽搐，終止妊娠。,依從性差，或情況無改善者早產(chǎn)或未成熟胎兒：住院治療；監(jiān)測尿蛋白；胎兒監(jiān)護；臥床休息；規(guī)律飲食，限制鹽攝入；每日至少監(jiān)測4次血壓宮頸條件不佳，胎兒監(jiān)護正常期待治療，住院。,重度子癇前期的處理,治療目的： 預防重度子癇前期、子癇的發(fā)生；

11、 降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則： 休息、鎮(zhèn)靜、解痙； 有指征地降壓、補充膠體、利尿。 密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。,重度子癇前期的監(jiān)測,1. 詳細觀察臨床癥狀：有無頭痛、視覺異常、上腹部疼痛及體重的 迅速增加。2. 每4小時測量血壓一次；3. 定期檢查尿蛋白、血漿肌酐、血細胞比 容、 血小板計數(shù)、肝酶；4. 定期超聲檢查估價胎兒大小、 成熟度及羊水量；,重度子癇前期的處理,成熟胎

12、兒或者生長發(fā)育遲緩的未成熟胎兒或者有危險的胎兒特定治療預防抽搐（硫酸鎂）控制血壓（肼苯達嗪等）根據(jù)母胎情況采取陰道分娩或者剖宮產(chǎn)分娩,硫 酸 鎂,預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）負荷和維持劑量同控制子癇處理用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握一般每天靜滴6～12小時24小時總量不超過25g用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥療程24～48小時(I-A),重度子癇前期的治療-硫酸鎂的應用,用藥指征：控制子癇抽搐

13、及防止再抽搐；預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐。國內(nèi)常用方案： 靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射：首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加入10％葡萄液100ml中，半小時滴完；繼以25%硫酸鎂60ml加于5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，以每小時1g為宜，最快不超過2g。 肌肉注射：25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀部注射，每日1－2次。 每日總量為25－30g，用藥過程中需檢測鎂濃度。,硫酸鎂

14、的應用,在北美已有兩種被接受的硫酸鎂的治療方案。硫酸鎂有雙重作用，它影響神經(jīng)肌肉接頭的傳導，也影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。動物模型中證實有中樞抗抽搐作用，抑制大腦中N-甲基-D-天冬氨酸受體。,重度子癇前期的治療-硫酸鎂的應用,Pitchard方案： 負荷劑量：4分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注射4克（20毫升25%硫酸鎂）硫酸鎂，只適用于重度子癇前期或者子癇，之后隨即肌肉注射10克硫酸鎂，每側(cè)臀部5克。如果15分鐘后抽搐仍然繼續(xù)，則2分鐘內(nèi)注射2

15、克硫酸鎂，如果婦女體重高則注射4克。 維持劑量：每4小時肌肉注射5克硫酸鎂，雙側(cè)臀部輪流注射。Sibai方案： 負荷劑量：20分鐘內(nèi)靜脈注射6克硫酸鎂。 維持劑量：每小時靜脈給予2-3克硫酸鎂。 抽搐時候，予5分鐘內(nèi)快速靜脈推注2-4克硫酸鎂，如抽搐再發(fā)，于3分鐘內(nèi)推注巴比妥鈉250毫克。,降壓治療,常用口服降壓藥拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片常用靜脈降壓藥拉貝洛爾

16、、尼卡地平、酚妥拉明 硫酸鎂不可作為降壓藥使用禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),重度子癇前期的治療-降壓,對重度高血壓患者的急性期處理可口服硝苯地平，10mg，必要時30min后再服，以后10-20mg，Q6H-Q8H。對同時接受硫酸鎂治療的患者，要嚴密監(jiān)護，以防突然性血壓下降。拉貝洛爾：顯效快不引起血壓過低或反射性心動過速。可反復靜脈注射或持續(xù)靜脈使用。 靜脈使用：初始

17、量20毫克，以后40-80毫克，每次間隔10分鐘，直到取得滿意效果，或者總量達到220毫克終止。如果持續(xù)靜脈補液，初始量2毫克/min，靜脈注射大約5分鐘取得最大效果。 口服：初始量100毫克，每天2次，可逐漸增加到每天2400毫克。,重度子癇前期的治療-降壓,硝酸甘油：可明顯使血管擴張，也可以使動脈血管平滑肌擴張。低劑量硝酸甘油可降低前負荷，高劑量可降低后負荷。速度：10毫克/min，每5分鐘輸液速度加倍到效果滿意。硝

18、普鈉：為強有力的速效血管擴張劑，使血壓下降。因能通過胎盤且其代謝物對胎兒有毒性作用故不宜妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過高，其它藥物療效差可考慮使用。用法：硝普納稀釋液的初始劑量為0.25毫克/kg*min，并每5分鐘增加一倍直到取得滿意效果。使用前必須糾正低血容量以避免血壓突然大幅度下降。注意要避光，24h更換一次。,重度子癇前期的治療,休息。 鎮(zhèn)靜: 1）地西泮: 抽搐過程中不可用，以免心跳驟停。 2）冬眠藥物：廣

19、泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。氯丙嗪減少子宮胎盤血供，胎兒缺氧且母兒肝臟有毒副作用，僅限于硫酸鎂治療不佳者用。苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡，但6小時內(nèi)分娩結(jié)束。擴容：僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，可選用人白蛋白、血漿、全血。 利尿藥物:僅用于全身水腫、急性心力衰竭、水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者呋噻米（速尿）、甘露醇。,提示妊娠高血壓患者終止妊娠的參數(shù),分娩方式的選擇,足月子癇前期患者：液體出入平衡，血壓控制穩(wěn)

20、定可以嘗試陰道分娩。孕婦或胎兒情況不利或惡化，早產(chǎn)、或?qū)m頸未成熟，考慮剖宮產(chǎn)。全麻比局麻風險大，但當存在凝血障礙時局麻通常被禁止，全麻插管需使用降壓藥物，預防血壓在插管時上升。,產(chǎn)程和分娩,補液治療：分娩過程中，應保持左側(cè)臥位，并持續(xù)胎心監(jiān)測，靜脈補液速度75-125ml/hr，注意尿量。少尿時應通常需迅速結(jié)束分娩。（2小時以上尿量＜0.5ml/kg.hr）少尿連續(xù)2小時以上尿量<0.5ml/kg.h，可在嚴密監(jiān)護下快速輸

21、入500-1000毫升平衡液，注意肺水腫的癥狀和體征。必須使用血管擴張劑的時候，快速輸入1000毫升液體，可以使得血壓逐漸平衡下降，防止低血容量，患者使用血管擴張劑時血壓突然迅速下降，如果體液明顯出入不平衡，則需要控制液體限制到50毫升/h。,終止妊娠時機和方式,終止妊娠時機小于孕26周病情不穩(wěn)定者孕26～28周根據(jù)情況決定是否期待孕28～34周積極治療24～48小時病情仍加重，應終止妊娠孕34周后的重度子癇前期患者，考慮終止

22、妊娠孕37周后的輕度子癇前期可考慮終止妊娠 子癇控制2小時后可考慮終止妊娠,終止妊娠時機和方式,終止妊娠的方式原則上考慮陰道試產(chǎn)放寬剖宮產(chǎn)指征 分娩期間注意事項血壓控制在≤160/110 mmHg積極預防產(chǎn)后出血產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物,產(chǎn)后處理,產(chǎn)褥期處理(產(chǎn)后6周內(nèi))繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預防產(chǎn)后子癇，對于病情沒有改善或者HELLP綜合征持續(xù)惡化者，嚴密觀察和硫酸鎂治療可維持24hr以上。每天監(jiān)測血壓

23、及尿蛋白如產(chǎn)后2-3天，血壓≥150/100mmH需口服降壓藥治療，鈣通道阻滯劑是最常用的藥物。哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥物重要器官功能恢復正常后方可出院,產(chǎn)后處理,產(chǎn)后遠期隨訪(產(chǎn)后6周后)6周血壓未恢復，12周復查排除慢性高血壓遠期罹患高血壓、腎病、血栓形成的風險增大再生育間隔小于2年或大于10年，復發(fā)風險增大 鼓勵健康的飲食和生活習慣鼓勵超重患者控制體重,預測、預防與預后,預測綜合評估及風險分層預測產(chǎn)科咨

24、詢預防一般人群無效，高危人群可能有效適度鍛煉合理飲食補鈣預防性抗凝治療,子 癇,定義：子癇前期的患者發(fā)生非神經(jīng)性疾?。òd癇）引起的抽搐。發(fā)生率1/1600次妊娠，50%發(fā)生在分娩前，25%在分娩中，25%在產(chǎn)后。病程:子癇患者的初始癥狀與子癇前期的相似，Sibai報道只有40%的有嚴重的高血壓，20%收縮壓低于140/90mmhg.鑒別診斷:要排除其他疾病才能診斷，如癲癇、顱內(nèi)出血和栓塞、腦動脈瘤破裂、腦膜炎、腦炎、

25、腦腫瘤和過度通氣綜合征。,子 癇,治療硫酸鎂控制抽搐預防復發(fā)肺通氣支持，糾正缺氧和酸中毒用降壓藥控制舒張壓在90-100mmhg，防止孕婦腦血管意外和充血性心力衰竭迅速分娩胎兒和胎盤：＜32周而宮頸不成熟的進行剖宮產(chǎn)。對于子癇患者的引產(chǎn)沒有特定的禁忌癥，剖宮產(chǎn)指針取決于產(chǎn)科問題。,HELLP綜合征,概述：被認為是重度子癇前期和子癇的并發(fā)癥。對于重度子癇前期，HELLP綜合征與許多不良預后發(fā)生率增加有關(guān)，包括：胎盤卒中、腎衰竭

26、、早產(chǎn)和母兒死亡。診斷依據(jù)(實驗室檢查)：溶血：微血管性溶血性貧血的特點是周圍血涂片中有破碎細胞，分裂細胞和紅細胞多染色性。膽紅素以間接膽紅素增高為主。LDH＞600IU/L。肝酶升高，右上腹疼痛可能以肝細胞破壞有關(guān)，這也是造成肝酶升高的原因。血小板計數(shù)下降：＜100 00/m㎡.,HELLP綜合征,癥狀和體征：右上腹或者上腹疼痛（86-90%）惡心或者嘔吐（45-84%）頭痛（50%）右上腹觸診疼痛（86%）舒張壓＞

27、110mmhg（67%）蛋白尿＞2+（85-96%）水腫（55-67%）,HELLP綜合征,HELLP綜合征患者的治療與處理重度子癇前期或子癇的原則相同評估和糾正孕婦的凝血異常。血小板＜20 000/MM，則需要輸血小板，如低血容量則必須輸血制品。胎兒的情況需要評估。母胎情況決定是否需要以某種方式迅速終止妊娠。孕32周前期待療法不可取，只有在三級監(jiān)護中心、患者同意時才有可能進行期待治療。對于HELLP綜合征嚴重累及的患者，其

28、分娩到恢復時間大約11天，應重復檢查血小板和LDH血漿濃度，直到血小板＞100 000/MM,并進行有效利尿治療。,Thank you for your attention！,妊娠期高血壓,妊娠期首次出現(xiàn)高血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg產(chǎn)后12周恢復正常尿蛋白陰性產(chǎn)后方可確診少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少,輕度子癇前期,妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或） 舒張壓≥90mmHg

29、伴蛋白尿≥0.3g/24h（隨機尿蛋白+）,重度子癇前期,血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg蛋白尿≥2.0g/24h或隨機蛋白尿≥（++）持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀肝臟功能異常：肝酶ALT或AST升高低蛋白血癥胸水、腹水腎臟功能異常：少尿（24h尿量106μmol/L⑨ 血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L

30、⑩ 血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高⑾ 心力衰竭、肺水腫⑿ 胎兒生長受限或羊水過少⒀ 孕34周以前發(fā)病(II-2B),妊娠合并慢性高血壓,妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后,子 癇,子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,慢性高血壓孕婦：妊娠20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)：