周圍動(dòng)脈阻塞性疾病的臨床診治

1、周圍動(dòng)脈阻塞性疾病的臨床診治,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科杜優(yōu)優(yōu),概 述,周圍動(dòng)脈阻塞性疾病發(fā)病率逐漸增高，已成為臨床中的常見病本病是一種外周血管疾病綜合征，包括不同的疾病類型雖然存在多種機(jī)制，均可引起四肢等組織臟器缺血癥狀,分 類,動(dòng)脈栓塞癥 閉塞性周圍動(dòng)脈硬化癥 血栓閉塞性脈管炎 大動(dòng)脈炎,,閉塞性周圍動(dòng)脈硬化癥,周圍動(dòng)脈閉塞癥的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性周圍動(dòng)脈硬化癥主要表現(xiàn)為肢體缺血癥狀和體征發(fā)病年

2、齡常常在60歲以后男性明顯多于女性,病因和發(fā)病機(jī)制,本病屬多因素疾病，病因尚不清楚相關(guān)易患因素 吸 煙——發(fā)病增加2~5倍 糖尿病——發(fā)病增加2~4倍影響遠(yuǎn)端血管以脛、腓動(dòng)脈為多，較多發(fā)展至壞疽而截肢其他：血脂異常、高血壓、高半胱氨酸血癥也可致發(fā)病增加且病變易鈣化,病理生理,肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退是產(chǎn)生肢體缺血癥狀的主要病理生理機(jī)制,動(dòng)脈管腔狹窄的進(jìn)展速度和程度斑塊增厚的進(jìn)程出血或

3、血栓形成和側(cè)支循環(huán)建立不足代償性血管擴(kuò)張不良NO產(chǎn)生減少血栓烷、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等增多,臨床表現(xiàn)—癥狀,主要和典型癥狀——間歇性跛行和靜息痛 血管部分阻塞：運(yùn)動(dòng)后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻 木或無力，停止運(yùn)動(dòng)后緩解 疼痛部位與病變血管相關(guān)：主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈部分 阻塞致臀部、髖部和大腿疼痛；脛、腓動(dòng)脈部分 阻塞致踝、趾間歇跛行 血管閉塞——靜息痛,臨床表現(xiàn)—體征,狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失

4、 狹窄部位可聞及SM，側(cè)枝如建立不良，可 致連續(xù)性雜音 患肢皮溫低及營(yíng)養(yǎng)不良：皮膚薄、亮、蒼 白、毛發(fā)稀疏、趾甲增厚、水腫、壞疽、潰瘍 肢體體位改變測(cè)試 肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時(shí)間>10秒 表淺靜脈充盈時(shí)間>15秒 肢體上抬60度角，膚色60秒內(nèi)轉(zhuǎn)白,,動(dòng)脈狹窄,輔助檢查（一）,階段性血壓測(cè)量—Doppler裝置測(cè)量踝肱指數(shù)（Ankle-Branchial

5、Index，ABI）測(cè)定 ABI=踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓 正常值≥1；<0.9為異常；<0.5為嚴(yán)重狹窄活動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn) 根據(jù)出現(xiàn)癥狀的負(fù)荷量和時(shí)間客觀評(píng)價(jià)肢體的血供狀態(tài)，利于定量評(píng)定病情及治療干預(yù)的效果,輔助檢查（二）,多普勒血流速度曲線分析多普勒超聲顯像磁共振血管造影和CT血管造影動(dòng)脈造影,診 斷（一）,間歇跛行癥狀 肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、減弱或消失 相關(guān)危險(xiǎn)因素 輔助檢查,確診

6、病例中有典型間歇跛行者不足20%,診 斷（二）,Fontain分期可提示早期識(shí)別本病,Ⅰ 期：無癥狀期，患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏 或輕度麻木；ABI正常Ⅱa期：輕度間歇跛行，較多發(fā)生小腿肌痛Ⅱb期：中、重度間歇跛行，ABI 0.7~0.9Ⅲ 期：靜息痛，ABI 0.4~<0.7Ⅳ 期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABI<0.4,鑒別診斷（一）,多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈

7、,多見于年輕女性 活動(dòng)期有全身癥狀 發(fā)熱、血沉快及免疫指標(biāo)異常 病變部位多發(fā)，常累及腎動(dòng)脈，腎性高血壓,鑒別診斷（二）,血栓栓塞性脈管炎,好發(fā)于青年男性重度吸煙者累及全身中、小動(dòng)脈，上肢也常累及常有反復(fù)發(fā)作淺靜脈炎及雷諾現(xiàn)象,其他：假性跛行，如椎管狹窄、關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合癥等,治 療（一）,內(nèi)科治療,積極干預(yù)發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素 步行鍛煉：可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立 抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷 血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：無明確長(zhǎng)期療

8、效；肌肉運(yùn) 動(dòng)時(shí)甚至?xí)觿〗M織缺血；對(duì)嚴(yán)重肢體缺血 者靜脈滴注前列腺素，對(duì)減輕疼痛和促使?jié)?瘍愈合可能有,治 療（二）,血運(yùn)重建 導(dǎo)管介入治療：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張、支架植入、激光血管成形術(shù) 外科手術(shù)治療：人造血管與自體血管旁路移植術(shù),預(yù) 后,約50%肢體缺血患者同時(shí)合并冠心病間歇跛行患者5年生存率為70%，10年生存率50%死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周圍血管閉塞的比例甚少伴有

9、糖尿病及抽煙者預(yù)后更差，5%需行截肢術(shù),血栓閉塞性脈管炎,我國慢性周圍血管疾病中最常見的病種是一種周圍血管的慢性閉塞性炎癥疾病，伴繼發(fā)性神經(jīng)改變，主要發(fā)生于四肢的中、小動(dòng)脈和靜脈，以下肢尤為多見臨床特點(diǎn)：患肢缺血、疼痛、間歇跛行、受累動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，伴有游走性血栓性淺表靜脈炎，嚴(yán)重者肢端潰瘍或壞死,發(fā)病情況,多發(fā)于勞動(dòng)人民北方多于南方男性顯著多于女性（29：1）發(fā)病年齡多在20~40歲冬季多發(fā),病 因,病因尚不明確

10、可能相關(guān)因素,吸煙 慢性砷中毒內(nèi)分泌紊亂 自體免疫學(xué)說遺傳因素 血液凝固性增高藥物性脈管炎其他：寒凍、潮濕、創(chuàng)傷、病毒或真菌感染，營(yíng)養(yǎng)不良等,病 理（一）,病變主要累及四肢血管，特別是下肢的中小動(dòng)脈，嚴(yán)重者可累及腘、股動(dòng)脈也可累及上肢

11、橈、尺、指動(dòng)脈偶有累及內(nèi)臟血管伴行靜脈同時(shí)受累肉眼可見動(dòng)脈萎縮變硬動(dòng)靜脈間有炎癥性粘連,病 理（二）,血管腔有血栓阻塞，呈階段性初期：鏡下可見動(dòng)脈從內(nèi)膜到外膜的全動(dòng)脈炎晚期：血栓機(jī)化，中層收縮，動(dòng)脈周圍纖維化，動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)被致密結(jié)締組織包裹，形成堅(jiān)硬索條受累肢體出現(xiàn)肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、指（趾）甲肥厚、皮膚萎縮、毛發(fā)脫落等晚期肢體可出現(xiàn)潰瘍甚至壞疽,臨床表現(xiàn)（一）,按發(fā)病過程分期 局部缺血期

12、 營(yíng)養(yǎng)障礙期 壞死期,臨床表現(xiàn)（二）,局部缺血期 癥狀 — 寒凍、涼水等刺激后可出現(xiàn)足部麻木、發(fā)涼疼痛 — 走路時(shí)小腿酸脹、易疲勞，足底有硬脹感 — 癥狀逐漸加重，出現(xiàn)間歇性跛行 — 40%~50%患者在發(fā)病前期或病程中小腿或足 部可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎,臨床表現(xiàn)（二）,局部缺血期 體征 — 患肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 — 指

13、壓試驗(yàn) — 肢體抬高試驗(yàn) — 靜脈充盈時(shí)間 — 尺動(dòng)脈通暢試驗(yàn)（Allen試驗(yàn)）,臨床表現(xiàn)（三）,營(yíng)養(yǎng)障礙期 — 患肢麻木、怕冷、發(fā)涼和靜止時(shí)疼痛明顯 — 夜間痛更甚 — 患肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失 — 局部皮膚干燥，呈潮紅、紫紅或蒼白，汗毛脫落 — 尚未出現(xiàn)肢端潰瘍或壞疽,臨床表現(xiàn)（四）,壞死期 — 為病情晚期，患肢發(fā)生潰瘍、壞疽 — 多局限于腳趾或足部，累

14、及踝關(guān)節(jié)和小腿者少見 — 常為干性壞疽，繼發(fā)感染轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?— 創(chuàng)面經(jīng)久不愈,輔助檢查（一）,皮膚溫度超聲血管檢查 — 患側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)幅度降低，小于正常均值1/3或 本人健側(cè)的2/3；重者測(cè)不到搏動(dòng) — 踝腕血壓指數(shù)<1，間歇跛行平均為0.59，靜 息痛時(shí)僅0.25，壞死者降至0.05左右 — 塌車試驗(yàn)：患者塌車時(shí)踝部血壓下降,輔助檢查（二）,小腿阻抗式血流圖檢查

15、32磷皮內(nèi)廓清試驗(yàn)或133疝小腿肌肉廓清試驗(yàn)甲皺微循環(huán)檢查生化檢查活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)紅外線熱像圖,輔助檢查（三）,動(dòng)脈造影 目前公認(rèn)診斷該病的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”磁共振顯像數(shù)字減影血管造影 主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈的節(jié)段性受累，也可同時(shí)伴有近端動(dòng)脈節(jié)段性病變，病變血管一般呈狹窄或閉塞，病變血管之間管壁正常，可與動(dòng)脈粥樣硬化癥鑒別,診 斷,年齡20~40歲男性青壯年一側(cè)或兩側(cè)下肢間歇性跛行腘或肱動(dòng)脈一下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱

16、或消失等伴游走性血栓性淺表靜脈炎病史,鑒別診斷,閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥多發(fā)性大動(dòng)脈炎急性動(dòng)脈栓塞,治 療（一）,一般治療 戒煙 — 首先也是最為重要的治療，戒煙后不會(huì)發(fā)生新的 病變，已有病變也較少發(fā)展 足部運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立 保暖,治 療（二）,藥物治療 — 低分子右旋糖酐 — 血管擴(kuò)張藥物：己酮可可堿和伊洛前列素 — 止痛藥物 — 腎上

17、腺皮質(zhì)激素 — 抗菌藥物,治 療（三）,藥物治療 — 二氧化碳治療 — 血液稀釋療法 — 高壓氧治療 — 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因治療 — 尿砷和發(fā)砷高于正常，試行慢性砷中毒治療,治 療（四）,介入治療主要是介入下肢血管插管溶栓，療效不確切外科處理局部潰瘍、壞死處理手術(shù)治療:上述治療無效者，可選作交感神經(jīng)切除術(shù)、腎上腺部分切除術(shù)、動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、動(dòng)脈旁路移植術(shù)等,預(yù)